褥瘡護(hù)理新進(jìn)展

任啟英

鄒城市中醫(yī)院護(hù)理部，山東鄒城 273500

褥瘡也叫壓瘡，或者叫壓力性潰瘍，是臨床常見的并發(fā)癥，身體局部組織由于長期受壓，產(chǎn)生了局部血液循環(huán)障礙，維持皮膚以及皮下組織正常生理功能所需的營養(yǎng)物質(zhì)得不到及時(shí)供給，造成局部組織血液阻塞，導(dǎo)致的一種病理性壞死狀態(tài)，在住院患者中褥瘡的發(fā)病率為3%～14%[1]，一旦發(fā)生褥瘡，嚴(yán)重者很可能會繼發(fā)其他的感染，將會給病人及其家屬帶來巨大的身心痛苦。長時(shí)間以來，褥瘡的護(hù)理一直是臨床護(hù)理界較為棘手的問題，是護(hù)理工作亟需要攻克的頑癥，護(hù)理界一直在尋找著一些更有效的預(yù)防措施和治療褥瘡的新方法。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，近十多年來，國內(nèi)和國外對褥瘡的認(rèn)識和防治有很多的共同之處，但對其病因存在差異，為了更好的解決褥瘡的防治問題，現(xiàn)將部分觀點(diǎn)做綜述如下。

1 發(fā)生褥瘡的高危因素

1.1 局部受壓壓力過大

大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯明：當(dāng)局部組織受到的壓力大于微小動脈的壓力3.9～4.4 kPa/cm2時(shí)，該區(qū)軟組織毛細(xì)血管中的血流就會發(fā)生阻滯，若長時(shí)間得不到緩解將導(dǎo)致局部組織缺血缺氧壞死。我們也發(fā)現(xiàn)在臨床工作中，比較肥胖或者是存在胸、腹水或者水腫等體重指數(shù)超常的患者，特別部位的壓力會明顯增加，加劇了褥瘡的形成。

1.2 局部受壓時(shí)間過長

如果局部受壓能得到及時(shí)有效的緩解，局部受壓的血管重新擴(kuò)張，局部組織就可以重新恢復(fù)血液的供給。如果局部組織持續(xù)受壓，在組織中就會出現(xiàn)包括中性粒細(xì)胞或者淋巴細(xì)胞等細(xì)胞浸潤的情況，從而對組織產(chǎn)生不可逆性的破壞。在皮膚及皮下組織內(nèi)，特別是在骨隆突的部位，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力低于體重的壓力，發(fā)生過長時(shí)間的壓迫，局部血液阻斷以及缺氧的狀況長時(shí)間得不到改善，便可能導(dǎo)致組織壞死。

1.3 患者個(gè)體的因素

褥瘡多發(fā)生于年老患者，主要是因?yàn)槟昀匣颊邫C(jī)體免疫力相對來說下降，認(rèn)知能力也下降，甚至有些患者大小便失禁，而又長期臥床無法翻身，非常容易因?yàn)檐浗M織中的血液循環(huán)障礙或者組織耗損而缺乏營養(yǎng)而引起褥瘡發(fā)生。

1.4 其他因素

主要是經(jīng)濟(jì)條件、護(hù)理技術(shù)等主觀因素，例如有些患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的原因，在褥瘡發(fā)生的早期沒有及時(shí)有效的治療，從而導(dǎo)致了褥瘡的加重，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，而多數(shù)患者的家屬不知道如何來預(yù)防褥瘡，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大面積的嚴(yán)重褥瘡。壓褥瘡的好發(fā)部位與壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、營養(yǎng)不良、感覺與運(yùn)動障礙、醫(yī)源性有關(guān)[2]。

