難和貴是綜合因素在醫(yī)院端的表現(xiàn)

文/鄭軍華

鄭軍華上海市第十人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

近年來(lái)，“看病難、看病貴”的呼聲不絕于耳，因此而引發(fā)的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)患關(guān)系緊張已是不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)院和政府部門帶來(lái)很大壓力。

“看病難” 比較確切的意思是，病人看病就醫(yī)要走很遠(yuǎn)的路、花費(fèi)大量的時(shí)間、 耗費(fèi)很大的心血，才能來(lái)到比較滿意的醫(yī)院或看上比較認(rèn)可的好醫(yī)生。用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念表示，“看病難”就是看病就醫(yī)的地理可及性較差。從其成因及其表現(xiàn)形式看，“看病難”可分為兩種。

第一種是“絕對(duì)性”看病難。這是由于醫(yī)療資源絕對(duì)不足造成的“看病難”， 是因“缺醫(yī)少藥”而無(wú)法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的“看病難”。新中國(guó)成立 65年來(lái)，特別是改革開放以來(lái)，衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，現(xiàn)在這種“看病難”往往發(fā)生在中西部經(jīng)濟(jì)落后、交通不便、地廣人稀的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)。

第二種是“相對(duì)性” 看病難。是指由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)于居民需求的不足，患者去大醫(yī)院看專家“難”，尤其是看知名專家“難”。突出表現(xiàn)為：許多人看小傷小病也不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而是紛紛涌到大醫(yī)院。門診看病“三長(zhǎng)兩短”：排隊(duì)掛號(hào)、交費(fèi)和拿藥的時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生問診和檢查時(shí)間較短。病人入院、檢查、手術(shù)排長(zhǎng)隊(duì)，抱怨連連；醫(yī)生連續(xù)工作、經(jīng)常加班，苦不堪言。結(jié)果是患者不滿意，醫(yī)生不滿意。這是目前“看病難”的主要表現(xiàn)形式和特征。即便是在發(fā)達(dá)國(guó)家，長(zhǎng)時(shí)間等待看病也是現(xiàn)實(shí)問題，非急癥病人幾個(gè)月看不上病的情況大量存在。與國(guó)外相比，我國(guó)患者如果在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并不算難。

“看病貴”的概念更復(fù)雜，涉及到看病就醫(yī)的費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭個(gè)人的經(jīng)濟(jì)影響等方面的情況。

第一種是“個(gè)人主觀感受的看病貴” ?；颊咧饔^認(rèn)為看病就醫(yī)所花的錢超過(guò)了自己的預(yù)期水平，或者認(rèn)為所花費(fèi)用與效果相比不太理想，錢花得不是“物有所值” 。高標(biāo)準(zhǔn)的需求是其因素之一。醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，買電器可以量入為出，但最窮困的病人也希望尋求最好醫(yī)生的最佳治療效果。這種心理預(yù)期的結(jié)果就是傾其所有看病，這對(duì)多數(shù)人來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致的就是費(fèi)用難以承擔(dān)。

第二種是“家庭無(wú)力支付的看病貴” ?？床【歪t(yī)的總花費(fèi)超過(guò)了家庭支付能力而影響了正常生活，甚至因此花掉存款，賣掉家產(chǎn)，造成“因病致貧”“因病返貧”問題。這類“看病貴”實(shí)質(zhì)上是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重而缺乏有效的社會(huì)醫(yī)療保障。

第三種是“社會(huì)無(wú)法承受的看病貴”。從社會(huì)發(fā)展角度看，全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的總水平呈不斷增長(zhǎng)且增速居高不下的趨勢(shì)，如不能有效控制，當(dāng)它超過(guò)了整個(gè)社會(huì)的承受能力時(shí)，就會(huì)影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

由此可見，看病難、看病貴有其客觀成因，但說(shuō)到底是一種主觀感受，沒有也無(wú)法用一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)去界定。從某種意義上講，在社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)階段，根本不可能使所有人都感覺“看病很容易、很便宜”，我們所能做的就是不斷找出路、 想對(duì)策，改革現(xiàn)行醫(yī)療體制，讓公眾在看病診療方面獲得更好的關(guān)照和更多的福祉，讓醫(yī)療保障覆蓋得更加公平和全面，

那么作為一名醫(yī)務(wù)工作者如何看待“看病貴”“看病難”呢？

首先需要肯定的是，我們國(guó)家解決了13億人口的健康問題，醫(yī)療技術(shù)在與國(guó)際先進(jìn)技術(shù)接軌方面是所有行業(yè)中做得較好的，目前國(guó)外能夠做的手術(shù)我們也基本能做。人民的健康指數(shù)得到很大提高。這是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥行業(yè)共同努力的結(jié)果。然而，我國(guó)人口約占世界的20%，醫(yī)療衛(wèi)生投入遠(yuǎn)不能滿足需要。

先說(shuō)看病難。從國(guó)內(nèi)目前狀況來(lái)看，由于區(qū)域性醫(yī)療資源不足、小病擠大醫(yī)院等原因，造成大醫(yī)院看病排長(zhǎng)隊(duì)、住大醫(yī)院沒床位等現(xiàn)象。一般而言，一名專家或?qū)？漆t(yī)生每天只能看約40人次的門診病人，而大醫(yī)院通常是60到70個(gè)病人，醫(yī)生甚至連喝水的時(shí)間都沒有，上廁所都是小跑，經(jīng)常要到中午1時(shí)才能吃中飯，下午六、七時(shí)下班。

