16 層螺旋CT 對(duì)肝膿腫的臨床診斷價(jià)值探討

郭 勇

肝膿腫是真菌、細(xì)菌或阿米巴原蟲溶組織等多類微生物所致的化膿性肝臟病變。肝臟內(nèi)部具有豐富的管道系統(tǒng)，包括門脈系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)及肝動(dòng)靜脈系統(tǒng)，大大提高了感染及微生物寄生的幾率。臨床將肝膿腫分為三類:最常見的是細(xì)菌性肝膿腫，它是由多種細(xì)菌造成的混合感染，占80%;其他為阿米巴性肝膿腫，占約10%;真菌性肝膿腫，約占10%以下。肝膿腫患者若未采取積極的治療措施，其病死率可高達(dá)10%～30%［1］。因此，準(zhǔn)確、有效的確診肝膿腫，對(duì)其治療效果及預(yù)后具有重要的臨床意義。同時(shí)，早診斷、積極治療還可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，繼而降低死亡率［2］。我院對(duì)40 例肝膿腫患者應(yīng)用16 層螺旋CT 掃描，可以有效顯示出肝膿腫的影像表現(xiàn)，提高了診斷的有效率及準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2012 年2 月～2014 年2 月期間我院收治的肝膿腫患者40 例，男性22 例，女性18 例;年齡27～74歲，平均年齡58.3 ±3.7 歲;臨床表現(xiàn):發(fā)熱、畏寒32 例，惡心嘔吐7 例，肝區(qū)疼痛22 例，乏力納差伴有黃疸6 例。所有患者均經(jīng)B 超及CT 引導(dǎo)下行穿刺引流確診為細(xì)菌性肝膿腫。

1.2 方法 本組患者均采用16 層螺旋CT 平掃及增強(qiáng)掃描。應(yīng)用西門子16 排螺旋CT 機(jī)，參數(shù)設(shè)定:140mAs，140KV，時(shí)間為0.5s/圈，層厚5mm，準(zhǔn)直1.5mm。40 例患者均先進(jìn)行平掃，在增強(qiáng)時(shí)應(yīng)用高壓注射器團(tuán)注300mg/ml 三代顯非離子對(duì)比劑，經(jīng)肘靜脈注射，劑量為1.5ml/kg，注射速率控制在3ml/s，作門脈期、動(dòng)脈期及延遲期掃描，保證延遲時(shí)間在造影劑注射后5 分鐘進(jìn)行。

2.結(jié)果

2.1 16 層螺旋CT 平掃表現(xiàn) ①患者病灶出現(xiàn)于肝臟左葉12 例，肝臟右葉20 例，多發(fā)8 例。病灶呈略低密度影或低密度影，主要為類圓形，3 例病灶內(nèi)部呈現(xiàn)出氣體影。②23例患者的病灶邊緣模糊，17 例邊緣清晰。③20 例患者病灶呈分房樣變化，且病灶內(nèi)密度不均。

2.2 16 層螺旋CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn) (1)門靜脈期表現(xiàn):①病灶出現(xiàn)環(huán)靶征，即環(huán)靶形強(qiáng)化，病灶中心呈低密度，外周為強(qiáng)化程度不同的環(huán)狀高密度影。本組三環(huán)狀變化5 例，雙環(huán)狀變化10 例，單環(huán)狀改變6 例。②病灶呈花瓣樣表現(xiàn)或分隔狀強(qiáng)化，15 例患者肝內(nèi)低密度灶伴有條束狀的強(qiáng)化帶。(2)動(dòng)脈期表現(xiàn):病灶中心可伴有輕度環(huán)狀強(qiáng)化，且其中心出現(xiàn)低密度區(qū)，環(huán)外側(cè)呈現(xiàn)一圈低密度帶。23 例患者灶周出現(xiàn)片狀強(qiáng)化或楔形，其中12 例病灶四周肝實(shí)質(zhì)呈楔形強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)密度顯著高于常規(guī)肝實(shí)質(zhì)。(3)延遲期表現(xiàn):本組延遲期表現(xiàn)18 例，表現(xiàn)為水腫帶模糊或消失，肝組織等密度或環(huán)形腔壁強(qiáng)化密度降低，其中8 例患者病灶縮小，膿腫中心一直無強(qiáng)化呈低密度水樣陰影。