2 褥瘡的預(yù)防措施

2.1 避免局部組織長期受壓

鼓勵(lì)并協(xié)助患者及時(shí)的更換體位，幫助患者翻身，間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施[3]，一般堅(jiān)持2 h左右翻身一次，同時(shí)定時(shí)按摩受壓部位，以改善局部的血液循環(huán)，使用軟枕充實(shí)身體和床之間的空隙來支撐身體，使其穩(wěn)固。合理使用減輕壓力裝置，其中以氣墊最好，水墊次之，例如現(xiàn)在常用的電動防褥瘡氣墊床通過規(guī)律循環(huán)、間隔交替充放氣的原理[4]，每間隔2.5～3 min進(jìn)行一次交替充放氣，不斷改變患者受壓部位的受壓點(diǎn)，縮短了局部受壓時(shí)間，使受壓部位維持良好的血液循環(huán)，也可以替代人工按摩，減輕由于局部組織受壓而引起的疼痛。這種氣墊床的按摩功能，可以有效降低長期臥床的病人發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)，對于那些已經(jīng)形成的褥瘡，還可以加速結(jié)痂，減輕患者的痛苦，提高其生存質(zhì)量，同時(shí)也減輕了家屬護(hù)理患者的勞動強(qiáng)度[5]。

2.2 保持局部干燥、安靜

相對干燥的環(huán)境能有效的抑制細(xì)菌的傳播，有利于預(yù)防褥瘡的發(fā)生，護(hù)理人員要盡量做到保持環(huán)境的衛(wèi)生，患者病床的床單、衣物都需要干凈、干燥，居室要經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣新鮮，陽光充足，室溫應(yīng)在18～20℃之間，空氣濕度應(yīng)在50%～60%為宜，并要一定保持安靜，避免噪音，長期處于90分貝以上的噪音環(huán)境中會使人產(chǎn)生頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、失眠等癥狀，不利于身體的恢復(fù)；可給予患者輕音樂，輕音樂能使患者的心情放松，以提高治療效果和質(zhì)量。

2.3 改善全身的營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響褥瘡的愈合[6]，對于那些全身營養(yǎng)狀況比較差的患者，我們應(yīng)該積極給予糾正，提供優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的食物，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充鋅劑促進(jìn)褥瘡愈合，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)可靜脈給予脂肪乳、復(fù)方氨基酸、血漿和人血白蛋白等，使機(jī)體的血漿蛋白、血紅蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)，以保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給滿足機(jī)體的代謝需要，改善患者的抗感染能力和免疫功能。

2.4 建立難免褥瘡申報(bào)、批準(zhǔn)制度

褥瘡護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。但是目前實(shí)際醫(yī)療情況，現(xiàn)有的護(hù)理手段有限，人力不足，有時(shí)褥瘡是難以完全避免發(fā)生的。鑒于此有人提出要建立難免褥瘡申報(bào)、批準(zhǔn)制度，通過對患者褥瘡發(fā)生的可能性進(jìn)行評估，快速識別褥瘡發(fā)生的高危人群，提高醫(yī)護(hù)人員對褥瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力，減少護(hù)理人員對褥瘡預(yù)見性護(hù)理的盲目性[3]。申報(bào)條件要以下為基本條件，強(qiáng)迫體位如心腦血管疾病等病情嚴(yán)重需嚴(yán)格限制活動、不允許翻身的患者，同時(shí)合并有高度水腫、極度消瘦、大小便失禁、等3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可申報(bào)難免褥瘡。具體工作流程是由負(fù)責(zé)有關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員檢查核實(shí)，然后批準(zhǔn)并進(jìn)行專項(xiàng)登記，以便引起護(hù)理人員對該患者的重視程度，加強(qiáng)褥瘡的預(yù)見性護(hù)理，盡最大努力避免褥瘡的發(fā)生。

