缺血性腦卒中急性期動脈溶栓治療臨床效果探析

劉金玲

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南南陽473000

急性缺血性腦卒中形成的原因是腦動脈內(nèi)形成血栓、血液動力的改變或栓子脫落，該部位腦組織缺血壞死，而導(dǎo)致的供血區(qū)域血容量異常情況。其具有自然預(yù)后差，致殘率和死亡率極高的特點。為使患者閉塞的血管血液暢通，可采取動脈內(nèi)溶栓治療的方法恢復(fù)患者的腦細胞血供，從而達到將急性缺血性腦卒中患者的致殘率和死亡率降低的目的[1]，患者的生活質(zhì)量得到保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1 月—2013年3月在我院通過動脈內(nèi)溶栓治療的缺血性急性腦卒中的患者402例。包括男232例，女170例。男女比例為1.4:1。年齡在27～80歲之間，平均年齡為（59.7±8.6）歲。從發(fā)病到接受治療間隔時間是2～22 h，42例椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞患者在起病6～20 h開始治療。

1.2 癥狀表現(xiàn)

49例昏迷、嗜睡、昏睡等意識障礙患者，31例四肢癱患患者，89例失語患者，10例偏身感覺障礙患者，289例偏癱患者。

1.3 治療方法

在經(jīng)過接診醫(yī)生簡捷的詢問病史、神經(jīng)科及內(nèi)科的常規(guī)檢查后，402例急性缺血性腦卒中患者，除了大面積腦梗死和腦出血患者，其他患者均經(jīng)頭顱CT平掃后采取的腦動脈溶栓治療。規(guī)避患者特殊病癥所造成的術(shù)后禁忌癥，例如：患者活動性內(nèi)出血；發(fā)生明顯出血傾向的患者；心腦血管疾?。话肽陜?nèi)進行過頭部手術(shù)或脊柱手術(shù)；心肝腎功能異常。經(jīng)明確診斷后，第一時間對患者行股動脈插管全腦血管造影，明確血管閉塞部位，找出責(zé)任血管，將尿激酶用微量泵以1萬U／min持續(xù)泵入動脈，總量為125萬U左右。通過對患者實施泵入尿激酶導(dǎo)引導(dǎo)管造影，明確患者閉塞血管再通情況。每隔15～20 min復(fù)查一次造影的同時，可配合導(dǎo)絲機器來搗碎血栓，這樣使得血栓與尿激酶的接觸面積增加,利于溶栓。如若發(fā)現(xiàn)再通血管狹窄，可同時通過血管成形術(shù)治療。腦動脈內(nèi)溶栓手術(shù)結(jié)束后，對腦血管造影行復(fù)查?？蓪嵤┣蚰覕U張置入支架的方式來解決再通術(shù)后血管狹窄問題。術(shù)后常規(guī)對患者留置導(dǎo)管鞘，并24 h對患者行腦血管造影復(fù)查。根據(jù)患者臨床效果常規(guī)給予患者抗血小板凝集、擴容、腦保護劑治療，溶栓治療24 h內(nèi)對患者進行MR復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 血管閉塞情況

402例缺血性腦卒中急性患者中，76例腦血管造影未見明顯異常，326例出現(xiàn)腦血管閉塞現(xiàn)象的患者，395支涉及動脈。269支頸動脈系統(tǒng)血管閉塞，含頸內(nèi)動脈閉塞患者、大腦中動脈分支閉塞患者、大腦中動脈閉塞患者分別為49支、105支、114支，1支大腦前動脈閉塞患者，椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞126支。

2.2 血管再通情況

402例缺血性腦卒中急性患者中，頸內(nèi)動脈閉塞再通率達到53.69%，大腦中動脈閉塞再通率達到65.19%，單純尿激酶融通15例，其他配合使用導(dǎo)絲融通。其中有2例患者的頸內(nèi)動脈溶通了，但是大腦中的動脈閉塞了再未溶通。大腦中動脈分支閉塞、椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞再通率分別為61．64%、66．96%。而因明顯的血管狹窄所給予的球囊擴張、支架置入術(shù)的患者33例，4例患者動脈溶栓后由于腦內(nèi)出血，形成血腫，76例患者腦血管造影未見明顯異常，臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)正常率為61．2%。

