社區(qū)中心要重視老年患者的合理用藥問題

崔保菊

1.老年患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)群體

當(dāng)前我國社會(huì)人口呈現(xiàn)老齡化，據(jù)2010 年11 月第六次全國人口普查資料推算結(jié)果，60 歲以上人口占13.26%，比2000 年第5 次人口普查上升了2.93 個(gè)百分點(diǎn)。2011 年，官方共收到藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告數(shù)量852799 份，從年齡分布來看，其中65 歲以上的老人有122102 例，占14.3%，而在嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)告中，65 歲以上的老人有6739 例，占20.8%。報(bào)告稱，同以往相比，65 歲以上老年患者的不良反應(yīng)比例明顯升高。老年人是社會(huì)基層最普遍群體，近幾年，國家越來越重視大力發(fā)展基層社區(qū)服務(wù)，社區(qū)中心就是開展以老年、婦女、兒童和慢性患者為重點(diǎn)的一系列綜合性服務(wù)，這四個(gè)群體中的3/4 左右是老年人，所以老年患者已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)群體，目前老年人的用藥安全問題已引起各地醫(yī)學(xué)同仁的高度重視［1～3］，為此，社區(qū)中心更應(yīng)重視老年患者的用藥安全問題。

2.我中心老年患者的用藥現(xiàn)狀

本文通過對(duì)我中心2013 年的處方進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)了老年患者的用藥現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。

2.1 結(jié)果通報(bào) 查閱本中心2013 年60 歲及以上老年患者的處方，共有2135 張，合格率為87.5%，不合理處方267張，其中聯(lián)合用藥不合理的處方最多，有121 張，占8.9%，其中導(dǎo)致不良反應(yīng)增加者12 張，占0.6%，配伍禁忌與用法用量不當(dāng)者分別為0.4%，1.2%，男性及女性處方中4 種藥物合并使用的處方最多，分別是537 和619 張，分別占總方的25.1%和29%，含4 種以上藥物的處方103 張，占總方的4.8%，抗生素聯(lián)合者239 張，占總方的11.1%。

2.2 存在的問題

2.2.1 用藥重復(fù):如處方同時(shí)開有苯磺酸左旋氨氯地平片和硝苯地平控釋片，兩者均為鈣離子通道拮抗劑，作用機(jī)制及作用部位均相同，聯(lián)用時(shí)無協(xié)同作用［4］，參松養(yǎng)心膠囊、養(yǎng)心氏聯(lián)用，二者都含人參、丹參、黃連，都為益氣養(yǎng)陰活血化瘀藥，聯(lián)合應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)，同時(shí)也造成不必要的浪費(fèi)。

2.2.2 藥物聯(lián)用時(shí)忽視了理化活性、藥用機(jī)制，使療效降低:如慶大霉素與維生素C 聯(lián)用，維生素C 所致的酸性環(huán)境可抑制慶大霉素的抗菌活性，慶大霉素在pH8.5 時(shí)抗菌效力比pH5.0 時(shí)強(qiáng)100 倍，故兩者不可聯(lián)用［3］，還有蒙脫石散(思密達(dá))和黃連素聯(lián)用，蒙脫石散微粒在腸道形成保護(hù)膜，抗菌藥物可被蒙脫石散微粒吸附，并隨糞便排出體外，使黃連素的作用減弱，若需合用，兩藥服用時(shí)間需間隔2 小時(shí)以上。

2.2.3 存在嚴(yán)重的配伍禁忌:如頭孢曲松鈉與葡萄糖酸鈣聯(lián)用，說明書明確表明，頭孢曲松鈉與含有鈣劑或含鈣產(chǎn)品并用，具有不相溶性。甘露醇注射液加地塞米松注射液配伍后靜脈滴注，地塞米松為磷酸鈉注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)。這類不合理用藥處方比較多見［1］。

