異位妊娠的診斷與治療的研究進展

馬玲英

廣西桂林全州縣婦幼保健院，廣西桂林 541000

孕婦出現(xiàn)子宮宮腔外種植受精卵的現(xiàn)象叫做異位妊娠，有資料[1]顯示，近些年異位妊娠的出現(xiàn)率急劇增長，嚴重影響了孕婦的身心健康。一些患者還會因其破裂而出現(xiàn)出血的癥狀，嚴重的會對其生命安全產(chǎn)生威脅，這也成為了患者在懷孕早期死亡的重要因素[2]，因此必須引起臨床上的足夠重視。

1 臨床癥狀與生命體征

異位妊娠患者的臨床表現(xiàn)多為腹痛、停經(jīng)以及陰道出現(xiàn)不規(guī)則的出血現(xiàn)象，大多數(shù)患者都會出現(xiàn)6～8 周的停經(jīng)時間。如果患者已出現(xiàn)了破裂或即將出現(xiàn)破裂，那么下腹部還會有比較嚴重的盆腹腔疼痛。在腹腔有較多積血的前提下，被刺激到的膈肌還會導致患者肩部疼痛或是胸痛。患者在正常的經(jīng)期前后陰道出血，月經(jīng)量與平時相比較少，但卻淋漓不凈。發(fā)生這樣的現(xiàn)象多于流產(chǎn)、胚胎死亡或是雌孕激素消退的原因相關(guān)。對患者進行腹部或是陰道的檢查過程中，患者有比較嚴重的觸痛感，有數(shù)據(jù)顯示[3]，大約3/4 的患者出現(xiàn)宮頸舉痛，其余的患者通常會在3 個月時間中因卵巢激素受到刺激子宮增大，所以可以通過對患者進行全面的體格檢查診斷情況并分析原因，但這也存在一個局限，通常對患者進行的初次臨床檢查準確性都在50%以下，而有3/10 的異位妊娠患者是沒有陰道出血征兆的，另外還有10%的患者經(jīng)過盆腔檢查后結(jié)果顯示為陰性。所以不能單純通過體格檢查或是分析患者的臨床癥狀與生命體征就能判斷或排除異位妊娠情況，還要通過適當?shù)妮o助檢查。

2 輔助檢查

2.1 進行妊娠試驗

在妊娠試驗中，定性試驗是通過尿人絨毛對性腺激素產(chǎn)生促進作用，同時凝集妊娠乳膠而進行的試驗，要在hCG 的水平上實現(xiàn)25mIU/mL 以上才能得到陽性的結(jié)果。特殊情況下還會因為患者著床部位供血不足而影響檢測，而且一些患者由于其血hCG水平出現(xiàn)交叉重疊的情況導致無法準確區(qū)別病理妊娠還是正常妊娠?？傊?，初始的水平如何，hCG 增加的固定時間還是比較穩(wěn)定的。胚胎在宮內(nèi)存活通常下限在一定時間內(nèi)能夠上升50%以上，自然流產(chǎn)的幾率也會隨著下降。對hCG 進行連續(xù)的檢測結(jié)果發(fā)生的變化如果沒有達到以上范圍標準，那么很有可能屬于異位妊娠的范疇。

2.2 血清孕酮

通常情況下，異位妊娠患者的血清孕酮水平在5 ng/mL 以下，與正常孕婦相比較低，如果患者的血清孕酮水平在25 ng/mL 以上，那么只有2%的可能性被診斷出異位妊娠。一旦發(fā)現(xiàn)患者的血清孕酮水平低下，那么就預(yù)示著孕婦有可能是異位妊娠，也有可能是妊娠失敗，但這個結(jié)論卻不能成為診斷的依據(jù)，因為有相關(guān)資料顯示，這種診斷的敏感性僅為15%[4]。