3.討論

有資料統(tǒng)計(jì)，約80% 以上的肝膿腫屬于細(xì)菌性肝膿腫［3，4］。典型性肝膿腫是指化膿性急性感染高峰期，發(fā)生病變的組織形成壞死溶解并出現(xiàn)膿腔，使四周肉芽組織增生、內(nèi)腔充滿膿液，繼而形成了膿腫壁，并由此所出現(xiàn)的一系統(tǒng)特征性病理變化。肝膿腫在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)可顯示出不強(qiáng)化的膿腔或強(qiáng)化層狀膿腫壁，可出現(xiàn)單、雙環(huán)，甚至三環(huán)表現(xiàn)，且常伴有四周充血，分隔多房狀所致的異常高灌注特點(diǎn);膿腔內(nèi)出現(xiàn)寬大氣液平面或氣體時(shí)則更具特異性表現(xiàn)。

肝臟疾病患者通過16 層螺旋CT 檢查時(shí)，其最大的優(yōu)勢(shì)在于可以利用肝臟雙重供血這一特征，充分發(fā)揮掃描速度快、高效控制掃描期，對(duì)門脈期、動(dòng)脈期進(jìn)行掃描，完成全肝掃描的時(shí)間僅需4～6 秒，保證了肝臟能夠處于同一期。因此，16層螺旋CT 可以有效檢查出每個(gè)期間肝膿腫的變化情況。

根據(jù)病理進(jìn)程，臨床將肝膿腫分為炎癥性化膿期、形成膿腫初期、形成膿腫與吸收期，CT 檢查根據(jù)病理階段的不同也有所變化。相較于正常肝實(shí)質(zhì)，肝膿腫患者的平掃密度相對(duì)較低，形態(tài)呈橢圓形或圓形，不規(guī)則形少見，部分為簇狀或多房，多數(shù)邊緣不清楚。從病理角度來看，膿腔積氣可能是因肝內(nèi)膽管化膿性擴(kuò)張或產(chǎn)氣肝菌感染積氣而致。本文研究顯示，肝膿腫患者行增強(qiáng)CT 時(shí)的表現(xiàn)更能顯示出病變的病理階段，形成膿腫的初期多為花瓣征表現(xiàn)，當(dāng)融合了多個(gè)細(xì)小膿腫或多房膿腫時(shí)，其間隔未液化壞死而出現(xiàn)了炎性反應(yīng)。有資料顯示，花瓣征與周邊多囊征、簇狀征及蜂窩征具有類似的病理基礎(chǔ)［5，6］。目前，診斷肝膿腫的公認(rèn)征象為靶征，要表現(xiàn)為單、雙環(huán)，甚至三環(huán);單環(huán)可以說明四周水腫尚不明顯;雙環(huán)可說明水腫帶在膿腫壁四周;三環(huán)說明除了外環(huán)水腫帶，膿腫壁還具有二層構(gòu)成，炎癥組織構(gòu)成內(nèi)層，纖維內(nèi)芽組織構(gòu)成了外層。上述征象主要出現(xiàn)于門脈期，雖然動(dòng)脈期時(shí)也有一定表現(xiàn)，但無門脈期表現(xiàn)明顯。

動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀輕微強(qiáng)化，但部分病灶灶周出現(xiàn)了片狀或楔形的一過性強(qiáng)化，并有壞死破環(huán)了典型的膿腔病灶，這使得灶周楔形或片狀強(qiáng)化更佳明顯［7，8］。有學(xué)者對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)肝膿腫四周的門靜脈分支具有十分明顯的炎性浸潤現(xiàn)象，造成血管腔狹窄，繼而降低了門靜脈血流，增加了動(dòng)脈血流的代償性［9］。筆者認(rèn)為，肝臟炎癥引發(fā)的水腫、充血、局部灌注與一過性強(qiáng)化有關(guān)。因肝臟具有雙重血供性，80%為門靜脈供血，大量對(duì)比劑在動(dòng)脈期經(jīng)異常通道進(jìn)至門脈系統(tǒng)而導(dǎo)致灶旁片狀強(qiáng)化、楔形強(qiáng)化，隨著時(shí)間的增加，四周肝組織獲取到門靜脈血對(duì)比劑并出現(xiàn)了顯著的強(qiáng)化，因此動(dòng)脈期片狀強(qiáng)化消失，而出現(xiàn)一過性表現(xiàn)。本組40 例患者中有23 例有上述表現(xiàn)，檢查結(jié)果說明此征象在診斷肝膿腫時(shí)具有重要的臨床意義。

綜上所述，肝膿腫有一定的演變規(guī)律，其CT 表現(xiàn)也隨著炎癥的演變而變化，16 層螺旋CT 掃描可以有效顯示出肝膿腫的病理情況，為臨床確診提供了有效的影像學(xué)參考。

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