遺傳性大皰性表皮松解癥累及泌尿系統(tǒng)1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐培元，林師帥，張 君，楊太森，宋東奎

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052）

遺傳性大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa，EB）是一種常染色體遺傳性疾病，根據(jù)水皰病變發(fā)生的位置分為3 種類型［1］，發(fā)生在表皮內(nèi)的單純型、基底膜透明層的交界型和基底膜致密板下方真皮層的營養(yǎng)不良型；每種類型還包括數(shù)個(gè)子類型（目前報(bào)道的有至少30 種），因此EB 臨床表現(xiàn)多種多樣［2］。EB特征性的臨床表現(xiàn)為皮膚受輕微摩擦或碰撞后出現(xiàn)水皰，肢端及四肢關(guān)節(jié)的伸側(cè)尤易發(fā)生，嚴(yán)重者可累及任何部位，愈合后可形成瘢痕及色素沉著，肢端皮損反復(fù)發(fā)作可使指趾甲脫落。但累及泌尿生殖系統(tǒng)罕見，國內(nèi)尚未見報(bào)道，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，14 歲。出生后第4 天出現(xiàn)背部皮膚散在水皰，愈合后遺留羊皮紙樣表皮及色素沉著。以后全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)水皰，尤其是易受摩擦部位，冬輕夏重。2歲時(shí)出現(xiàn)雙手指甲增厚、翻起呈爪型。6歲時(shí)出現(xiàn)脫發(fā)，脫發(fā)處頭發(fā)不再生長。7歲時(shí)出現(xiàn)終末段肉眼血尿及排尿困難，臨時(shí)留置導(dǎo)尿管后，癥狀明顯緩解。至此之后間斷出現(xiàn)肉眼血尿，伴尿失禁、排尿困難、尿急、尿頻，尿中可見絮狀物，尿線變細(xì)?；颊咻氜D(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，均診斷為：遺傳性大皰性表皮松解癥，均未給予特殊治療，囑咐家長加強(qiáng)對易被摩擦皮膚的保護(hù)?；颊唧w型消瘦，營養(yǎng)差，發(fā)育明顯落后于同齡人。全身散在多發(fā)水皰，皰壁松弛，凸出皮膚表面，皰液淡黃，創(chuàng)面潮紅。全身皮膚多發(fā)大片色素沉著斑，尼氏征陽性。散在禿發(fā)，枕部及雙耳上方明顯。齒冠有多發(fā)凹坑，無牙齒脫落，無口腔黏膜潰瘍或糜爛。雞胸。雙手指甲增厚、翻起。第二性征未發(fā)育，尿道外口狹窄，雙側(cè)睪丸體積約6mL。

入院后查尿常規(guī)提示：隱血＋＋＋，尿蛋白＋＋。彩超、泌尿系CT、靜脈腎盂造影均提示雙腎輕度積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。逆行膀胱造影提示膀胱容量減小，多發(fā)憩室，膀胱壁毛糙；左側(cè)輸尿管Ⅳ度反流，右側(cè)輸尿管Ⅰ度反流。雙腎ECT 提示雙腎功能輕度受損，雙腎呈梗阻曲線。尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果提示：膀胱出口梗阻、逼尿肌過度活動(dòng)。

尿道膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)前尿道全程狹窄，黏膜松脆、剝脫，后尿道擴(kuò)張，黏膜正常，膀胱內(nèi)可見明顯的小梁并小室，有散在的大皰形成，黏膜無充血水腫，血管紋理正常。取患者病損中央皮膚，常規(guī)病理HE染色提示表皮下水皰形成。鏡檢下取膀胱病損黏膜行常規(guī)病理，提示黏膜慢性炎并息肉樣增生，局灶被覆單層上皮。電鏡下水皰發(fā)生在基底膜致密板下方，同時(shí)致密板錨纖維減少，符合EB 營養(yǎng)不良型超微病理診斷［3－4］。

