硬膜外鎮(zhèn)痛對老年高血壓患者圍術(shù)期心肌保護的研究進展

羅軍懷 湯建國

湖南省湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院，湖南醴陵 412200

隨著年齡的增長，老年人心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能往往有退行性改變。高血壓是老年人的一種常見病、多發(fā)病。不僅對患者的身體健康造成了嚴重的損害，病情嚴重時，甚至危及患者的生命安全。針對這種情況，筆者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，對我院自2010年9月—2012年9月期間收治的60例擇期全麻下行上腹部手術(shù)的老年高血壓患者的臨床資料進行了淺顯的研究和探討，并取得了一定的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年9月—2012年9月期間在我院普外科擇期全麻下行上腹部手術(shù)治療的60例患者作為本次研究課題的調(diào)查對象。本組的60例患者年齡大于64歲，ASAⅡ或Ⅲ級，，高血壓Ⅱ級，高血壓危險程度為中、高危組，左室射血分數(shù)≥40%，其中胃癌根治術(shù)8例，膽道探查術(shù)33例，左半肝切除術(shù)19例。無硬膜外穿刺禁忌，無嚴重肝腎疾病病史，無嚴重心律失常，無過度肥胖，無內(nèi)分泌及免役系統(tǒng)疾病病史，無長期服用麻醉性鎮(zhèn)同藥物史。本次研究課題的研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會批準，在取得患者和患者家屬同意的情況下，將60例患者在麻醉和手術(shù)治療過程中形成的有關(guān)臨床資料作為本次研究活動的主要參考資料。

1.1 老年心肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能特點

據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，老年高血壓患者心肌的細胞水平明顯低于年輕心肌的細胞水平；同時，老年高血壓患者的心肌的亞細胞水平明顯低于年輕心肌的細胞水平；老年群體一旦出現(xiàn)患有高血壓疾病后，其心臟泵的儲備功能較未患病前，明顯下降，左室射血分數(shù)下降以及左室舒張末容積增大是心臟泵儲備功能明顯下降后較為常見的臨床表現(xiàn)。在本組60例老年高血壓患者進行超聲心動圖檢查后，筆者發(fā)現(xiàn)，隨著人類年齡的逐漸增加，人體間隔活動度也會隨之明顯減弱，通常情況下，當人類進入中老年后，自身的心室舒張功能將會明顯減弱。

1.2 老年高血壓患者圍術(shù)期心肌特點

隨著年齡的增加，老年高血壓患者在患病后，全身的小動脈均會出現(xiàn)不同程度的的粥樣硬化癥狀，血管自身的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，因此極容易引起心肌缺血等嚴重并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查資料顯示，本組的60例老年高血壓患者在接受手術(shù)治療期間，均出現(xiàn)了不同程度的應激反應，影響了其自身循環(huán)系統(tǒng)和代償能力的正常發(fā)揮，尤其當患者處于麻醉期和手術(shù)進行時，其血壓的波動更為明顯，因此極容易引發(fā)血壓升高或心血管事件。同時，由于本組的60例老年高血壓患者在日常生活中均伴有吸煙、酗酒及冠心病等危險因素，這些危險一旦共同作用則構(gòu)成了手術(shù)后局部心肌缺血的病理和生理基礎(chǔ)?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛或處于嚴重應激狀態(tài)是引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的主要因素，為患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生提供了可能。老年高血壓患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀主要是由于激活交感神經(jīng)末梢和兒茶酚胺活性增強導致的。

1.3 硬膜外鎮(zhèn)痛的心肌保護

據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效阻斷心臟的交感神經(jīng)，增加冠狀功脈的供血功能，應用于心絞痛及心肌梗死臨床治療的效果十分顯著[4]。其治療效果主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.3.1 阻斷疼痛信號的傳入 當人體的心肌出現(xiàn)缺血癥狀時，心交感就會傳入至神經(jīng)受體激動誘發(fā)心絞痛。因此，在醫(yī)學領(lǐng)域，專家普遍認為當患者出現(xiàn)心絞痛癥狀時，給予患者使用局麻藥能夠及時阻斷交感神經(jīng)，降低和緩解患者的痛苦。

1.3.2 當人體的交感神經(jīng)受到阻滯后，副交感神經(jīng)的興奮度就會明顯提高，因而導致患者的心率下降，導致部分血管的阻力降低，降低了心臟前后的負荷能力，從而導致心肌氧耗減少。

1.4 抑制應激反應

結(jié)合本組60例患者的臨床資料，筆者發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)心肌缺血時的應激反應最為強烈。而胸段硬膜外麻醉則有效的阻斷了交感神經(jīng)的信息傳遞，從而在一定程度上降低了應激反應的發(fā)生。

2 硬膜外鎮(zhèn)痛對老年高血壓患者的心肌保護

王慶等在對老年高血壓患者圍術(shù)期動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖變化的研究中發(fā)現(xiàn)未經(jīng)血壓調(diào)控的患者，提示圍術(shù)期血壓調(diào)控對穩(wěn)定心率和減少心肌耗氧有一定的益處。徐旭仲等研究顯示，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可改善心肌酶的表達和cTnI 的釋放，對圍術(shù)期老年高血壓心臟病心肌損傷有一定的保護作用。硬膜外鎮(zhèn)痛通過抑制皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺的增加，降低手術(shù)期間的應激反應，改善血流動力學和心功能[5]。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可局限性、可逆性地阻滯支配心臟的T1-5 交感神經(jīng)，并能擴張有粥樣硬化的血管，降低心肌耗氧量，增加氧供量，使缺血心肌供血改善。

3 硬膜外超前鎮(zhèn)痛的心肌保護

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，以減輕或消除由傷害引起的疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物用量[6]。Ong[7]等研究表明，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)硬膜外給藥進行鎮(zhèn)痛效果較好。王紅梅發(fā)現(xiàn)與術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛相比，硬膜外超前鎮(zhèn)痛可更好地抑制上腹部手術(shù)病人術(shù)后應激反應。有研究報道，硬膜外超前鎮(zhèn)痛有預防和減少冠心病患者心肌缺血損傷的作用。

4 結(jié)語

老年高血壓患心肌的相關(guān)情況與在年輕心肌在形態(tài)結(jié)果、系統(tǒng)功能、新陳代謝等方面之間的差異十分顯著。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者認為：針對老年高血壓患者進行手術(shù)治療時，持續(xù)給予患者胸部硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效保護患者的心肌不受損傷，因此，進一步的研究和分析老年心肌的特點對保護老年心肌的具有十分重要的積極作用。

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