完善我國生育保險制度的對策分析——基于廈門的經(jīng)驗視角

林 斌

廈門市社會保險管理中心，福建廈門 361000

生育保險不僅是保證人類持續(xù)繁衍、確保勞動力擴(kuò)大再生的有效途徑，也是保障婦女勞動者繼續(xù)享有從事社會經(jīng)濟(jì)活動的權(quán)力、享有基本生活的一種可靠手段。然而，長期以來，我國沒有一部統(tǒng)一的生育保險國家法律，部分地區(qū)現(xiàn)行的生育保險制度仍然是計劃經(jīng)濟(jì)體制的產(chǎn)物，它的誕生、發(fā)展和運(yùn)行在當(dāng)時特殊的歷史條件下確實(shí)起到了一定作用，但隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和勞動用工制度的改革，其弊端已日益明顯。目前，各級政府及社會各界對生育保險的發(fā)展與完善都非常關(guān)注，期盼生育保險制度改革的呼聲也很強(qiáng)烈。有些地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了試點(diǎn)改革，在全國范圍內(nèi)推動生育保險制度改革和立法工作的條件正日趨成熟和完善。

1 我國生育保險制度的改革目標(biāo)

生育保險制度的改革要適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)，適應(yīng)現(xiàn)代企業(yè)適度的需要。第一，要擴(kuò)大參保范圍。要將參保范圍由國有企業(yè)擴(kuò)展到城鎮(zhèn)各類企業(yè)，同步將受保人群擴(kuò)展到所有企業(yè)的各類勞動者；在條件成熟的地區(qū)還要積極吸納個體經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員參保。第二，要進(jìn)一步規(guī)范生育保險制度的各項操作標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員及時足額地享有生育保險各項待遇；第三，要提高統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)在直轄市和地市級范圍內(nèi)統(tǒng)一保險項目、統(tǒng)一保險費(fèi)率、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，解決碎片化問題；第四，要逐步統(tǒng)一全國立法，保證生育保險覆蓋到城鎮(zhèn)全體女性勞動者。

2 完善我國生育保險制度的對策建議——基于廈門的經(jīng)驗

近年來，廈門市生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決經(jīng)辦過程中遇到的困難和問題，從加強(qiáng)基礎(chǔ)管理入手，以貫徹落實(shí)政策為根本，以基金安全運(yùn)行為軸線，創(chuàng)新模式、做好服務(wù)。通過不斷修改、完善生育保險經(jīng)辦工作制度，形成了嚴(yán)格有效的內(nèi)部控制運(yùn)行機(jī)制。推行落實(shí)首問負(fù)責(zé)制，一次性告知制，限時辦結(jié)制、同崗替代制，優(yōu)化辦事流程，縮短經(jīng)辦時限，既確保了基金的安全，也為參保職工提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。其統(tǒng)一界定范圍，拓寬統(tǒng)籌對象；依托“五險”統(tǒng)一征繳平臺，確?！皯?yīng)保盡?！?；整合經(jīng)辦制度，數(shù)據(jù)集中管理；生育保險費(fèi)的收繳與支付富有彈性；參保人員即時結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)的做法等對于我國建立良性生育保險制度有著重要的借鑒意義。具體來說，建構(gòu)我國良性的生育保險制度，可以從以下幾個方面入手。

2.1 制定地區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，解決碎片化帶來的問題

由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)生育保險制度制訂的碎片化帶來很多的問題，我國目前的生育保險制度呈現(xiàn)條塊分割，缺乏銜接的特征。我國各地現(xiàn)行的生育保險制度基本上按照城鄉(xiāng)、不同單位的類型分別設(shè)計，制度之間缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)并且由不同地方分別執(zhí)行各自的政策。這就產(chǎn)生了各地準(zhǔn)生證有效期不同等各地生育政策制訂的碎片化，使得前臺收件人員工作量大增。廈門是一個外來人口聚集的地方，非廈門市戶口在參保人群中占有很大的比例。廈門市生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際的生育保險前臺工作的實(shí)際操作中，發(fā)現(xiàn)了大量由于各地計生政策碎片化造成的退件。此外，生育保險的制度分割還導(dǎo)致基金統(tǒng)籌層次低下，達(dá)到市級統(tǒng)籌都很困難，并且目前生育保險無法異地轉(zhuǎn)移，這在客觀上造成了地區(qū)之間社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移困難，基金無法共濟(jì)，削弱了生育基金的抗風(fēng)險能力，也阻礙了全國統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場的建立和運(yùn)行。因此，急需制定地區(qū)間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，來解決碎片化帶來的一系列問題。雖然，目前在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的生育保險標(biāo)準(zhǔn)不可行，但是統(tǒng)一市級地區(qū)生育保險的做法還是比較可行的。