3 褥瘡的臨床分期

根據(jù)褥瘡的臨床發(fā)生發(fā)展的過程，發(fā)生病理變化的輕重的不同，褥瘡可分為三期：第Ⅰ期為淤血紅潤期。此期表現(xiàn)為局部皮膚受到壓迫、潮濕等刺激，會出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛等炎性刺激癥狀，也有部分患者沒有腫熱痛方面的反應(yīng)。第Ⅱ期為炎性浸潤期。如果在第一期的紅腫熱痛未得到解除，該部位繼續(xù)受到持續(xù)的壓迫，局部血液循環(huán)受到很大影響，受壓的皮膚會從紅色逐漸變?yōu)樽霞t色，局部皮膚還可能會出現(xiàn)水泡，容易出現(xiàn)水泡破潰現(xiàn)象，創(chuàng)面就會暴露，這時(shí)創(chuàng)面顯得很潮紅，比較濕潤。第Ⅲ期為潰瘍期。這個(gè)階段，局部靜脈血液回流受到非常嚴(yán)重的影響，由于瘀血而致局部血栓形成，造成局部組織、器官缺血缺氧。病情較輕的，會發(fā)生較淺層的組織感染，膿性分泌物滲出，造成潰瘍形成；病情重的會發(fā)生局部壞死組織顏色變成黑色，膿性分泌物產(chǎn)生增多，并且發(fā)出惡臭味。感染一旦進(jìn)一步向周圍或者深部擴(kuò)展，有的甚者可能深達(dá)骨骼，最后可能發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重疾患。

4 褥瘡的臨床護(hù)理

4.1 Ⅰ期褥瘡的護(hù)理

Ⅰ期褥瘡禁止使用電動按摩，要減輕患者局部組織壓力，例如給予氣墊床、及時(shí)翻身，也可以貼透明的護(hù)皮膜，以增加皮膚的耐受性。張小東[7]研究發(fā)現(xiàn)在局部使用0.5%～1%的碘伏皮膚消毒3～5 d可治愈Ⅰ期褥瘡。

4.2 Ⅱ期褥瘡的護(hù)理

對于Ⅱ期褥瘡要加強(qiáng)換藥頻率保護(hù)局部皮膚，無菌封閉包扎，避免細(xì)菌侵入，近年來研究發(fā)現(xiàn)濕潤的外環(huán)境更有利創(chuàng)面形成上皮細(xì)胞，并能刺激其皮下結(jié)締組織生長，加速創(chuàng)面愈合，但先決條件是要保證細(xì)菌無法侵入創(chuàng)面，以避免濕潤環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌的生長繁殖。封閉式敷料利于創(chuàng)面形成低氧環(huán)境而刺激創(chuàng)面緣毛細(xì)血管生長，同時(shí)隔絕細(xì)菌并通過自溶有利于創(chuàng)面清潔，達(dá)到清創(chuàng)目的。唐玉磊[8]使用直流電藥物離子以及高頻電療對本期褥瘡患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理效果較為顯著。

