中小醫(yī)院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作要點探討

魏 凌，陳劍云

2002年，國家衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確要求藥學(xué)部門建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，自此，臨床藥學(xué)成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點方向。但是，許多藥師經(jīng)過基地培訓(xùn)后進入醫(yī)院，卻面臨著一個共同的難題，即如何立足中小醫(yī)院實際從零開始開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作?本文旨在探討臨床藥師應(yīng)該如何自我定位、理清思路、創(chuàng)造性地開展工作。

1 熟悉環(huán)境尋求切入點

1.1 找準定位 醫(yī)院部分臨床科室醫(yī)護人員對臨床藥師這一職業(yè)了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質(zhì)疑。所以藥師在一開始應(yīng)盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫(yī)護人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產(chǎn)生“藥師是來監(jiān)督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫(yī)護人員了解到藥學(xué)工作的服務(wù)本質(zhì)，也就能淡化他們與藥學(xué)工作者的對立感。

1.2 尊重醫(yī)師 年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫(yī)護請教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴謹、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團隊關(guān)系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫(yī)生討論時，可在合適場合私下找醫(yī)生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3 端正態(tài)度 臨床藥師雖然沒有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會體現(xiàn)存在感。秉持對病人負責(zé)的態(tài)度，無論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護病人的病情變化。另外，對一些當下無法立刻解答的問題，應(yīng)該盡快查閱文獻資料做出解答，把握點滴機會，建立醫(yī)療團隊對藥師的信任感。

2 結(jié)合實際找準立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點，找準方向，有所側(cè)重的開展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。

2.1 患者教育 一項美國的1364家綜合性和兒科醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)醫(yī)院的患者用藥監(jiān)護工作(89.0%)由護理人員承擔，但是也有很多醫(yī)院(68.9%)稱他們的藥師負責(zé)1% ～25%的患者［1］。通常情況下，患者入院評估、健康宣教、用藥指導(dǎo)、出院教育等工作由臨床藥師分擔，也深受病人的歡迎，容易快速獲得認同。另外，在工作伊始的破冰期，與醫(yī)護人員的關(guān)系也較為敏感，因此，從病人身上著手是個不錯的選擇。朱立勤等［2］的研究表明:74.2%的患者希望臨床藥師為其提供用藥指導(dǎo)。當病人對臨床藥師的工作有了最直觀、具象、正面的理解以后，他們對藥師的好評及需求，也同樣會慢慢修正醫(yī)護人員對臨床藥師刻板的印象。

2.2 授課交流 授課交流也是藥師與臨床醫(yī)生溝通用藥知識的良好平臺，臨床醫(yī)生的時間被繁重的醫(yī)療工作占據(jù)，對藥品的了解可能會存在各自的局限性。藥師可以結(jié)合醫(yī)生的需要，將相關(guān)的知識總結(jié)出來，并“夾帶私貨”的提煉出自己的藥學(xué)觀點，宣傳合理用藥理念。例如，我院臨床藥師在《非甾體抗炎藥在心內(nèi)科的合理應(yīng)用》授課中介紹了非甾體抗炎藥的心血管風(fēng)險，尤其是推廣了“短期使用非甾體抗炎藥同樣也增加有心肌梗死病史的患者的心血管風(fēng)險”這一研究結(jié)論 ，有效影響了臨床醫(yī)師對非甾體抗炎藥的使用習(xí)慣。對護理團隊而言，80%～99%的護士認為藥師提供有關(guān)藥品正確使用的信息資料很有必要［4］，一項關(guān)于臨床藥師對護士進行用藥培訓(xùn)的效果評價研究顯示:無論是采取分專題講課還是集中一次講課的方式，經(jīng)過培訓(xùn)的護士對常用藥物知識的掌握程度比培訓(xùn)前都有顯著提高［5］。可見，臨床對藥學(xué)知識培訓(xùn)還是有需求的，并且，貼近臨床工作的專題授課也能顯著促進合理用藥工作的開展。

2.3 參與科研 有條件的醫(yī)院，臨床藥師也可以嘗試將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展和臨床工作結(jié)合，利用藥學(xué)部門開展的血藥濃度監(jiān)測、藥物基因組學(xué)檢測等項目，開展一些藥物臨床研究，或者是與臨床醫(yī)生一起共同申請課題、參與新藥臨床試驗、收集病人用藥后的回訪數(shù)據(jù)等，未嘗不是藥學(xué)服務(wù)的一種方式。專家認為——臨床藥師通過獲取臨床信息，了解和熟悉臨床上急需解決的用藥相關(guān)問題，更容易有針對性地開展藥物方面的研究，也更容易將研究成果轉(zhuǎn)化為解決臨床問題的實踐應(yīng)用［6］。

