冠心病、糖尿病 一枝藤上兩只瓜

多年糖尿病，能否做支架？

病例：“女，59歲，靠近心臟的大動脈堵塞，醫(yī)生說要做支架手術(shù)，但是患糖尿病已有18年，醫(yī)生說怕血管承受不了支架，會導致血管破裂，說手術(shù)風險很大。”

問：糖尿病人是否患冠心病的幾率更大？合并糖尿病的冠心病患者做支架的風險會更大嗎？

答：1. 糖尿病是冠心病的等危癥，這是學術(shù)界所公認的，那么，什么是等危癥？北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科的張抒揚教授說，患了糖尿病就相當于患了冠心病，有觀察表明，糖尿病病人的預后和心肌梗死病人的預后相同，這兩個病就好比是一個病。在糖尿病患者中因為大血管病變?nèi)ナ?，或者過早離世的，占患者總數(shù)的6 0%～7 0%，而大血管病變主要是冠心病和腦血管病。另外，中國心臟病調(diào)查顯示，在因急性心梗就診的患者中，有80%的人血糖不正常。很多人疑惑是不是得了心臟病后，因為著急或應激產(chǎn)生了高血糖。但事實上，在冠心病發(fā)作事件之后的三個月再進行糖耐量檢查，會發(fā)現(xiàn)這不是一個應激的問題，而是糖尿病和冠心病有著共同的土壤。

2.合并有糖尿病的冠心病患者，做血管造影和血管重建的風險確實要比單純冠心病患者的風險要大。多年糖尿病對全身的器官都有影響，某些重要的器官的功能可能接近衰竭或已經(jīng)明顯處于衰竭階段，術(shù)中造影劑、抗凝藥物的使用，會增加支架手術(shù)的風險。此外，這類患者的血管病變多，且小血管同時病變，支架的難度也會相對較大。

所以，針對糖尿病患者，最重要的還是預防，一旦得了糖尿病，一定要把血糖管理好，控制其他的危險因素，一旦發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，及早就診，盡量不要讓疾病惡化到非常嚴重的情況。

對于支架的植入，醫(yī)生的技術(shù)也很重要。了解血管病變特點，如何操作，用多大壓力的球囊擴張狹窄的地方，置入多寬多長的支架，都會影響支架置入后的影像結(jié)果及臨床預后。

冠心病合并糖尿病血糖標準適當放松

一般糖尿病人用藥之后，血糖應盡量達到以下值為好。空腹血糖為5~7mmol/L，餐后兩小時血糖是10mmol/L以下，而糖化血紅蛋白則是小于7%。而那么，合并了冠心病的糖尿病患者，是否也要遵守這個標準呢？指南在制定標準的時候，都有一個前提，就是在不發(fā)生低血糖的情況下，達到這個標準是最理想的。所以，對于冠心病病人來講，我們更關(guān)心的是降糖的安全性問題。

籠統(tǒng)來講，對于冠心病患者而言，控糖的標準應該適當放松。那到底多少為好，這需要因人而異，要考慮患者的年齡、冠心病的嚴重程度，例如狹窄的程度、支架的情況等?？傮w的原則是，病情越重，血糖放寬得越多，這樣更安全。

我們知道血糖控制存在一個問題：當把特別高的血糖降低一個百分點（糖化血紅蛋白的值，例如（9%降到8%）），患者會明顯受益；但如果把8%降到7%（正常值為小于6.5%），這種受益是有限的，同時卻大大增加了低血糖的風險。所以，針對特別高的血糖，一定會去控制，這樣肯定能受益，也不至于降低到一定程度后引發(fā)低血糖。

最近，不超過五年，國際上發(fā)布了好幾個令人吃驚的研究，證明有心臟病的人如果血糖降得越低，越接近我們說的正常值，患者的死亡率會越大。有一個研究，研究對象都是十幾年的糖尿病患者，大概1/3同時伴有冠心病，研究要求患者糖化血紅蛋白降到6.5%以下，結(jié)果患者降到6.9%的時候，死亡率已經(jīng)明顯增高。所以，肯定不是血糖越低越好，不能走極端。

“支架對控糖無影響”