4.3 Ⅲ期褥瘡的護(hù)理

對于Ⅲ期褥瘡要用生理鹽水徹底清洗傷口，由于雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，對破損創(chuàng)面，尤其是潰瘍性創(chuàng)面上有很強(qiáng)的腐蝕性故不可經(jīng)常用雙氧水清洗傷口創(chuàng)面，僅適用于受污染的創(chuàng)面的初次清洗。并注意將壞死組織清除干凈，還可以在局部采用敷料進(jìn)行濕敷，同時(shí)可局部應(yīng)用胰島素，因?yàn)橐葝u素液通過將血循環(huán)中的葡萄糖轉(zhuǎn)送至細(xì)胞內(nèi)，實(shí)現(xiàn)葡萄糖的能量轉(zhuǎn)換而降低血糖，同時(shí)還可解除組織水腫，消除炎癥反應(yīng)，使肉芽組織變得新鮮，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，并且藥物簡單易得，用法方便。臨床上使用配制好的1.5%的胰島素液進(jìn)行褥瘡換藥，即用0.9%生理鹽水40 mL，加上胰島素針劑24u及維生素C針劑1.0g，使用無菌紗布充分浸泡，然后將其貼于創(chuàng)面組織，其后在上面覆蓋一層油紗布，上面用無菌紗布覆蓋，最后用膠布固定。如果創(chuàng)面感染比較嚴(yán)重，在此基礎(chǔ)上可加上慶大霉素16萬u，加強(qiáng)抗感染效果；如果炎癥不嚴(yán)重，可以只用胰島素液，盡可能減少抗生素的使用，避免抗生素的毒付作用，延緩抗生素的耐藥發(fā)生。開始時(shí)每天換藥一次，3 d后2～3 d換藥一次。陳海青[9]在患處用生理鹽水擦拭，以預(yù)防感染，取得了較好的效果。還有研究表明，用黃芪注射液局部濕敷有利于褥瘡創(chuàng)面的快速恢復(fù)。難治性褥瘡可考慮外科治療。在臨床上工作中有些比較難治的、深度比較深、創(chuàng)面較大的褥瘡，則需要通過借助外科手術(shù)來進(jìn)行處理，單發(fā)、面積較小，但是又比較深的褥瘡?fù)ǔ２扇∪殳徢谐p合法處理，多發(fā)、面積較大，并且較深的的褥瘡則要采取褥瘡切除加局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)處理。手術(shù)以后要注意病室的環(huán)境清潔、適當(dāng)?shù)臐穸?、術(shù)后保持利于引流的體位、注意觀察皮瓣的膚色、預(yù)防感染等。

4.4 輔助護(hù)理措施

長期臥床的病人由于疾病的折磨，很容易出現(xiàn)情緒波動，心理壓力大得現(xiàn)象，更有甚者會出現(xiàn)厭世、輕生的念頭，因此家屬在這方面起著至關(guān)重要的作用，應(yīng)該從以下方面進(jìn)行護(hù)理：①心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)該多與患者充分溝通，對患者的傷病后的日常生活進(jìn)行指導(dǎo)，采用通俗易懂的方法向他們解釋相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸，并通過多種方式，例如讓同室康復(fù)患者現(xiàn)身說法、舉例說明等幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還要及時(shí)與陪人進(jìn)行溝通，讓他們明白對于患者而言，滿足患者的心理需求，親人情感支持的重要性，促使患者及家屬主動配合治療，以便使機(jī)體盡快康復(fù)。②飲食護(hù)理：褥瘡患者都是需要長期的臥床，活動受限，情緒不良，食欲減退，胃腸蠕動比較差，容易造成營養(yǎng)跟不上，一旦營養(yǎng)缺乏，對機(jī)體的康復(fù)會產(chǎn)生很大的負(fù)面影響，并且會導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能、體能等進(jìn)一步的下降，因此要根據(jù)患者的具體情況，制定符合每個(gè)患者實(shí)際情況的營養(yǎng)配餐方案，兼顧食物的色、香、味，提高患者的食欲，保證患者機(jī)體需要的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及微量元素等的攝入，滿足機(jī)體的生理及創(chuàng)面愈合的需求，保障患者的創(chuàng)面在最短的時(shí)間內(nèi)愈合。

褥瘡分為外源性、、內(nèi)源性等類型，外源性因素產(chǎn)生于軟組織之上的機(jī)械應(yīng)力，包括壓迫、剪切力及磨擦力；內(nèi)源因素決定于軟組織衰竭的敏感性，包括營養(yǎng)不良、貧血、失禁及感染等。褥瘡的護(hù)理工作需要護(hù)士、患者、患者家屬一起配合，通過對病區(qū)、家庭環(huán)境的改善，嚴(yán)格遵守七勤的護(hù)理常規(guī)，積極做好護(hù)理，最大限度的防止褥瘡的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)褥瘡，及時(shí)有效的采取治療措施，改善患者的全身情況、精神情緒和臥床條件是治愈褥瘡的重要環(huán)節(jié)[10]，并且做好病人及家屬的心理教育，從而使患者恢復(fù)的更快，提高患者生活質(zhì)量。

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