腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

杜小敬

任何一種新的手術(shù)方式、技術(shù)手段的應(yīng)用，人們最關(guān)心的莫過(guò)于其臨床療效。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其以創(chuàng)傷小、切口小損傷性風(fēng)險(xiǎn)極低、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被越來(lái)越多的人所接受，同時(shí)也給護(hù)理專業(yè)增加了新的課題，護(hù)士不但要掌握先進(jìn)儀器的使用，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，還要運(yùn)用新的護(hù)理模式以患者為中心實(shí)施個(gè)體化人性化的整體護(hù)理，使患者在最佳的狀態(tài)下順利渡過(guò)圍手術(shù)期。我院2012 年9 月～2013 年11 月采用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)者144 例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.臨床資料

本組144 例，男性64 例，女性80 例，年齡24～73 歲，平均年齡46.4 歲。其中膽囊結(jié)石54 例，膽囊息肉16 例，慢性膽囊炎74，均經(jīng)B 超確診，全部采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，平均住院日6～9 天，均經(jīng)治愈康復(fù)出院。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 做好入院評(píng)估 患者入院后，責(zé)任護(hù)士及時(shí)詳細(xì)地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，了解患者現(xiàn)有的和潛在的健康問(wèn)題，了解有無(wú)合并疾病，有無(wú)不良的嗜好及過(guò)敏史，專科檢查情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及合并癥，并制定針對(duì)性的護(hù)理措施。

2.2 合并癥的護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但由于人工氣腹對(duì)全身臟器功能特別是肺功能和心血管影響較大，一般均采用全麻。因此護(hù)理評(píng)估患者伴有心、肺、肝、腎功能不全時(shí)，一方面做好相關(guān)輔助檢查，指導(dǎo)注意事項(xiàng)，另一方面做好術(shù)前準(zhǔn)備及治療。

2.3 心理準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)已有一百多年的歷史，技術(shù)成熟穩(wěn)定，患者對(duì)此有所認(rèn)識(shí)。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種新的技術(shù)，患者對(duì)此方法了解不夠，對(duì)此難免產(chǎn)生恐懼心理。因此護(hù)理人員應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言，深入淺出地向患者及家屬講解手術(shù)的必要性和優(yōu)點(diǎn)，講解手術(shù)的特殊性和局限性，并使其幫助醫(yī)護(hù)人員做好發(fā)生突發(fā)情況的預(yù)防工作［1］。有可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，可請(qǐng)術(shù)后患者現(xiàn)身說(shuō)法，以消除顧慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療和護(hù)理，且加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)和能力。

2.4 胃腸道準(zhǔn)備 為減少腸脹氣，術(shù)前2 天禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1 天進(jìn)少量無(wú)渣飲食，術(shù)前1 天中午口服50ml 硫酸鎂，術(shù)前6～8 小時(shí)禁食水，術(shù)前晚必要時(shí)行清潔灌腸，對(duì)于年老體弱、心腎功能不全者，術(shù)前3 天口服緩瀉劑，術(shù)晨留置胃管，避免腸脹氣，防止麻醉引起的嘔吐誤吸所致的吸入性肺炎或窒息。

2.5 備皮 兩組患者均需完成常規(guī)準(zhǔn)備，而腹腔鏡手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備有其特點(diǎn)。尤其注意臍窩，徹底清潔臍內(nèi)污垢，保證臍內(nèi)皮膚完整無(wú)損，依照液體石蠟－肥皂水－過(guò)氧化氫－碘伏的操作程序，盡量減輕棉簽對(duì)臍部皮膚的摩擦刺激，可保證臍孔術(shù)野皮膚的無(wú)損傷及無(wú)菌性，對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染具有重要的臨床意義［2］。

2.6 術(shù)前用藥 為有效防治麻醉副作用，術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用阿托品。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 全麻術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，暫禁食水6 小時(shí)，密切觀察患者的生命體征及血氧飽和度的變化，加強(qiáng)巡視。

3.2 嘔吐 胃管接負(fù)壓吸引器，觀察引流液的量、顏色。嘔吐是腹腔鏡手術(shù)的最常見的癥狀，主要是術(shù)中麻醉藥物引起的中樞性嘔吐，由腹腔鏡手術(shù)腹腔灌注量大及手術(shù)本身牽拉所致胃腸功能紊亂、術(shù)后用藥有關(guān)。嘔吐時(shí)及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)容物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10～20mg 肌肉注射后可緩解。麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口小，術(shù)后疼痛不明顯，因此患者有效呼吸以緩解惡心、嘔吐，同時(shí)還可減少肺部感染幾率。本組患者一般術(shù)后1～2 天無(wú)特殊情況可以拔除胃管。

3.4 飲食活動(dòng) 6 小時(shí)后可在床上翻身，屈伸腿。拔除胃管后可進(jìn)流食，逐漸進(jìn)半流質(zhì)飲食、軟食，宜少量多餐，1 周后可進(jìn)普食，禁食產(chǎn)氣食物。囑患者進(jìn)高能量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，對(duì)促進(jìn)切口愈合，組織修復(fù)，提高機(jī)體免疫力十分重要。