裝了支架的患者必須注意，裝了支架和有冠心病還不能完全劃等號。冠心病患者血管狹窄程度可能輕一點、重一點，但只有到一定程度后才需要裝支架。這也就意味著，裝了支架的患者冠脈血液循環(huán)并不太好，而這時，就更難以耐受低血糖。因為低血糖發(fā)生時，常常會出現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮，比如心慌、手抖、出汗，伴隨血壓、心率的升高和增快。這時，對心臟就是一個極大的挑戰(zhàn)。

為了避免低血糖，要適當提高一點，但要說出一個具體的數(shù)據(jù)很難。中國糖尿病學會，根據(jù)病人的幾種不同情況提出了幾個大致的標準，籠統(tǒng)來講糖化血紅蛋白要小于7%；如果預期壽命小于10年的話，8%可以接受；如果預期壽命小于5年，9%也可以接受。9%就說明患者已經(jīng)在某些重病狀態(tài)下，我們把關(guān)注的重點轉(zhuǎn)移到了心臟病及其相關(guān)并發(fā)癥的保護和防控上。

另外，如剛才所說，具體問題仍要具體分析。控糖的標準除了跟預期壽命有關(guān)，還跟患糖尿病的年限有關(guān)，糖尿病病程大于15年的患者，基本上都有冠心病了，并且全身的血管也出現(xiàn)了問題；此外，也跟患者使用的降糖藥物有關(guān)，如胰島素就是一把雙刃劍，如果血糖降到接近正常就可能會誘發(fā)低血糖。

所以針對合并兩病的患者，血糖具體控制到什么水平，需要醫(yī)生綜合判斷，做到真正的個體化，不能一概而論。標準要放松，但具體放松多少，還要具體因人而異。

應用降糖藥 確保血糖波動穩(wěn)定

合并兩病的患者，在使用降糖藥時，與單純的糖尿病患者相比，還有特殊注意的地方。這類患者一方面用藥上要考慮它的安全性，另外還要確保血糖不能波動太大。

如果兩三個小時內(nèi)血糖下降很多，超過5 m m o l/L就會不舒適。通常情況下，升高5 m m o l/L不會有不舒適的感覺，但降低5 m m o l/L，例如從1 0 m m o l/L很快降到5mmol/L就會不舒服。

有的人問我，飯前感覺餓、不舒服，查血糖有6mmol/L或7mmol/L，根本不低，是為什么呢。這很有可能就是血糖下降過快的原因。每個小時下降幅度超過2～3mmol/L，就叫下降過快，這實際跟低血糖是一回事，同樣會誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，帶來不安全因素。

所以這類患者在考慮降糖藥時，要考慮那些可以使血糖波動穩(wěn)定，減少差值減少波動的藥物。一般來講，國際上，包括中國，都把二甲雙胍作為降糖藥的首選，而二甲雙胍最大的好處就是血糖穩(wěn)定。但如果二甲雙胍不夠理想的話，還要考慮再用別的藥，甚至有必要時加用胰島素，但前提要避免血糖波動過大和低血糖的風險。所以具體選擇什么藥物，還是需要咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生。

放支架是如何服用降糖藥

血糖沒有過高，能否先不用降糖藥？

病例：“患者女，6 0歲，7月份前間壁心梗，做了介入手術(shù)，放了一枚支架。1月份檢查時，發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8 m m o l/L，但之前單位體檢，空腹血糖一般在5.6 m m o l/L左右。在7月心梗發(fā)病后，住院查空腹血糖為5.2 m m o l L，但手術(shù)后2 3天又升到了6.8 m m o l/L。”

問：由于患者要服用多種抗凝藥物，這種情況下降糖藥能否先不服用，能否先控制飲食看看？

答：1.這是經(jīng)常遇到的一個問題。冠心病的人常常合并有血糖問題，還有些人同時有血壓、血脂的問題，這就需要綜合治療。如果覺得血糖不太高，就忽略血糖的問題，先治療別的，等血糖高了，情況就會更麻煩。因為，一類患者血糖可能不會升得過高，但卻可能存在高胰島素血癥，而體內(nèi)過高的胰島素水平同樣會加重動脈硬化，使心臟過早出現(xiàn)問題。對于這類患者，需要針對他們的高胰島素血癥進行治療，而不是僅僅針對血糖。從這個角度來看，可以考慮使用一點二甲雙胍，把胰島素水平降下來一些，血糖也會更好。

