基層醫(yī)院治療胸部外傷119例體會(huì)

尹保紅，李 偉

（華寧縣人民醫(yī)院 外科，云南 華寧 652800）

近幾年來，由于社會(huì)的進(jìn)步，交通工具的廣泛普及，人們出行的機(jī)會(huì)增多，創(chuàng)傷的幾率也急劇增高。特別是胸部外傷已經(jīng)成為一種常見的損傷，及時(shí)有效救治傷者是挽救生命的關(guān)鍵?，F(xiàn)就我科對(duì)2009-2012年所收治的119例胸部外傷病人的救治情況報(bào)告如下。

資料與方法 1．一般資料：本組119例，男性92例，女性37例；年齡5～84歲，平均44.5歲。損傷原因：交通事故63例，銳器傷15例，工傷8例，生活意外傷33例。全組選擇病例：開放傷15例，全部為刀刺傷；閉合性損傷104例，均明確診斷有肋骨骨折（或） 和血（氣） 胸；其中胸骨骨折2例，肋骨骨折98例，合并鎖骨骨折18例，肩胛骨骨折6例，皮下氣腫18例。本組119例中伴血?dú)庑?6例，其中雙側(cè)血?dú)庑?8例。肺挫傷68例，膈肌損傷3例。本組多發(fā)傷51例，其中合并顱腦損傷11例，腹腔臟器損傷8例，腎臟損傷3例，各種骨折（包括脊柱、骨盆、四肢）29例。

2．治療方法：本組76例血?dú)庑匦袉渭冃厍婚]式引流術(shù)43例，胸腔穿刺11例。剖胸手術(shù)12例，其中肺修補(bǔ)10例，肺葉切除術(shù)2例，膈肌修補(bǔ)3例。剖腹探查6例，皮下氣腫引流11例。肋骨骨折內(nèi)固定6例。肋骨骨折均常規(guī)外固定。本組全部給以止血，鎮(zhèn)痛及支持治療。開放性胸部外傷及部分血?dú)庑卦瓌t上應(yīng)用抗生素防治感染。

結(jié) 果 本組治愈95例，合并其它外傷經(jīng)處理胸部外傷病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科8例，死亡6例。死亡原因：心臟大血管損傷1例，合并腦外傷死亡1例，合并膈肌破裂伴膈疝死亡1例（未及時(shí)手術(shù)）。另3例均為連枷胸合并嚴(yán)重肺挫傷致呼吸衰竭死亡。

討 論 胸部外傷由于傷情重、變化快，多需要緊急處理，目前胸部外傷是導(dǎo)致死亡的創(chuàng)傷類型中僅次于顱腦傷的第2位原因，占創(chuàng)傷死亡的25%，尤其是傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)早期死亡的主要原因[1]，因此在胸部外傷早期，急需采取積極有效的搶救措施，盡快恢復(fù)心肺功能，補(bǔ)足血容量糾正休克和防止感染，大部分胸外傷病人經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流、開放性氣胸的封閉，張力性氣胸的減壓及肋骨骨折的固定等都可有效的搶救病人的生命。但有約10%的病例仍需開胸手術(shù)[2]。本組開胸12例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備的更新，在基層醫(yī)院就地診治時(shí)，快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)傷情，制定合理的治療措施能夠有效的搶救傷員，從而避免因轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)帶來傷情加重及搶救時(shí)機(jī)的延誤。本組119例除6例因傷勢(shì)較重死亡，合并其它外傷經(jīng)處理胸部外傷病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科8例外，其余均得以痊愈。治愈率為86%。體會(huì)如下：

1．開放性胸部外傷處理：開放性胸部外傷多因銳器傷所致胸壁缺損，本組15例均為刀刺傷，胸膜腔與外界相通，傷側(cè)負(fù)壓消失，肺萎縮，出現(xiàn)呼吸不暢，甚至呼吸困難及休克表現(xiàn)，對(duì)此我們根據(jù)生命征情況，給以徹底清創(chuàng)，用過氧化氫液沖洗創(chuàng)口，以防厭氧菌感染，迅速封閉傷口，使開放性傷口變?yōu)殚]合性，同時(shí)輸液，給氧，補(bǔ)充血容量，防治休克。視情況行X線或CT檢查，血?dú)庑孛黠@即行胸腔閉式引流，需要注意的是清創(chuàng)時(shí)要注意徹底止血，同時(shí)探明傷道的情況，仔細(xì)觀察出血量及出氣量。為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備，必要時(shí)緊急剖胸探查。本組2例清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌損傷而給急診剖胸探查手術(shù)。