再說(shuō)看病貴。從診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)來(lái)說(shuō)，我們國(guó)家也不貴?？床≠F，其實(shí)貴在藥品、貴在手術(shù)耗材、高端診療設(shè)備?，F(xiàn)在一些藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了追求利潤(rùn)，不愿意生產(chǎn)、銷售老藥、便宜藥，甚至將一些老藥稍加改進(jìn)，開發(fā)成新藥，價(jià)格就升上來(lái)了，醫(yī)院想進(jìn)便宜藥、老藥，也進(jìn)不到貨。

由于新技術(shù)的采用，有些醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)屬于合理增長(zhǎng)。以前醫(yī)生多靠手摸眼看發(fā)現(xiàn)腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)多是晚期?，F(xiàn)在通過(guò)大量先進(jìn)儀器和新診療手段的運(yùn)用，早期疾病的檢出率大大提高，從而延長(zhǎng)了病人生存期，相應(yīng)治療成本要提高。比如現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外外科的發(fā)展以微創(chuàng)外科、精確外科和分子外科為方向，其中微創(chuàng)外科有腹腔鏡、3D腹腔鏡、單口腹腔鏡和機(jī)器人腹腔鏡，這些新技術(shù)讓病人的手術(shù)創(chuàng)傷降到了極點(diǎn)，具有傷口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但設(shè)備和耗材提高了醫(yī)療費(fèi)用。內(nèi)科學(xué)的發(fā)展是采用了消化道內(nèi)鏡、支氣管內(nèi)鏡、心梗的支架和房顫的消融、腎衰的血液透析等高精技術(shù)，使內(nèi)科治療進(jìn)入了新階段，極大地提高了心梗、肺衰、消化道出血等疾病的救治成功率，但同時(shí)也提高了醫(yī)療費(fèi)用。譬如碰到一個(gè)呼吸衰竭的病人救不救？如果要救，必須上呼吸機(jī)機(jī)械呼吸，通過(guò)全身的藥物治療，部分病人會(huì)恢復(fù)，但會(huì)面臨著昂貴的醫(yī)療支出。肝腎衰竭的病人救不救？肝臟移植和腎臟移植是最優(yōu)治療方法，但免疫抑制治療的費(fèi)用非常昂貴。應(yīng)該說(shuō)改革開放30多年來(lái)，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是神速的，與國(guó)際是接軌的，國(guó)人健康指數(shù)一直位居發(fā)達(dá)國(guó)家的前列就是最好的證明。

另外隨著人體耐藥性增加和病毒的變異，用藥也在變化。比如上世紀(jì)六七十年代用青霉素就能治好的肺炎，現(xiàn)在要用更大的量或者更好的藥才能治愈。有的病人因此認(rèn)為醫(yī)生在亂收費(fèi)。目前就診的急診老年患者，由于年齡大，多合并心血管、肺部、腦?；蛱悄虿?，治療時(shí)面臨著多次治療和搶救，多半一線低廉藥物無(wú)效或起效慢，致使治療費(fèi)用上升。再如，我國(guó)60、70年代的人群多半使用過(guò)土霉素、四環(huán)素，在那個(gè)時(shí)代能夠用上土霉素和四環(huán)素已是非常好的藥物，但不可否認(rèn)的是這兩個(gè)藥物的使用造成這一代人的牙齒發(fā)育不正常，很多人都留下了灰色或黃色的牙齒。慶大霉素很便宜，治療效果也不錯(cuò)，但很多兒童使用后留下了耳聾，如果讓家長(zhǎng)選擇，是不會(huì)選擇這樣的藥物的。所以，我們一直說(shuō)低廉藥物是一把雙刃劍。藥物是治療疾病的重要武器，但藥物都有副作用。因此，醫(yī)生在選擇時(shí)除了考慮價(jià)格外，還要考慮是否能夠治好病人且將對(duì)病人的損害降至最低點(diǎn)。藥物學(xué)的發(fā)展是不斷地提高藥物的治療作用，不斷地開發(fā)耐藥菌的治療效果，不斷地減低藥品的毒副作用。比如外科學(xué)分子外科的發(fā)展，尤其是腫瘤的靶向治療，藥物很貴，但確實(shí)能夠延長(zhǎng)病人的生存期。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是不斷地挑戰(zhàn)生命的極限，不斷地攻克生命的禁區(qū)，在提高療效的同時(shí)，確實(shí)也使治療費(fèi)用有所提高。

看病難、看病貴是一個(gè)普遍性的問題。解決看病難、看病貴是一項(xiàng)大的系統(tǒng)工程，需要下大力氣。

對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一定要以員工為主，形成一個(gè)寬松、向上的“無(wú)為而治”環(huán)境，向患者提供規(guī)范、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療服務(wù)；對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者,要以患者為主，“在為病人服務(wù)中尋求快樂和實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值”；對(duì)患者而言，當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者自覺地把病人的難處作為服務(wù)重點(diǎn)，把病人的需要作為服務(wù)內(nèi)容，把病人是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量尺度的時(shí)候，病人就是最大受益者。

作為社會(huì)輿論導(dǎo)向的新聞媒體,應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)“看病難”“看病貴”問題, 正確引導(dǎo)社會(huì)輿論：把政府投入不足的真相告訴社會(huì)，把醫(yī)院福利有限的真相告訴病人，把醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)的真相告訴人民，把病人不夠滿意的真相告訴醫(yī)院。

總之，醫(yī)療行業(yè)面臨著錯(cuò)綜復(fù)雜的矛盾和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)路漫漫其修遠(yuǎn)兮，徹底緩解“看病難”“看病貴”是一個(gè)長(zhǎng)期、艱苦而復(fù)雜的過(guò)程，需要我們不懈地努力和奮斗，更需要社會(huì)各界的理解和支持。