2.3 臨床改善情況

246例（61．2%）患者臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)正常。我們把在溶栓后昏迷、昏睡的患者意識逐漸清晰稱之為有明顯好轉(zhuǎn)的情況，49例昏迷、嗜睡、昏睡等意識障礙患者，31例四肢癱患患者及289例偏癱患共濟失調(diào)明顯改善，89例失語患者逐漸恢復(fù)言語，臨床恢復(fù)效果好的246例患者中，有181例患者是在6 h之內(nèi)行動脈溶栓治療。臨床癥狀無好轉(zhuǎn)的患者141例，死亡患者15例。

3 討論

由于腦神經(jīng)細胞不能長時間處于缺血狀態(tài)，動脈內(nèi)泵入尿激酶距患者發(fā)病時間的長短是腦動脈內(nèi)溶栓療效成功的關(guān)鍵因素[2]。學(xué)者們把頸動脈系統(tǒng)6 h看作腦動脈內(nèi)溶栓的時間窗，因為6 h內(nèi)行腦動脈溶栓的患者臨床效果遠高于6 h之后行腦動脈溶栓治療的患者。由于基底動脈閉塞死亡率極高，因此可延長到24 h對椎基底動脈系統(tǒng)進展性卒中患者行動脈內(nèi)溶栓。

經(jīng)驗證明，視側(cè)支循環(huán)建立是否充分決定了是否需要打通頸內(nèi)動脈完全閉塞現(xiàn)象，臨床癥狀不明顯或側(cè)支循環(huán)建立充分時是不需要進行溶栓的，要盡量使閉塞的頸內(nèi)動脈再通當側(cè)支循環(huán)建立不充分的時候[3]。在側(cè)支循環(huán)建立充分的情況下，如若行頸內(nèi)動脈溶栓會有危險，因為破裂的栓子可能堵塞側(cè)支循環(huán)，得不償失。本組頸內(nèi)動脈閉塞再通率達到53.69%。

受血管造影機分辨率的限制，有些穿支動脈閉塞在造影片上顯示不出來，所以76例患者腦血管造影未見明顯異常。由于動脈內(nèi)溶栓后栓子會自然破碎移位，主干雖暢通，但穿支為開放，碎片會造成微栓塞。要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀，在相應(yīng)的責(zé)任動脈內(nèi)進行溶栓，本組臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)正常的患者為61．2%。腦血管造影未見明顯異?；颊撸羞m應(yīng)溶栓者也應(yīng)溶栓，排除后顧之憂。

血栓會再次形成造成血管閉塞的原因是存在于狹窄血管內(nèi)的斑塊，使得動脈內(nèi)溶栓治療前功盡棄。溶栓后給予患者球囊擴張、支架植入術(shù)可有效預(yù)防再狹窄閉塞的情況，因為急診溶栓后，再次閉塞率高達70%。腦梗死形成的主要原因是腦動脈和基底動脈的動脈硬化性狹窄，血栓的形成率是由于血管內(nèi)腔的情況決定的[4]?？蓪π迈r血栓的患者行溶栓治療，但其不會對狹窄而粗糙的血管內(nèi)腔產(chǎn)生任何影響。本組有33例患者由于明顯的血管狹窄而給予球囊擴張、支架植入術(shù)，臨床效果顯著。

當患者出現(xiàn)血管閉塞部位累及豆紋動脈的狀況發(fā)生時，要格外小心的對其進行溶栓治療。本組有4例患者在行動脈溶栓后由于腦內(nèi)出血，大腦中動脈M1段以近血管閉塞時間較長的患者術(shù)后易形成血腫，累及豆紋動脈，造成血管再通后出血。

綜上所訴，缺血性腦卒中急性期患者行動脈溶栓治療臨床效果顯著。要進一步提高在腦保護劑、新型溶栓藥的開發(fā)方面，使之日臻成熟，受益于更多缺血性腦卒中急性期患者。

[1]朱榆紅，閆東，談躍，等．選擇性腦動脈插管溶栓治療腦梗死的影像學(xué)對比研究[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(1)：41.

[2]沈霞，董瑞國，劑永海，等．超選擇性動脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死32例[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(4)：254.

[3]饒明俐．中國腦血管病防治指南[J]．中華人民共和國衛(wèi)生部，2005:32-33.

[4]李慎茂，繆中榮，朱風(fēng)水，等．腦栓塞急診溶栓與顱內(nèi)支架成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(1)：9．