這位患者空腹血糖6.8mmol/L，這種升高有可能意味著身體有了一些變化，所以，建議患者再詳細檢查，看是否存在高胰島素血癥和胰島素抵抗。如果胰島功能不好，就需要用一個方案進行治療了，而且是持續(xù)性的，最好是終身治療。說起來有些殘酷，但也是為了避免更嚴重的問題。

2.另外降糖藥與患者所服的抗凝藥、調(diào)脂藥等有沖突嗎？如今，降糖藥和調(diào)脂藥經(jīng)常一起配伍使用，醫(yī)生也都比較了解，很少有問題發(fā)生。另外，某些降脂藥可能會對血糖稍稍有一點影響，但其控制冠心病的效果非常之好，只需要在降糖方面下工夫，完全沒有必要停藥。

另外，阿司匹林是抗凝治療中很重要的一個藥物。有人做過研究，在吃極大量的阿司匹林的時候，血糖會有改善作用。那么，小劑量的吃，不指望它改善血糖，但也沒有損害。所以，大家應該能夠放心服用，不用擔心這個問題。

“胰島素不能無限制加量”

病例：“患者男，6 6歲，患糖尿病十幾年，從2 0 0 3年開始用胰島素，控制血糖還可以。2 0 1 0年發(fā)現(xiàn)冠心病，2 0 1 3年1 2月下了六個支架。從術(shù)后到現(xiàn)在已經(jīng)二十多天了，已經(jīng)加大了胰島素的用量并加服了二甲雙胍，但血糖一直降不下來，空腹血糖仍在10mmol/L左右。”

問：支架術(shù)后，血糖居高不下，加大了胰島素的用量仍無效果。目前該怎么用藥？

答：這涉及到幾個問題：一個是胰島素的正確使用方法；另外一個是合并冠心病的患者，如果需要使用胰島素，該怎樣使用；假如血糖高，是否一定要加用胰島素。有些人認為胰島素是一種萬能之藥，覺得好像又安全又有效又沒有副作用。但實際上，這只是一種理想，任何一種藥物都不可能沒有副作用，而且都是雙刃劍，我們只能去調(diào)配和揚長避短。

有些患者，使用胰島素的量非常大。為什么用這么大的量呢？因為用少了不管用，自己慢慢加上去，本來一天打30個單位，自己慢慢加到了50、60，甚至100個單位了。胰島素有一個非常有意思的現(xiàn)象：劑量特別小的時候，不管用；劑量特別大的時候，本應該使血糖降下來，但卻由于加得過快超過了應該使用的劑量，血糖也會居高不下。這是因為升高激素受到刺激，產(chǎn)生一個反跳。有人說，是不是因為低血糖以后的反跳，事實上，并不一定有低血糖，直接就會出現(xiàn)反跳。

一般來講，沒有二甲雙胍禁忌癥的患者，我們要求二甲雙胍和胰島素共同使用，一方面它是胰島素增敏劑，另一方面可以避免胰島素量過大后的血糖波動過大等副作用。如果應用了二甲雙胍，并且基本足量的情況下，胰島素的量應該是每公斤體重0.5～0.6個單位，例如70公斤的人，胰島素的劑量應為30～40個單位，加到更多的時候，就起不到降糖作用，反而會更高。

上面那位患者，剛做完支架手術(shù)，胰島素的劑量沒有具體說是多少。同時，他加服了二甲雙胍，但不知道加得夠不夠。建議沒有二甲雙胍不能承受的副作用或禁忌癥，可以把二甲雙胍加到盡可能大一些的量，比如接近一天1.5克，甚至胖人可以加到2.0克。這樣就在可以讓這個藥充分發(fā)揮作用的情況下，看胰島素需要打多少，千萬別打多了。如果說，這樣還下不來的話，可以考慮加用阿卡波糖，還有DDP4酶抑制劑，還有很多新型的口服藥可以讓自身的胰島素發(fā)揮作用，而不只是依靠外源性胰島素。這樣，我們就能夠在盡量安全的情況下降糖。