3.5 吸氧 吸氧對(duì)腹腔鏡手術(shù)非常重要，一方面由于腹腔鏡均采用CO2氣腹，CO2彌散能力強(qiáng)，被大量吸收進(jìn)入血液，超過(guò)了肺呼吸排出CO2能力，患者常表現(xiàn)為一種類似于呼吸性酸中毒的狀態(tài)，并可能在術(shù)后維持一段時(shí)間，特別是對(duì)老年人或有呼吸系統(tǒng)疾病肺功能較差的患者，影響更大［3］。因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予間斷性的低濃度吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出，避免人工氣腹和高碳酸血癥的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士還要鼓勵(lì)患者深呼吸，教會(huì)其有效咳嗽的方法，協(xié)助患者翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道暢通。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.6.1 出血:這是腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為常見的并發(fā)癥［4］，術(shù)后48 小時(shí)易發(fā)生術(shù)后出血，出血多因損傷膽囊動(dòng)脈，鈦夾未夾住、滑脫或膽囊床滲血及小血管出血引起。術(shù)后第1 天密切觀察血壓及患者面色，每30 分鐘測(cè)生命特征1 次，病情穩(wěn)定后改為4 小時(shí)1 次，連續(xù)監(jiān)測(cè)24 小時(shí)，如腹脹、腹痛明顯，引流增多、顏色鮮紅則表示有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理措施。

3.6.2 膽漏:主要原因系膽囊管鈦夾滑脫或閉合不全;膽囊床迷走膽管滲漏所致。術(shù)后應(yīng)觀察引流液的量、性質(zhì)、色澤及腹部刺激癥狀和體征，患者皮膚、鞏膜是否黃染，是進(jìn)行性加重還是逐漸減退，及時(shí)通知醫(yī)師。告知患者術(shù)后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保暖，避免上呼吸道感染引起咳嗽，保持大便通暢，防止負(fù)壓增加。

3.6.3 人工氣腹合并癥:多發(fā)于胸腹部、陰囊等部位，輕者有背痛、肩痛，中重度者有胸腹脹痛，呼吸加快、淺促，氣腫部位可有握雪感、捻發(fā)音，少量皮下氣腫可自行吸收，出現(xiàn)大量皮下氣腫時(shí)可做小切口驅(qū)除。一般給予半臥位、低流量吸氧可緩解。

4.康復(fù)護(hù)理

協(xié)助患者術(shù)后早日康復(fù)和改善患者術(shù)后的舒適度［5］。指導(dǎo)患者少吃辛辣、刺激、油膩等食物，以清淡及高維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量的食物為主，多食新鮮蔬菜和水果。向患者及家屬宣傳膽囊疾病的基本知識(shí);告訴患者膽囊切除后，大便次數(shù)改變的規(guī)律［6］，不宜過(guò)度勞累，注意保持傷口周圍皮膚的清潔干燥，出院后如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適應(yīng)，要及時(shí)來(lái)院復(fù)診。

5.體會(huì)

由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后疼痛強(qiáng)度明顯比開腹手術(shù)患者減輕［6］，這為采用腹腔鏡手術(shù)的患者提前離床活動(dòng)、提早肛門排氣、早期進(jìn)食創(chuàng)造了客觀條件［7］。早期離床活動(dòng)不僅可以增加肺活量，較少肺部并發(fā)癥，而且能促進(jìn)血循環(huán)，防止靜脈血栓。術(shù)后肛門排氣時(shí)間提前，有利于患者早期進(jìn)食，減少術(shù)后輸液時(shí)間。術(shù)后體溫和平均住院時(shí)間是反映患者術(shù)后康復(fù)的觀察指標(biāo)，本組有44 例患者體溫最高達(dá)37.3℃，平均住院日為6～9 天。采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)能明顯減少患者住院時(shí)間，使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率及使用率大大提高，既給醫(yī)院帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也給護(hù)理人員帶來(lái)了極大的方便，節(jié)省了許多繁瑣事務(wù)，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)使社會(huì)、單位、患者三方面經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)減輕，住院日減少，術(shù)后恢復(fù)快，用藥減少，都使患者住院費(fèi)用降低［8］。此外，因手術(shù)微創(chuàng)傷，患者短期內(nèi)能恢復(fù)工作，而因疾病帶來(lái)的收入減少，家庭需要?jiǎng)e人的照顧等問(wèn)題也不存在了，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過(guò)開展以患者為中心的整體護(hù)理，如術(shù)前做好入院評(píng)估、合并癥的護(hù)理、心理準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備、備皮，術(shù)后胃管接負(fù)壓吸引器、飲食活動(dòng)、并發(fā)癥護(hù)理等護(hù)理工作，對(duì)確保手術(shù)成功，促進(jìn)患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期等具有重要的臨床意義。

1 張麗華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理配合和體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(3):286－287.

2 高巖，樊平，毛侖，等.腹腔鏡手術(shù)臍孔皮膚清潔準(zhǔn)備方法的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(1):6－7.

3 葛淑芝，董悅，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的護(hù)理1067 例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理，2004，20(10):26.

4 鄭樹森，沈巖，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展初期減少并發(fā)癥發(fā)生的一些體會(huì)［J］.中華肝膽外科雜志，2002，4(8):243.

5 任水環(huán)，孫倩倩，等.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(3):209－210.

6 陳增蓉.腹腔鏡低位直腸癌全直腸系膜切除保肛根治術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(16):897－899.

7 徐敏，汪春英，等.護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(18).15－16.

8 王欣，李鈺燕，等.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2007，6(5):3－15.