2．閉合性胸部外傷處理：閉合性胸部外傷常伴肋骨骨折，且骨折所致的并發(fā)癥較多。不影響胸壁完整及相對(duì)不影響呼吸的肋骨骨折僅需外固定即可。但嚴(yán)重影響呼吸的浮動(dòng)胸壁可做內(nèi)固定。同時(shí)行胸腔探查，本組6例行內(nèi)固定效果滿意。如出現(xiàn)中等量以上血?dú)庑?，須行胸腔閉式引流術(shù)，但少量血?dú)庑?，亦可先行診斷性治療，因?yàn)椴糠秩朐簳r(shí)間早的病例，初檢時(shí)往往血胸，氣胸情況不重，但1d后，甚至幾個(gè)小時(shí)后就會(huì)增加，部分病例癥狀加重。早期給以引流，不僅能早期明確診斷，而且可減輕胸內(nèi)壓力，防止張力性氣胸，并縮短住院治療時(shí)間。若出現(xiàn)頸、胸部及縱膈皮下氣腫引起呼吸困難應(yīng)積極行縱膈或皮下氣腫引流，以減輕氣管壓迫癥狀。

3．肺挫傷的處理：肺挫傷是胸部外傷最常見的損傷類型，重者可發(fā)展成ARDS，死亡率極高，可達(dá)40%～60%[3]。早期診斷、早期治療、及時(shí)采取有效的治療措施對(duì)降低死亡率，改善預(yù)后極為重要。本組68例入院后均通過CT明確肺挫傷診斷，對(duì)于呼吸循環(huán)穩(wěn)定，根據(jù)不同病例應(yīng)用甘露醇或速尿，短期應(yīng)用激素，同時(shí)注意輸液速度并控制晶體輸液量，復(fù)蘇期間控制在1 000ml以內(nèi)，采取以上綜合措施有利于減輕炎癥反應(yīng)及消除肺間質(zhì)水腫，可防止創(chuàng)傷性濕肺，避免肺水腫的發(fā)生。若出現(xiàn)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)及早剖胸探查。所有病例必須保持呼吸道通暢，防止肺部感染，對(duì)于閉式引流者，因與外界相通，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，以避免出現(xiàn)膿胸，肺膿腫等感染。痰多，呼吸困難者，可給霧化吸入糜蛋白酶，常規(guī)應(yīng)用沐舒坦，能顯著降低炎癥細(xì)胞因子，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善肺功能，同時(shí)能夠稀釋粘液，減少咳嗽，協(xié)同提高抗生素療效[4]。積極吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，對(duì)PaO2＜60mmHg的患者排除因心衰、血?dú)庑氐绕渌蛩睾髴?yīng)及時(shí)治療，給以呼吸機(jī)輔助呼吸（PEEP）。

4．胸腹聯(lián)合傷的治療：胸腹聯(lián)合傷伴有胸、腹部損傷的雙重表現(xiàn)，病情復(fù)雜，診斷困難，且急、危、重，發(fā)展快，治療困難，死亡率極高。胸腹聯(lián)合傷常伴有膈肌破裂，本組8例合并腹腔臟器損傷，6例開腹探查，其中就有4例伴膈肌破裂。1例因肝破裂并疝入胸腔出現(xiàn)失血性休克死亡。胸腹聯(lián)合傷應(yīng)盡早診斷，診斷困難并懷疑該病時(shí)必須嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)觀察B超，CT及X線，在抗休克的同時(shí)，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)探查。探查手術(shù)應(yīng)根據(jù)傷情選擇入路：腹部切口不改變體位，創(chuàng)傷小，對(duì)呼吸循環(huán)的生理干擾小，在呼吸穩(wěn)定的情況下，盡量選擇腹部探查切口；但如果胸腔積血較多，呼吸功能欠佳，特別是氧飽和度低于80mmHg時(shí)，應(yīng)先剖胸探查，再剖腹探查。不管先開胸還是先開腹，我們的原則就是先保證心肺功能的穩(wěn)定。

5．心臟及大血管、氣管損傷的處理 心臟及大血管損傷，約90%以上為銳器傷，傷情兇險(xiǎn)，院前死亡率高達(dá)62%～80%[2]，本組1例刀刺傷入院后搶救過程中死亡，后來尸檢證實(shí)為心肺貫通傷。出現(xiàn)呼吸困難、咯血、縱膈氣腫者，應(yīng)高度懷疑氣管損傷，縱膈引流的同時(shí)，密切觀察呼吸音的變化，動(dòng)態(tài)觀察胸片，必要時(shí)做纖維支氣管鏡檢查明確診斷，破口小于1cm未累及支氣管全層，可保守治療。傷情較重者需手術(shù)縫合。

總之，對(duì)于胸部外傷，特別是重度損傷患者，盡快就近有效治療，可以避免因轉(zhuǎn)院等帶來的時(shí)間上延誤，及路途中不確定因素的影響，成功挽救患者的生命。當(dāng)然加大對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施的投入及提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平同樣重要。

［1］張連陽．胸部外傷的治療現(xiàn)狀[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2003,9（5）：475-476.

［2］劉維永，易定華，蔡振杰，等．52例心臟大血管損傷的診治[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1998,14(3):190-191.

［3］陸月明，孫波．急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12(1)：65-66.

［4］趙云平，蔣耀先．沐舒坦治療和預(yù)防ARDS研究進(jìn)展[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2001,3(2):145-147.