監(jiān)測血糖 記錄七個點

一旦確診為冠心病的患者，即使之前沒有糖尿病，也一定要進行糖耐量異常的篩查，具有診斷意義的是兩小時的血糖值，如果血漿葡萄糖濃度在7.8～11mmol/L，這是糖耐量遞減；大于11.1mmol/L就是糖尿病了。建議冠心病的患者，去做這個檢查。如果暫時沒有條件做，可以吃了飯后，到醫(yī)院抽血查飯后兩小時的血糖。

對于合并糖尿病的冠心病患者來說，監(jiān)測血糖是應該自己做的，但很多病人并不了解這一點，覺得到醫(yī)院或者社區(qū)查一下就足夠了；有的人甚至平時也不查，就看病時臨時讓大夫查一次。但這是沒有辦法精確地用藥調(diào)控的。因為我們對血糖的要求很高，血糖值既不高也不低，要求得非常全面、具體?；颊咦詈媚軌蛱峁┮惶?次的血糖值，7個時間點分別是指：三頓飯的飯前，沒有吃飯沒有用藥的時候；三頓飯的飯后兩個小時；睡前。有些存在夜間低血糖的人，還需要加查夜間兩三點鐘的血糖，這樣就是8次。當然這7次和8次，不是每天都查，在血糖穩(wěn)定的情況下，最好是一兩周能查一天。如果血糖不穩(wěn)定，處于正在調(diào)藥的階段，則要根據(jù)醫(yī)生的要求一周查兩三天，保證把藥調(diào)好。對于比較忙的病友也可某天查兩三個點，湊起來也是全天的血糖。

一般出現(xiàn)以下情況提示血糖不穩(wěn)定，需要就醫(yī)了。①正常人餐后餐前血糖差值在2.4 m m o l/L以內(nèi)，如果糖尿病患者餐后比餐前升高3～4 m m o l/L也算可以，但如果忽高忽低或波動值太大，升高5～6 m m o l/L或更高就不合適了。這就像坐過山車，往上走的時候，沒有感覺，但往下走的時候，對身體就是極大的刺激。在這種情況下，會出現(xiàn)心慌、出汗，有一些人甚至出現(xiàn)視物模糊、情緒不穩(wěn)定（煩躁或低落），但還有一些人可能會犯困，不愛理人等。②血糖過高也會有些表現(xiàn)，但每個人可能表現(xiàn)不同，比如有的人會特別口干，有的人會身體特別沒勁、腿發(fā)軟，有人覺得眼睛發(fā)澀，有的人甚至覺得哪兒都疼。針對血糖的問題，大家要以不變應萬變，一方面掌握異常情況的早期征兆，另外也要在沒有癥狀的情況下，及時規(guī)律地監(jiān)測血糖。

飲食、運動的特殊之處

糖尿病患者為何那么多的人合并冠心病，最根本的原因是，這些人的動脈粥樣硬化更為嚴重。預防動脈粥樣硬化或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，無論從治療上還是飲食上都非常重要。而低脂、低糖飲食，在這類患者中是應當積極使用的。

糖尿病和冠心病既然是等危癥，對于飲食的要求也是非常相似。少油、少鹽、均衡膳食是一定的。清淡一些、素一些，這是飲食的基本格調(diào)。但是，碳水化合物、油脂、蛋白質(zhì)這三大營養(yǎng)素的量都是有要求的，但具體多少，要因人而異。

另外有些人很重視糧食的問題，這個其實是對的，但也要看情況。我們經(jīng)常見到有些人，不管是得了糖尿病還是心臟病，就不敢吃主食了，一天就吃一二兩或二三兩，甚至一天一兩頓飯都不吃主食，這樣其實是有問題的。能量主要來自于碳水化合物，而且碳水化合物的能量能夠馬上使用，是立等可取的。假如用油脂和蛋白質(zhì)來提供能量，就需要很長的消化時間，這就是吃了飯如果不吃糧食就跟沒飽一樣。尤其是心腦血管存在問題的老年患者，本來胃腸功能就有問題，再不吃糧食，時間長了就會變得非常憔悴，整體生活質(zhì)量也會因此下降，當然也不會因為這個而活得長。一般而言，在沒有特別大的體力消耗的前提下，主食的基本量是5～6兩，假如個子高或體力消耗大，則在基礎(chǔ)上再增加一二兩。