2.2 重視參保單位的道德風(fēng)險，規(guī)范企業(yè)投保行為

在廈門市生育保險制度的實(shí)行過程中，我們發(fā)現(xiàn)參保單位或者個人存在著道德風(fēng)險。雖然勞動和社會保障部社會保險征繳條例規(guī)定，參保單位要如實(shí)申報、按時足額繳納生育保險。但實(shí)際上，不少單位瞞報、少報繳費(fèi)基數(shù)，多采用財務(wù)手段做好報表，隱瞞收入，將應(yīng)納入繳費(fèi)部分的補(bǔ)貼、獎金等剔除等手段來達(dá)到少交的目的。特別是部分單位因為效益問題存在的瞞報、少報、拖欠繳費(fèi)的問題比較嚴(yán)重。因此，盈虧狀況不同、生育負(fù)擔(dān)不同的單位在生育保險費(fèi)用的繳納上存在著機(jī)會主義行為。女職工少，生育負(fù)擔(dān)輕的單位害怕參加生育保險會降低單位的整體福利水平，擔(dān)心職工反對而不愿意參加生育保險；女職工多、生育負(fù)擔(dān)重的單位樂意參保以轉(zhuǎn)嫁或減輕負(fù)擔(dān)。因此需要嚴(yán)格經(jīng)辦審核，規(guī)范企業(yè)投保行為。在加強(qiáng)生育保險擴(kuò)面的同時，廈門市的做法是：如果發(fā)現(xiàn)部分企業(yè)為降低成本，只對部分職工進(jìn)行選擇性投?；蛭窗匆?guī)定為職工及時參保，采取暫停該企業(yè)所有職工享受生育保險待遇的資格，及時通知企業(yè)補(bǔ)繳；待企業(yè)按政策要求補(bǔ)繳生育保險費(fèi)后，恢復(fù)該企業(yè)職工享受生育保險待遇資格；補(bǔ)繳月數(shù)不計入申領(lǐng)待遇的連續(xù)繳費(fèi)所規(guī)定的月數(shù)之內(nèi)，由此影響參保職工生育保險待遇申領(lǐng)的，其應(yīng)有的待遇由用人單位承擔(dān)等措施，有效避免了企業(yè)類似違規(guī)行為的發(fā)生，確保了職工的合法權(quán)益。

2.3 進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險的覆蓋范圍與保障對象

①將失業(yè)人員、外來就業(yè)人員納入保障范圍。2003年，廈門市啟動企業(yè)職工生育保險時就實(shí)行全市統(tǒng)籌，不分地區(qū)，市轄縣、區(qū)各類企業(yè)同步啟動，參加全市統(tǒng)一的生育保險制度。之后廈門市又進(jìn)一步擴(kuò)大了參保范圍：一是根據(jù)制度運(yùn)行一年來出現(xiàn)的企業(yè)女職工累計繳費(fèi)滿一年，失業(yè)后卻無法享受生育保險待遇的問題，考慮到女職工已盡繳費(fèi)義務(wù)，且在當(dāng)前的計劃生育政策下，大部分女職工只能生育一胎的實(shí)際，為維護(hù)失業(yè)女職工的合法權(quán)益，2004年7月明確規(guī)定女職工累計繳費(fèi)滿一年，失業(yè)后分娩的可以享受生育保險待遇；二是根據(jù)廈門市企業(yè)大量招用外來女員工的實(shí)際情況，為保障外來女員工生育期間的基本生活，讓她們安心留在廈門工作生活，2007年7月將非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員納入生育保險體系，當(dāng)年度參保人數(shù)增至78 萬人，其中外來員工參保超過50 萬人。至此，廈門市實(shí)現(xiàn)了企業(yè)職工生育保險統(tǒng)籌范圍的最大化。

②將男職工家屬的生育費(fèi)用也納入生育保險支付范圍。目前廈門生育保險制度規(guī)定男職工一般不享受生育保險待遇，在生育保險推進(jìn)過程中，男職工多的企業(yè)由于享受待遇的人員少，因此參保的積極性往往不高。為了鼓勵男職工多的企業(yè)積極參保，體現(xiàn)社會保險權(quán)利與義務(wù)相對等的原則，全國有15 個省規(guī)定男職工家屬可以享受生育保險待遇。主要措施是報銷50%左右的住院分娩的醫(yī)療費(fèi)，部分地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)叵M(fèi)水平支付一次性生育補(bǔ)助金。