2.4 藥師門診 美國的多數(shù)醫(yī)院有藥師門診，主要針對罹患慢性病、需要長期服藥的患者。藥師門診和醫(yī)師門診一樣，收費20～30美元/小時，病人可以到醫(yī)院和藥師面對面交流，也可以通過電話和藥師交流［7］。目前我國已有不少醫(yī)院開設(shè)了藥師門診或是藥師參與的綜合門診，較為常見的有抗凝門診、內(nèi)分泌門診、更年期一日門診等形式。以抗凝門診為例，藥師關(guān)注病人抗凝治療的各個環(huán)節(jié)，包括對患者進行疾病及服用藥物方面的相關(guān)教育、確認凝血酶原時間/國際標準化比值(PT/INR)檢查結(jié)果，了解藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、用藥依從性、飲食習(xí)慣及改變、決定華法林的服用劑量、預(yù)約下次PT/INR檢查及抗凝藥物門診就診時間等［8］。因為華法林的出血風(fēng)險及監(jiān)測困難，國人血栓栓塞風(fēng)險病人的用華法林抗凝的比例極低:住院人群不超過10%，一般人群不超過3%［9］，藥師的介入與監(jiān)護，讓醫(yī)生使用藥物更無后顧之憂，也為病人提供了更多的便捷與指導(dǎo)。

3 發(fā)揮特色提亮閃光點

一些臨床藥師盡管比較年輕，專業(yè)知識和職業(yè)技能都存在不少短板，但可以有目的性的強化某些方面的知識，取長補短的創(chuàng)造亮點，也能在專科領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)個人價值。

3.1 特殊人群用藥 老年、兒童、妊娠期婦女等特殊人群，有其個體化的用藥需求及用藥禁忌，是藥學(xué)監(jiān)護的難點和重點。臨床藥師在對其重點監(jiān)護的過程中，如若能協(xié)助醫(yī)師提升治療效果、規(guī)避用藥風(fēng)險，也能取得不俗的工作效果。妊娠狀態(tài)和哮喘疾病互相影響，治療矛盾較普通患者多很多，因此楊勇、童榮生［10］兩位藥師在對哮喘病人進行用藥監(jiān)護的過程中，重點關(guān)注了妊娠期合并哮喘的患者。結(jié)合美國婦產(chǎn)科協(xié)會發(fā)布的《妊娠期哮喘治療指南》中的治療原則，他們對入院的妊娠期哮喘病人進行詳細評估和過程干預(yù)，對存在合并感染、先兆流產(chǎn)、發(fā)熱等問題的孕婦，分別給予細致周到的藥學(xué)干預(yù)和用藥教育。這些藥學(xué)服務(wù)探索，也取得了臨床醫(yī)師和患者的認可。

3.2 輔助用藥 專科醫(yī)生在特定病種的治療上通常已經(jīng)積累了大量的用藥知識和治療經(jīng)驗，而在輔助用藥的選擇上可能會存在困惑。如費燕等［11］臨床藥師團隊在神經(jīng)內(nèi)科開展工作時，就抓住了醫(yī)生對琳瑯滿目的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑存在選擇困惑的現(xiàn)狀，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢的從用藥時機、制劑選擇、途徑選取、用量制定等方面，多角度、全方位的協(xié)助臨床醫(yī)師制定用藥方案、實施全程化的藥學(xué)監(jiān)護，很好的協(xié)助了臨床發(fā)現(xiàn)、解決?？萍膊』颊咴谀c內(nèi)營養(yǎng)支持治療中遇到的問題，促進科室合理用藥水平的提高。

3.3 醫(yī)療事件處置作用 在一些與藥品相關(guān)的醫(yī)療事件中，臨床藥師應(yīng)當把握好專業(yè)角色，主動而又謹慎的協(xié)助臨床解決治療過程中的意外情況，替醫(yī)院及科室分憂解難。需要注意的是，這項工作需要藥師團隊有一定的專業(yè)能力及溝通技巧，切不可忙中添亂、弄巧成拙。我院臨床藥師在這方面有一些粗淺的嘗試，也在一定程度上獲取了臨床的信任。譬如腫瘤科病人鼻飼管被膠囊顆粒堵塞，臨床藥師查閱資料幫助醫(yī)生選擇合適的沖洗溶劑;心內(nèi)科病人用藥后出現(xiàn)淺昏迷，臨床藥師與病人家屬溝通，解釋藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識，緩解病人家屬的疑慮及擔憂;呼吸科用極化液在輸注過程中變色，臨床藥師分析可能原因，提供配伍建議等。出現(xiàn)用藥問題的時候，往往是臨床最需要藥師的時候，這些挑戰(zhàn)也是提升藥師自身能力的難得機會。

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