老年性黃斑變性治療方法研究進(jìn)展

李子建 尤 玥

老年性黃斑變性(AMD)特指年齡不小于50 歲的老年人視網(wǎng)膜中心區(qū)域(即黃斑)出現(xiàn)無明顯原因?qū)е碌睦夏晷圆∽?，?dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞下脂肪沉積，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜白黃色斑點(diǎn)狀玻璃膜疣。目前我國AMD 的患病率不斷上升，已成為我國老年人群不可逆視力損傷的主要原因。且在世界范圍內(nèi)，隨著人們生存年齡的延長和人類老齡化的到來使AMD 患病率有增高的趨勢［1］。

AMD 作為老年人致盲的首要眼底病，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，英美兩國75 歲以上老年人的發(fā)病率可達(dá)40%以上［2］，我國50 歲以上人群患病率為15.5%。根據(jù)臨床與病理表現(xiàn)，將AMD 分為滲出型和萎縮型。滲出型主要為玻璃膜破壞、脈絡(luò)膜血管侵入視網(wǎng)膜下形成新生血管，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮漿液滲出和出血，萎縮型主要為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、玻璃膜增厚等致的黃斑區(qū)萎縮變性。目前主流的治療方法有多種，本文就幾種針對AMD 的傳統(tǒng)療法和創(chuàng)新治療方法進(jìn)行初步的介紹及評估，希望有助于AMD 患者治療方案的選擇及改善預(yù)后和早期康復(fù)治療。

1.傳統(tǒng)保守治療

目前西醫(yī)主張對滲出性病變予以激光治療，及早施行激光光凝新生血管，激光治療早期的效果明顯，但隨著隨訪時(shí)間的延長，由于復(fù)發(fā)性的脈絡(luò)膜新生血管，中心視力將受到影響。自1999 年國外學(xué)者［3］應(yīng)用810nm 半導(dǎo)體激光對AMD 的脈絡(luò)膜新生血管進(jìn)行經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄖ委熡行Ч詠恚瑖鴥?nèi)外陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道該方法治療安全有效。目前，專門針對滲出型AMD 的治療主要有光動力療法和抗新生血管藥物，雖然在臨床上都取得了較好的療效，但是都主要針對已經(jīng)形成的脈絡(luò)膜新生血管，還不能從根本上防止其發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)。

2.手術(shù)治療

對于伴有玻璃體積血的AMD，施行以清除混濁玻璃體為目的的單純玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力提高效果并不理想;秦程等［4］開展的玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)研究結(jié)果表明，聯(lián)合手術(shù)雖然不能較好提高術(shù)眼視力，但可減少玻璃體積血的再發(fā)生。因此，我們更應(yīng)重視在AMD 發(fā)病早期采取積極有效的治療措施，或許對挽救患眼視力有重要意義。

3.單純中藥治療及中西醫(yī)聯(lián)合治療

3.1 單純中藥治療 中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為AMD 是由于年老體虛，臟氣衰弱，脾腎兩虛，痰濕化熱，瘀阻血絡(luò)而導(dǎo)致的，瘀者新生血管出現(xiàn)，反復(fù)滲出與出血，瘀血內(nèi)停，日久結(jié)瘢，遮蔽神光，永不復(fù)原。在發(fā)生發(fā)展過程中，虛中兼瘀，瘀中有虛，形成虛瘀夾雜的病機(jī)，血瘀貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，因此提倡采用健脾化瘀湯來治療本病，且療效滿意［5］。同理還有滋陰明目丸等中藥制劑，由于藥切病機(jī)，故在提高視力、擴(kuò)大視野、消散瘀血、改善功能、減輕癥狀等方面獲得了較好療效［6］。

3.2 中西醫(yī)聯(lián)合治療 聯(lián)合治療AMD 對延緩或減少盲目發(fā)展乃至治愈該病具有一定的療效。西藥治療中維生素C、E 起到清除自由基的作用;曲克蘆丁等有利于視網(wǎng)膜的新陳代謝，改善視網(wǎng)膜微循環(huán);安妥碘促進(jìn)眼底混濁物的吸收，減少纖維瘢組織的形成，從而達(dá)到改善視網(wǎng)膜功能的作用。配合中藥血府逐瘀湯，活血祛瘀，行氣通絡(luò)，活血而不耗血，祛瘀又能生新［7］。

