新生兒呼吸機相關肺炎的預防及護理進展

吳偉偉

(山東省泰安婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護室 271000)

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術水平的提高，呼吸機被廣泛應用于新生兒呼吸衰竭、早產(chǎn)兒、低體重兒等危重兒的搶救過程中，但新生兒呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)也成為機械通氣的主要并發(fā)癥之一，以及新生兒院內(nèi)獲得性感染的主要原因［1］，如何預防VAP的發(fā)生成為臨床亟待解決的問題之一。目前研究提示VAP的預防主要從兩個方面著手［2-5］:一方面防止外源性致病菌的侵入，如:護理人員的手衛(wèi)生，呼吸機管道的管理等;另一方面減少內(nèi)源性細菌的易位及感染，如:臥位、口腔護理、氣道管理等。由于新生兒生理、解剖結(jié)構(gòu)以及疾病的特殊性，預防新生兒VAP的措施與成人有一定差異，現(xiàn)就新生兒VAP的護理進展總結(jié)如下。

1 新生兒AVP的致病菌及危險因素

據(jù)國內(nèi)研究報道新生兒VAP的發(fā)病率在33.9%-61.45%［2-5］。美國國家醫(yī)療感染監(jiān)測系統(tǒng)2000-2009年的公開資料顯示，美國新生兒VAP的發(fā)病率為2.8%-5.9%機械通氣日。主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌以及大腸埃希菌為主，各項研究表明，引發(fā)NICU發(fā)生VAP的因素眾多，其中早產(chǎn)兒、低體重兒、插管次數(shù)及天數(shù)、吸痰次數(shù)、呼吸機消毒等為主要危險因素。

2 新生兒VAP的護理預防

2.1 減少外源性細菌入侵的護理措施

2.1.1 嚴格執(zhí)行 NICU的管理制度 制定嚴格的NICU管理制度，如:使用層流病房，限制人員頻繁出入，醫(yī)院人員嚴格遵守入室穿戴口罩帽子，更換無菌衣，控制細菌數(shù)，加強細菌監(jiān)測控制工作等。

2.1.2 加強呼吸機管道管理 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在《機械通氣臨床應用指南》(2006年)中指出呼吸機管路可以每周更換1次，如有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除［6］。美國CDC在《預防醫(yī)院肺炎的指南》(2003年)中指出，不需常規(guī)更換呼吸機管道，只有當管道(含呼氣閥和濕化器)有肉眼可見的污染或損壞時才更換［7］。而目前研究也建議將呼吸管道斷開的次數(shù)減到最低，是降低VAP發(fā)生的有效策略之一［5］。

2.1.3 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范 目前已廣泛認識到手衛(wèi)生對預防院內(nèi)感染的重要性，醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)則，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，是降低VAP發(fā)生率的關鍵措施之一，手衛(wèi)生是預防NICU內(nèi)發(fā)生感染的簡單、經(jīng)濟、有效的舉措，VAP有之前的30.00%(2004-2005年)降至18.18%(2006-2007 年)［8］，由此可見，注意手衛(wèi)生能明顯降低VAP的發(fā)生率，也是防止發(fā)生新生兒感染的一道重要防線，應嚴格執(zhí)行。

2.2 減少內(nèi)源性細菌的易位及感染的護理措施

2.2.1 口腔護理措施新生兒氣管插管后使口腔一直處于開放狀態(tài)，口腔黏膜干燥，抵抗力下降，造成大量細菌在口腔內(nèi)繁殖，且管道刺激新生兒容易出現(xiàn)誤吸，致使口咽部細菌進入肺部，導致VAP發(fā)生。目前大量口腔護理實驗對象均是成人，提示機械通氣導致患者口腔微環(huán)境發(fā)生變化，單純的漱口等口腔清潔方法不能降低VAP發(fā)生，應用2%碳酸氫鈉或者酸性電解質(zhì)水等進行口腔護理，明顯降低VAP發(fā)生［9-10］。對于口腔分泌物多的患者，建議行持續(xù)低負壓吸引，保持口腔清潔，減少細菌繁殖。而分泌物量相對較少的患兒氣管內(nèi)吸引次數(shù)增加，增加新生兒感染幾率。

2.2.2 取30°-45°仰臥姿勢 美國疾病預防控制中心在《預防醫(yī)院肺炎的指南》(2003年)中將抬高床頭30°-45°作為預防成人 VAP的措施之一［7］。胡寒竹，何玉敏［11］的研究發(fā)現(xiàn)頭部抬高到30°-45°以減少胃液回流和細菌誤吸，有效降低新生兒VAP的發(fā)生。

3 綜合護理措施在預防新生兒VAP中的應用

目前綜合性的護理措施如:集束化護理、循證護理等正在被應用到新生兒機械通氣的護理過程中來，目前研究顯示［12-14］，這些已被證實的有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，在患兒住院期間得到了最好的處置，使新生兒VAP的發(fā)生率明顯下降。但目前仍需要進一步研究，以期能制定相關指南并定期更新，來指導醫(yī)務人員的醫(yī)療活動，從而更好的預防新生兒VAP的發(fā)生。

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