2.2.4 聯(lián)合應(yīng)用增加毒性及不良反應(yīng):如茶堿片與克拉霉素合用，后者可降低茶堿的清除率，增加其血藥濃度，所以當(dāng)茶堿緩釋片與羅紅同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量［5］。另外，酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、西米替汀等藥物，會(huì)提高氯雷他定在血漿中的濃度，也應(yīng)慎用［6］，其他已知能抑制肝臟代謝的藥物，在未明確與氯雷他定相互作用前，應(yīng)謹(jǐn)慎合用，以防不良反應(yīng)升高。

2.2.5 用法、用量、給藥途徑不當(dāng):胃病用藥服用時(shí)間不盡同，如嗎丁啉要在飯前15～30 分鐘服用，保護(hù)胃黏膜的藥物如胃舒平、硫糖鋁等應(yīng)在飯前1 小時(shí)服用最佳，膠體果膠鉍應(yīng)在飯前30 分鐘服用最佳等等，醫(yī)生在開方時(shí)應(yīng)該特別提醒患者;頭孢氨芐片說明書明確寫明，1 日4 次口服，竟有處方仍是1 日3 次，導(dǎo)致療效不佳;還有處方慶大霉素注射液用于鼻腔沖洗，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，用于全身作用的抗菌藥物避免用于局部治療［7］。

2.2.6 處方藥物與臨床診斷不符:這屬于很嚴(yán)重、明顯的失誤，具普遍性，且涉及醫(yī)生多，主要為診斷書寫不全，所開藥物超出疾病診斷范圍等，特別是當(dāng)患者同時(shí)患有幾種疾病，用藥與診斷經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不符。如患者診斷糖尿病，處方中卻有阿托伐他汀片、感康之類，明顯與診斷不符。

2.2.7 抗生素聯(lián)用不合理:頭孢曲松鈉與硫酸慶大霉素注射液聯(lián)用，氨基糖苷類抗菌藥物與第1、2 代頭孢菌素等藥聯(lián)用可加強(qiáng)氨基糖苷類的腎毒性耳毒性，應(yīng)避免聯(lián)用;氟康唑與阿奇霉素聯(lián)用，氟康唑有較強(qiáng)的肝毒性，與對(duì)肝功能也有很大影響的大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用，加大肝臟毒性，不宜聯(lián)用［1］。

2.2.8 靜點(diǎn)溶媒選擇錯(cuò)誤:青霉素加維生素C 加5%葡萄糖注射液，此處方中后兩者都顯酸性，青霉素在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，極易造成水解，青霉素宜用0.9%的氯化鈉100ml 作溶媒，若必須用葡萄糖作溶媒，宜用低糖小劑量(100～200ml)，0.5 小時(shí)左右滴完最佳［3］。

3.努力改變現(xiàn)狀，使患者用藥盡快合理化

3.1 成立綜合藥物咨詢辦 傳統(tǒng)的藥物咨詢處是藥劑科承擔(dān)，筆者建議應(yīng)成立有醫(yī)生和藥師在內(nèi)的綜合咨詢科，醫(yī)生應(yīng)是職稱在主治醫(yī)師以上的全科醫(yī)師，精通各種疾病的診斷及治療，藥師應(yīng)為主管藥師以上，培訓(xùn)考核上崗，兩者都必須具有扎實(shí)的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，能及時(shí)掌握臨床新動(dòng)向、新技術(shù)、新藥物，并廣泛熟悉各種藥品的作用機(jī)制、藥物體內(nèi)過程、藥品不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，熟悉藥品劑型、規(guī)格、用量用法，熟悉各種復(fù)方制劑的成分，藥物間的配伍禁忌，為廣大社區(qū)患者提供用藥信息、解決疑難。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高用藥水平 一季度對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行老年人用藥原則培訓(xùn)，進(jìn)行老年人藥代動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)的改變、老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制減退的知識(shí)講座，培訓(xùn)新編308 種注射液理化與治療學(xué)配伍檢索表，杜絕臨床上物理性配伍禁忌的發(fā)生。定期開展知識(shí)問答、老年人用藥知識(shí)競賽活動(dòng)，加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新。一月一次進(jìn)行典型處方討論會(huì)，分析存在的問題及解決措施，讓大家積極參與臨床實(shí)踐，藥師與臨床醫(yī)師通力協(xié)作，多溝通，多研討，多渠道提高醫(yī)療用藥水平，促進(jìn)合理用藥，確?；颊哂盟幇踩行?。