平板運動試驗為運動定量

運動也是管理血糖的方式之一，合并兩病的患者在運動方面有哪些注意事項？張抒揚教授說其實，不單是冠心病合并糖尿病的患者，其實所有的冠心病病人，都應該進行合理的運動。那么，什么是合理的運動呢？要根據(jù)每個人的情況，評估他的最大運動量是多少，如果超過了這個量，就有可能會出問題。

所以，對于支架術(shù)后的患者，我們建議患者在適當?shù)臅r候，去醫(yī)院做一個平板運動試驗，來評估患者的血管情況，是否適合運動；另外，可以為他的運動定量，提供一個可以參考的數(shù)值，為患者的運動提供指導依據(jù)。一般來說，患者應堅持有規(guī)律的運動，每周至少五次，每天至少30分鐘的運動；同時，心率在基礎(chǔ)心率的基礎(chǔ)上增快不超過20次。

糖尿病合并冠心病的患者，運動時注意時間段。那什么時候運動呢？兩餐之間，不要在空腹的時候運動，謹防低血糖的發(fā)生。所以，不要在飽食下運動，也不要在饑餓下運動，注意血糖對疾病的影響。當運動量過大，或者身體不舒適的時候，患者會感覺極度的疲勞或不適，這就要立即停下來。還有一個判斷標準，就是當患者的血糖位于8～13mmol/L這個范圍，餐后運動是比較合適的。這樣可以保證運動以后，還有一個下降的空間，不至于低血糖。但血糖越高，是不是可以通過運動降得越低呢？運動產(chǎn)生的降糖作用，與具體的用藥情況、患者的體質(zhì)等密切相關(guān)。例如，有的人運動劇烈，以致交感神經(jīng)興奮，運動當時或運動后短時間內(nèi)血糖不降反升，兩三個小時后血糖會急劇下降。此外，如果運動強度特別大的話，它的降糖效應可以持續(xù)24小時，尤其是在12小時內(nèi)非常明顯，因此運動后要根據(jù)情況適時、適量地調(diào)整用藥并補充能量。

那么，血糖多高多低能夠運動呢？餐后兩小時超過15～16mmol/L，這時候就不要通過運動去降糖了，因為可能還存在其他問題，例如藥物劑量不夠等。

另外，有些糖尿病患者，由于嚴重的血管病變，導致了糖尿病足的發(fā)生，這時運動量也要發(fā)生變化。具體的細節(jié)問題都要因人而異。

合并兩病，1/3的人癥狀輕、病變卻重

一般來說，糖尿病合并冠心病可以有兩種情形：一部分人表現(xiàn)為典型的心絞痛，因為多支血管病變嚴重，疼痛時間可以很長；當一旦發(fā)生神經(jīng)病變后，疼痛閾值就會升高，本該有疼的時候，他卻無法感知，這部分患者雖然癥狀不明顯，但卻處在一種沒有疼痛的心肌缺血當中，反而更危險。也就是說當糖尿病和冠心病在一個人身上同時存在時，會導致一部分人心肌缺血發(fā)生時，不像單純冠心病患者那樣癥狀明顯，有的人可以不表現(xiàn)疼痛。這類患者當發(fā)生心肌缺血時，常常沒有任何一點警示，處于危險之中卻不自知。其中大概有1/3的人沒有明顯的癥狀，查體的時候，心電圖卻可能有?心肌缺血的表現(xiàn)，或者心臟超聲檢查有異常。所以有糖尿病或冠心病的患者應經(jīng)常查體。

相比而言，伴有糖尿病的冠心病患者，心血管的病變可能會更嚴重。一般來講，冠心病合并糖尿病的患者，血管病變會更嚴重，常常表現(xiàn)在多支血管的病變或者是一支血管上多處的病變；另外，糖尿病患者常常有微血管病變。有些病變在冠脈造影的時候，肉眼看不出來。有些冠心病人入院的時候，并不知道合并有糖尿病，通過冠脈造影的結(jié)果，醫(yī)生會推測患者是否合并糖尿病。經(jīng)深入檢查后，就會診斷為糖尿病。