2.3 超聲檢查

利用超聲進行檢查具有一定的標準，包括附件區(qū)的不均質(zhì)包塊，患者宮腔外出現(xiàn)空虛的妊娠囊和高回聲環(huán)以及卵黃囊胎心搏動。臨床超聲檢查比較常見的情況是混淆了附件區(qū)包塊和妊娠囊的觀察。正確的超聲檢查標準應(yīng)該是在附件區(qū)中發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)包塊或是非囊性包塊，包塊的陽性檢測值、敏感性等都有固定的數(shù)值。此外，如果通過陰式B 超卻沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊，那么就有可能是異位妊娠。

2.4 診斷性刮宮

過去對孕婦進行診斷性刮宮被認定為比較有效的異位妊娠診斷方式，如果經(jīng)過刮宮沒有出現(xiàn)絨毛，并且在24 h 的時間中孕婦的hCG 持續(xù)升高，那么就可以診斷為宮外孕。如今在出現(xiàn)了位置不明妊娠的情況下，診斷性刮宮的實施會使得孕婦損失一定的可存活宮內(nèi)妊娠，根據(jù)孕婦的意愿，接近一半的孕婦都不愿意進行，采用無創(chuàng)的方式進行檢查，比如經(jīng)過陰道與血清情況結(jié)合來取代診斷性刮宮，得到的效果也較好，所以通常患者會考慮更多的安全因素，盡量保證不損失宮內(nèi)妊娠[5]。

2.5 后穹隆穿刺

采用后穹隆穿刺進行診斷，如果診斷結(jié)果呈現(xiàn)陽性，那么具備剖腹探查指征。但有研究顯示[6]，采用后穹窿穿刺方式進行診斷，結(jié)果與異位妊娠的實際情況不相符，大概有80%左右的患者經(jīng)過穿刺后使難以抽出不凝血的，也有60%左右患者盡管出現(xiàn)了陽性指征，但其輸卵管并沒有發(fā)生破裂，所以這種方式在當前臨床上也不支持常用。

2.6 腹腔鏡

通過腹腔鏡為異位妊娠患者進行診斷的方式，腹腔鏡可以對患者的盆腔器官進行徹底的檢測并作出診斷。腹腔鏡診斷存在的漏洞在于診斷患者早期受累無法發(fā)生形態(tài)學變化或是患者的盆腔出現(xiàn)粘連情況，其診斷準確度也會受到一定的影響。而且腹腔鏡檢查有創(chuàng)傷性，臨床上也無法將其列為常規(guī)診斷方式。

3 治療

3.1 期待治療

為患者進行期待治療能夠及時避免患者因手術(shù)造成的危險以及藥物治療出現(xiàn)不良后果，期待治療的宗旨是要準確掌握患者的適應(yīng)癥，其觀察指征主要包括以下幾點：沒有明顯的臨床癥狀；患者的hCG 逐漸下降且在1000 IU/L 以下；出現(xiàn)的包塊不超過3 cm；沒有出現(xiàn)胎心搏動；腹腔中沒有出血情況；臨床超聲或是生化學的指標都比較正常。在長期的期待治療實踐中發(fā)現(xiàn)，其成功率在50%～100%之間，差距較大，究其原因與患者hCG 水平及變化趨勢、包塊的大小相關(guān)。綜上所述，如果患者的hCG 水平比較低，可以嘗試采用期待治療，但前提是必須保證提供密切的臨床觀察工作。