持續(xù)留置導(dǎo)尿管12d后復(fù)查彩超提示：雙腎分離9mm；后拔除導(dǎo)尿管，患者排尿困難癥狀較置導(dǎo)尿管前明顯改善，再次復(fù)查彩超：左腎盂分離10mm，右腎盂分離18 mm。出院3 個(gè)月后門診復(fù)查，排尿困難癥狀無加重，復(fù)查彩超提示：雙腎盂分離均為11mm，雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，膀胱壁毛糙、厚4.8mm，殘余尿量18mL。20個(gè)月后隨訪積水未加重。

2 討論

EB是一種少見的先天性與遺傳有關(guān)的皮膚病，其特點(diǎn)是皮膚在受到諸如摩擦一類的外部機(jī)械性的輕微創(chuàng)傷，就會出現(xiàn)水泡，隨后水泡破裂，瘢痕修復(fù)，故在肢體的關(guān)節(jié)伸側(cè)經(jīng)常出現(xiàn)大泡。本例患者出生即出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，后來出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)臨床癥狀。由于此類疾病累及其他器官的情況少見，累及泌尿系統(tǒng)的更是罕見，故此該患兒初次因泌尿癥狀就診時(shí)，并沒有將泌尿系統(tǒng)癥狀與EB 聯(lián)系。國際上1973年KRETKOWSK［5］報(bào)道了首例EB合并泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，一3歲男性患兒，尿道重度狹窄，行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后腎積水改善。2004年FINE［6］通過統(tǒng)計(jì)美國大皰性表皮松解癥注冊表中此類患者，發(fā)現(xiàn)主要的泌尿系并發(fā)癥包括膀胱炎、腎盂腎炎、腎盂積水、膀胱出口梗阻、尿潴留和尿道外口狹窄，多見于交界型和隱形營養(yǎng)不良型。本例首發(fā)的泌尿系統(tǒng)癥狀為血尿、排尿困難及慢性尿潴留，這種情況幾乎只發(fā)生在交界型和隱形營養(yǎng)不良型這兩種亞型的EB患者中。EB 累及泌尿生殖系統(tǒng)可能機(jī)制是：①前尿道黏膜隨體位改變及活動(dòng)產(chǎn)生輕微摩擦而出現(xiàn)水皰、剝脫；②長期反復(fù)的上皮組織剝脫后，尿液對暴露的逼尿肌肌肉組織的炎癥刺激和機(jī)械性沖刷破壞尿路上皮，引起膀胱纖維化和瘢痕化，導(dǎo)致順應(yīng)性差、容量變小；③輸尿管膀胱連接部因纖維化和瘢痕化導(dǎo)致狹窄、順應(yīng)性差，加上膀胱壓力高，引起反流和腎盂積水。

EB累及泌尿生殖系統(tǒng)外科手術(shù)治療方案多種多樣，包括恥骨上膀胱造瘺術(shù)［5］、輸尿管膀胱再植術(shù)［7－8］、尿道外口切開術(shù)［5，9］、膀胱頸 口電切 術(shù)［10］、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)［10］，以及一些可控尿流改道術(shù)［9，11］等。其中不乏行兩種以上手術(shù)的患者，大多數(shù)患者術(shù)后效果明顯，耐受性好，但不同的EB 類型，術(shù)后轉(zhuǎn)歸不同。BERK［12］報(bào)道1例4歲合并尿道下裂的交界型EB 患者在尿道成形術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)嚴(yán)重的水皰及尿道狹窄。經(jīng)過反復(fù)的尿道擴(kuò)張后，尿道永久性完全性梗阻，被迫行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。其他的學(xué)者也建議在治療過程中盡量使用小口徑器械，會降低損傷尿路黏膜的風(fēng)險(xiǎn)［7，13］。本例臨時(shí)留置導(dǎo)尿管，患者排尿梗阻癥狀及腎積水明顯減輕。

總之，目前針對EB 尚無有效的治療手段，基因治療是可能治愈此病的方法之一。當(dāng)EB 患者出現(xiàn)排尿困難、尿潴留、尿路刺激征、肉眼血尿等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮EB 累及泌尿系統(tǒng)。通過影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查可明確泌尿系統(tǒng)受損程度。針對此類患者，應(yīng)減少操作，避免器械對尿路黏膜的損傷，盡量采用最小型號的器械。為了長期隨訪尿路狹窄情況和腎積水的變化，我們建議定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超和腎功能。

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