4.創(chuàng)新療法

4.1 抗氧化營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療 氧化應(yīng)激是引起AMD 的重要機(jī)制，抗氧化劑可通過減輕活性氧中間體對眼的損害從而減緩AMD 的進(jìn)展，成為近年來AMD 治療的研究熱點(diǎn)。含抗氧化劑的營養(yǎng)素具有抑制活性氧中間體產(chǎn)生，對大分子氧化損傷具有加速其清除或抑制的作用，對AMD 的防治具有重要意義。目前國內(nèi)外研究中涉及到的抗氧化劑主要有維生素、礦物質(zhì)、MP 類(葉黃素和玉米黃素)、多不飽和脂肪酸及多酚類等物質(zhì)［8］。

4.2 補(bǔ)體補(bǔ)充療法 早在2001 年，Hageman 等［9］就曾基于之前的研究推測AMD 的發(fā)病是一個(gè)炎癥和免疫相關(guān)的過程。近年來不斷增加的研究結(jié)果，證實(shí)了補(bǔ)體激活途徑中的多種固有成分以及調(diào)節(jié)蛋白存在于玻璃膜疣中。張軼等［10］的研究進(jìn)一步表明，玻璃膜疣與補(bǔ)體異常激活關(guān)系密切。如果能在AMD 發(fā)生的早期就能通過調(diào)控補(bǔ)體激活來充分抑制玻璃膜疣的形成，將有望成為早期預(yù)防和治療脈絡(luò)膜新生血管形成的有效方法。

5.小結(jié)

AMD 的病因尚未確定，所以至今尚無有效和根本性的防治措施。隨著對于AMD 病因及發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，我們得知早發(fā)現(xiàn)、早治療，阻止病變進(jìn)一步發(fā)展，最大程度保持現(xiàn)有視力是目前本病治療的主要目標(biāo)和治療的關(guān)鍵;多種方法交叉聯(lián)合應(yīng)用以及針對不同患者的個(gè)體化方案治療具有重要意義。

1 Mukesh B N，Dimitrov P N，Leikin S，et al.Five—vear incidence of age—related maculopathy:the Visual Impairment Project［J］.OphthaImoiogy，2004，111:1176 -1182.

2 李鳳鳴，主編.中華眼科學(xué)(中冊)［M］.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2103.

3 Reiehel E，Berrocal A M，Ip M，et al.Transpupillary Thermo-therapy of Occult Subfoveal Choroidal Neovascularization in Patients with Age-related Macular Degeneration［J］.Ophthalmology，1999，166 (10):1908 -1914.

4 秦程，劉文，孫建國，等.玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)治療濕性老年性黃斑變性療效的探討［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2011，29(8):864 -867.

5 傅冠英.健脾化瘀湯加減治療老年性黃斑變性56 例(102 只眼)療效觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(9):70 -71.

6 李波，張波濤，李傳課，等.滋陰明目丸治療濕性老年性黃斑變性的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2007，17(6):311 -314.

7 劉桂霞，唐海波.中西醫(yī)結(jié)合治療老年性黃斑變性83 眼療效分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，28(9):920 -921.

8 陳卉，文峰.抗氧化營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療老年性黃斑變性研究進(jìn)展［J］.中華眼底病雜志，2008，24(3):232 -235.

9 Hageman GS，Luthert PJ，Victor Chong NH，et al.An integrated hypothesis that considers drusen as biomarkers of immune-mediated processes at the RPE Bruch's membrane interface in aging and age-related macular degeneration［J］.Prog Retin Eye Res，2001，20:705 -732.

10 張軼，張軍軍，范瑋.補(bǔ)體在滲出型老年性黃斑變性中的作用研究進(jìn)展［J］.中華眼底病雜志，2012，28(5):541 -545.