③適當(dāng)增加生育生活補(bǔ)助金。鑒于廈門作為經(jīng)濟(jì)特區(qū)，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相對較高的情況，廈門市生育保險制度建立之初，在女職工享受生育津貼、計劃生育手術(shù)補(bǔ)貼等待遇基礎(chǔ)上增加了一項生育生活補(bǔ)助金：女職工正常分娩的，享受生育生活補(bǔ)助1500 元；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）、多胞胎生育的，享受生育生活補(bǔ)助2000 元；懷孕4 個月以上、7 個月以下流產(chǎn)的，享受生育生活補(bǔ)助600 元。

2.4 建設(shè)數(shù)字社保，為日常管理和宏觀決策提供可靠依據(jù)

廈門市生育保險啟動時，就從統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦的角度，加強(qiáng)了業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，從基金的收、支和管三個層次，規(guī)范了每一具體業(yè)務(wù)的辦事流程、管理辦法和操作指南，主要業(yè)務(wù)均按照收件經(jīng)辦、審核、審批、復(fù)核的要求加強(qiáng)內(nèi)控，市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均需按照規(guī)范的制度管理進(jìn)行業(yè)務(wù)經(jīng)辦和操作。同時市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全市統(tǒng)一的社會保險信息系統(tǒng)作為經(jīng)辦業(yè)務(wù)的平臺，所有生育保險業(yè)務(wù)均需在信息系統(tǒng)上處理，且每一操作情況都能實(shí)時傳遞到市社保中心的終端數(shù)據(jù)庫內(nèi)，并能事后跟蹤、核對和查詢，工作人員根據(jù)相應(yīng)職位和具體的工作崗位設(shè)定其操作權(quán)限。通過統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦制度，使用統(tǒng)一的信息系統(tǒng)操作平臺，確保市級統(tǒng)籌制度落到實(shí)處。近幾年廈門市社會保障中心在強(qiáng)化信息系統(tǒng)功能，統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)信息化管理工作上進(jìn)行了許多有益的探索，收到了十分顯著的成效。

2.5 健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確管理職責(zé)

廈門市生育保險制度建立初始并未設(shè)立單獨(dú)的生育保險科室，生育保險工作主要是由醫(yī)療費(fèi)待遇審核科合并管理。隨著近年來生育保險參保人群的不斷增加，經(jīng)辦業(yè)務(wù)日益繁重，局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，從完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，強(qiáng)化責(zé)任意識的角度出發(fā)，將生育保險作為一個獨(dú)立的險種從原來的醫(yī)療費(fèi)待遇審核科劃分出去。2009年1月，市社保中心正式設(shè)立生育保險科，明確了生育保險科的工作職能，建立了完備的科室內(nèi)部管理制度，為生育保險的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。為了解決前臺工作繁瑣，效率低下的問題，集合市計生部門成立生育政策協(xié)調(diào)委員會，將判別是否符合各地計劃生育政策的業(yè)務(wù)從生育保險前臺工作中剝離，使得生育保險前臺業(yè)務(wù)單純化，提高工作效率。此外，還進(jìn)一步完善科室內(nèi)控制度，明確管理職責(zé)。嚴(yán)格要求每一份申領(lǐng)材料須由不同工作人員經(jīng)過收件經(jīng)辦、審核、審批、復(fù)核等內(nèi)部流程。通過軟件的不斷改進(jìn)，優(yōu)化操作流程，盡量減少前臺收件經(jīng)辦人員不必要的錄入內(nèi)容，使前臺經(jīng)辦重點(diǎn)放在審核參保職工是否具備申領(lǐng)資格和材料是否符合要求上。嚴(yán)格審核審批程序，通過AB 角交叉審核審批，嚴(yán)格審核參保職工生育合法性及繳費(fèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)不符合申領(lǐng)條件的情況，確保待遇不誤發(fā)、多發(fā)；嚴(yán)格審核生育及手術(shù)類別，及時發(fā)現(xiàn)參保職工因缺乏醫(yī)療常識出現(xiàn)的申領(lǐng)待遇類別與其實(shí)際手術(shù)類別不一致的情況，確保待遇不錯發(fā)、不少發(fā)；嚴(yán)格規(guī)范內(nèi)部交接流程，確保符合申領(lǐng)條件的每一筆待遇不漏發(fā)。通過規(guī)范化的生育保險報銷業(yè)務(wù)工作流程，切實(shí)保障生育保險基金的安全。廈門市生育保險制度的這些做法與經(jīng)驗對于完善我國生育保險制度有著重要的參考和借鑒意義。

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