對干休所老年冠心病患者行健康管理的方法與效果

侯玉玲 陳燕萍

冠心病是世界范圍內人口死因構成比較大的疾?。?］。所幸國內外大量研究均證實，合理的健康管理即通過改變不健康的生活方式和減少發(fā)病危險因素可卓著地降低冠心病的發(fā)病率及死亡率［2］。我所在一項長達5 年的研究中也取得了一定成功，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 我所自2009 年1 月開始對本所老干部同時符合WHO 缺血性心臟病診斷標準、年齡60 歲以上、生活自理、無交流困難且非醫(yī)療或相關工作者的冠心病患者共計43例給予了合理的健康管理;其中男性29 例，女性14 例，年齡65～85 歲，平均年齡72.3 ±3.1 歲，病程9～21 年，曾發(fā)心肌梗死者11 例，曾行CABG 者3 例;以上所有患者均在簽署知情同意書的情況下自愿入組。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:回顧性分析自2009 年1 月至2014 年1 月內參與研究的冠心病老干部的年度體檢中心肌酶譜水平、心電圖、腦鈉肽及心鈉肽水平、冠脈事件發(fā)生率、冠脈血流改善程度等結果，記錄并比較以上指標的變化，并對患者的生活滿意度進行評估。

1.2.2 健康管理方法

1.2.2.1 建立并完善健康檔案:健康檔案以老干部的個人基本健康信息為主要組成部分，同時包括體檢報告、病歷、檢查與化驗結果及相關的生活行為資料，而且著重于冠心病相關危險因素的病史收集和記錄，如個人家庭疾病史、吸煙飲酒史、運動時間等。

1.2.2.2 科學評估與制定計劃:通過健康檔案的資料對老干部進行冠心病危險因素評估，并制定綜合有效的個人健康干預計劃。所謂冠心病危險因素即當該因素存在時可增加冠脈事件的發(fā)生率，而消除后可減少冠脈事件的發(fā)生的因素，包括已被證實的高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、肥胖心理因素及左室心肌勞損等。根據(jù)以上危險因素的頻率及程度，計算單項危險因素，代入校正后組合成總危險分數(shù)，并將老干部們分為高危、中危及低危。制定科學的干預計劃需結合危險分數(shù)及個人健康狀況，如現(xiàn)病史、用藥史、并發(fā)癥等，通過主管醫(yī)師和上級醫(yī)師的討論制定個性化的干預計劃，同時動態(tài)反饋干預效果并修正方案。

1.2.2.3 干預方法:干預的重點在于消除危險因素、防止冠心病的惡化與復發(fā)及預防冠心病致殘致死，主要包括健康教育、用藥指導、自我管理及高危因素干預。

第一，健康教育旨在普及冠心病的基本疾病知識、提高患者的預防意識，從而達到提高患者預防和治療依從性的目的。健康教育的形式豐富多變，我所在這5 年間舉行過健康講座、病友會談、防治展覽、知識競賽等大型的健康教育活動;但其中效果最好的是個性化的家庭健康教育，即結合患者的文化程度、年齡及生活特點，對其家庭進行統(tǒng)一的健康教育。

第二，用藥指導即通過優(yōu)化藥物治療及科學的藥物指導來防止冠心病的惡化，這需要臨床醫(yī)生全面考慮病情的基礎上選擇最優(yōu)藥物組合，也需要護理人員提高患者的服藥依從性。

第三，自我管理對于某些自我控制力低下而無法改變異常生活方式的冠心病患者中有重要的作用，它包括生活方式的管理和個人的情緒管理等。主要措施包括:提高患者的康復期待、調動患者能動性、建立醫(yī)患的有效溝通、家庭成員的監(jiān)督和及時的反饋。

第四，高危因素干預主要是生活行為方式的改變，這是成本低廉且確實有效的干預手段之一。針對冠心病的發(fā)病機制，我所就以下幾項危險因素進行了重點干預:①戒煙，鼓勵患者開始減少吸煙量和吸煙頻率，且注意防范被動吸煙;②飲食，鼓勵患者減少食物的油、鹽、總熱量的過度攝取，特別是飽和脂肪的攝入量應在總熱量的十分之一以下，多食水果蔬菜和優(yōu)質蛋白;③適量運動可明顯提升心肺功能，特別提倡有氧運動;④控制體重，有意識的控制攝入和增加活動從而減輕體重;⑤酒精，鼓勵每日飲酒量大于3 單位的老干部減少酒精使用。

2.結果

隨訪5 年間43 例患者的冠狀動脈事件發(fā)生次數(shù)明顯減少，從2009 年的2.7 次/人下降至0.6 次/人;發(fā)作頻率也較前減少，且未見1 例病情惡化患者，也未見1 例因冠心病而死亡的患者;2 例行冠脈介入的患者也未見再冠脈再狹窄;所有患者的生活質量及滿意度明顯提高。

3.討論

據(jù)WHO 報告約1/3 的疾病是可預防的，1/3 的疾病可通過早期發(fā)現(xiàn)而被控制，而健康管理可以將慢性病控制在發(fā)生之前。特別是冠心病的發(fā)病和不良生活方式密切相關，且冠心病的各項已知危險因素均具有可預防性。國外推行的一項有關冠心病的健康管理模式——“百萬心臟計劃”中，通過對患者實施“ABCS”干預即使用阿司匹林、控制血壓、控制膽固醇及戒煙，成功降低冠心病的發(fā)病率及死亡率。而我所這項長達5 年的研究也得出了同樣的結論，合理的健康管理有助于延緩冠心病的發(fā)生及發(fā)展。

健康管理對慢性病的防治還有另一重大意義，即減少醫(yī)療費用減輕我國醫(yī)保負擔:2003 的調查顯示我國35～74 歲人群冠心病直接經濟負擔約157 億元，冠心病患者的次均住院費用高達6873 元，而在多中心實踐中也證實，健康管理可減少冠心病患者每年的醫(yī)療費用約1200 元。本研究也證實，健康管理安全有效的同時也可減輕患者的疾病負擔。

綜上，合理的健康管理可提高患有冠心病的離休干部的生活質量，降低死亡率及控制疾病惡化，值得臨床借鑒。

1 莊立輝，劉明亮，郭繼承，于珊珊.慢性病防治現(xiàn)狀分析［J］.衛(wèi)生軟科學，2009，23(1):64－68.

2 周紅霞.網(wǎng)絡醫(yī)療在冠心病PCI 術后患者健康管理的應用研究［D］.石河子大學，2013.

3 馮真.冠心病社區(qū)健康管理HOPE 模式的構建與應用可行性研究［D］.杭州師范大學，2012.