3.3 醫(yī)生斟酌選藥 對(duì)于老年患者應(yīng)注意明確診斷，對(duì)癥選用藥物，應(yīng)按藥理、藥性選用藥物，注意不良反應(yīng)及副作用，在選用藥物時(shí)還應(yīng)考慮近期和遠(yuǎn)期療效。

3.4 合理選擇用藥劑量 對(duì)年齡較大、體重較輕、體質(zhì)較差的老年人，應(yīng)從最小劑量開始，一般推薦用成人劑量的1/3 量為起始劑量。然后觀察患者的反應(yīng)和疾病改善的情況，調(diào)整至合理劑量。鑒于老年人個(gè)體差異較大，用藥個(gè)體化應(yīng)該成為老年人合理用藥的發(fā)展方向。

3.5 制定合理的給藥時(shí)間 老年人在用藥時(shí)間及間隔時(shí)間上又有某些特殊性。如降壓藥物，由于老年血壓受多種因素影響，波動(dòng)較大，個(gè)體差異也較大，最好監(jiān)測(cè)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，找出最佳的用藥劑量、時(shí)間和間隔時(shí)間［2］。

3.6 聯(lián)合用藥應(yīng)認(rèn)真推敲 老年人因機(jī)體衰退，免疫功能低下，抗病能力減弱，?；加卸喾N慢性疾病，因而常用多種藥物治療是普遍現(xiàn)象，聯(lián)用時(shí)應(yīng)慎重選擇，藥理、藥代、相互作用等全面考慮，避免不良反應(yīng)、副作用增加及重復(fù)用藥現(xiàn)象，對(duì)抗菌藥物的聯(lián)合，必須有明顯的用藥指征，嚴(yán)禁隨意聯(lián)合用藥。

3.7 建立家庭醫(yī)師、家庭藥師責(zé)任制 對(duì)社區(qū)老年患者以小區(qū)為單位，實(shí)行責(zé)任分工管理，關(guān)注老年患者的用藥問題，不僅僅是在醫(yī)院，在家口服更應(yīng)重視。由于老年人身體功能的退化，慢性疾病的遷延積累等因素，常同時(shí)患有多個(gè)器官的多種疾病，加之藥物選擇的范圍越來越廣，種類越來越多，藥物劑型增多，渠道多，老年人記憶力及分辨能力下降，藥品的儲(chǔ)存、使用、管理不當(dāng)，很容易在家自行誤服和服用過期變質(zhì)的藥品，給老年人的身體健康更易帶來危險(xiǎn)。家庭醫(yī)生、家庭藥師定期到小區(qū)進(jìn)行用藥知識(shí)宣傳，向老年人講解相關(guān)藥物知識(shí)，提高老年人對(duì)用藥知識(shí)的認(rèn)識(shí)及自我管理能力，不時(shí)入戶隨訪督查，對(duì)老年人特別是75 歲以上的老人在家服藥的跟蹤指導(dǎo)，并提醒老年人的家屬對(duì)藥物進(jìn)行妥善保管并監(jiān)護(hù)用藥，確保用藥準(zhǔn)確無誤，才能安全有效。

通過全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生、藥師、護(hù)士還有老人患者家屬的共同努力，就能很快改變目前的不合理用要現(xiàn)狀，使老年患者的用藥走向合理化的道路。

1 何麗冰.我院門診不合理用藥處方分析［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2013，10:124－125.

2 周娟華.老年慢性患者用藥現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2005，19(2):289－290.

3 張歡.門診老年患者不合理用藥情況分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(9):590－591.

4 李瑞主編.藥理學(xué)［M］.第四版.人民衛(wèi)生出版社，2007:198.

5 戴德銀，代升平.實(shí)用新藥特藥手冊(cè)［M］.第5 版.人民軍醫(yī)出版社，2012:108.

6 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)［M］.第14 版.人民衛(wèi)生出版社，2003:414.

7 王國文，2009～2010 年門診處方不合理用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12(5):457－459.