3.2 藥物治療

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，hCG 血清的測定以及超聲水平也不斷進步，因而當前很多患者并沒有明顯的臨床癥狀也能輕易診斷，于是為藥物治療節(jié)省了更多的時間。有數(shù)據(jù)顯示[7]，90%的異位妊娠患者可以不需要進行手術(shù)，只需藥物治療就可痊愈。在藥物治療中，采用以甲氨蝶呤為主，中藥及米非司酮等藥物為輔助治療的多種保守治療方案[8]。自1993年以來事實證明[9]，甲氨蝶呤治療對早期宮外妊娠是可行有效的[10]。臨床上常用的治療途經(jīng)是肌肉注射，分為多次劑量及單次劑量，單次劑量使用比較廣泛，不良反應(yīng)較少，需要的監(jiān)測時間也較短，臨床效果顯著。采用甲氨蝶呤治療的患者每周都要回院進行復(fù)查，部分患者還需兩次治療，經(jīng)過治療后異位妊娠的包塊大多都會增大，有輕微的下腹疼痛癥狀，但都有一定的自限性，可用布洛芬進行控制。此外，藥物的局部治療主要通過局部注射化學藥物的手段，迅速為患者抑制胎心搏動。除了輸卵管部位，其他部位也可以采用這樣的方式進行局部治療，經(jīng)陰道做B 超引導，當前使用比較廣泛的是高滲葡萄糖，療效良好。

3.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療方式包括腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，1883年羅伯特?勞森泰特成功進行了第一例手術(shù)治療宮外妊娠[11]。當前大多數(shù)患者都會選擇腹腔鏡手術(shù)進行治療，這種手術(shù)方式適用于血流動力學比較穩(wěn)定且沒有出現(xiàn)破裂的患者，并且即使出現(xiàn)了破裂，只要麻醉合適，心電監(jiān)護較為嚴密，設(shè)備先進齊全，也可實行。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、出血較少、進行手術(shù)時間較短、造成損傷疼痛較輕、粘連情況發(fā)生較少等優(yōu)勢[12]。進行手術(shù)需要適應(yīng)以下指征：不適合采用甲氨蝶呤治療、患者的hCG 在5000IU/L以上并且出現(xiàn)持續(xù)升高的狀態(tài)；包塊在4 cm 以上且血流動力學狀態(tài)非常不穩(wěn)定。在根治性手術(shù)及保守手術(shù)的選擇上，長期的實踐結(jié)果具有統(tǒng)一性，由于輸卵管開窗術(shù)造成較小的創(chuàng)傷，所以針對育齡期的患者選擇輸卵管開窗術(shù)比較合理。而在手術(shù)過程中通常輸卵管的出血難以控制，一旦出現(xiàn)輸卵管的損傷，就有可能反復(fù)出現(xiàn)異位妊娠，因此如果患者的包塊在5 cm 以上，或是患者已放棄生育要求，那么切除輸卵管是不錯的選擇，能夠減少宮內(nèi)的妊娠率，有效防止出現(xiàn)持續(xù)性妊娠或是再次異位妊娠的現(xiàn)象。在腹腔鏡保守性手術(shù)治療后第一天，監(jiān)測HCG 至關(guān)重要，要求HCG下降比率大于50%，否則警惕持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，可輔助藥物殺胚治療。

綜上所述，目前異位妊娠的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%左右[13]。針對異位妊娠患者，為其觀察臨床癥狀，同時結(jié)合血清hCG 及B 超進行診斷是最佳選擇，及時為患者選用最佳的治療方式，有利于盡快穩(wěn)定病情，為患者的健康提供保障。

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[3]覃愛萍.異位妊娠診斷與治療的研究進展[J].中國當代醫(yī)藥，2014,11（12）：23-25.

[4]狄文.異位妊娠診斷與治療研究進展[J].中國婦幼保健，2009,5（18）：46-47.

[5]熊巍，馮鳳芝，向陽.異位妊娠的診斷與治療進展[J].中國醫(yī)刊，2008,12（2）：15-17.

[6]劉純賢，朱穎軍.特殊部位異位妊娠的分析及進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2013（6）：65-68，78.

[7]王喬仙.異位妊娠的臨床診斷與治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2010,11（9）：28-29.

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[11]eMedicine-Surgical Management of Ectopic Pregnancy:Article Excerpt by R Daniel Braun[J].Retrieved，2007-09-17.

[12]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會,中華婦產(chǎn)科雜志編委會.中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃[J].2013：202.

[13]張麗英.異位妊娠的治療進展[J].吉林醫(yī)學.2012(12)：4644-4646.