尋常疣的治療進(jìn)展

唐正東

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

疣是人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起，根據(jù)其發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)將疣分為尋常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣、口腔疣、咽喉疣和疣狀表皮發(fā)育不良。尋常疣可發(fā)生于身體任何部位，常好發(fā)于手指、手背、足緣等處，其病原體是由人乳頭瘤病毒HPV1、2、4、7、27、28、29、48、63 感染引起，其病程與機(jī)體免疫有重要關(guān)系，免疫缺陷者發(fā)病率高，且細(xì)胞免疫、體液免疫對(duì)防御疣的發(fā)生、發(fā)展起重要作用。約65%的尋常疣可在2 年內(nèi)自然消退，但患者往往因?yàn)樯眢w不舒服或是美觀而要求治療?，F(xiàn)對(duì)目前臨床治療尋常疣的方法及進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

1.1 水楊酸 水楊酸是一種無(wú)色透明的有機(jī)酸，5%～20%的濃度對(duì)角質(zhì)層有迅速的角質(zhì)松解作用，然后剝脫。這種角質(zhì)剝脫劑緩慢破壞HPV 感染的表皮，使其角質(zhì)層脫落或變薄。水楊酸較其他治療方法的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)濟(jì)，是非處方藥，并且不良反應(yīng)小，但其治療起效緩慢，有報(bào)道其治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12 周，因此為達(dá)到好的治療效果，需向患者詳述使用方法和療程，需首先用溫水浸泡皮損5 min，然后用金剛砂搓掉厚的皮膚，外用水楊酸制品后可以用膠帶封包，如出現(xiàn)嚴(yán)重的紅腫、疼痛、瘙癢需停止用藥[1]。水楊酸耐受性好，其常見的不良反應(yīng)是輕微的皮膚刺激，且不能用于面部，因其可導(dǎo)致皮膚的色素沉著。

1.2 維A 酸類藥物 維A 酸類藥物用以治療尋常疣有效，其機(jī)制可能是抑制尋常疣表皮細(xì)胞的異常增殖和分化，受影響細(xì)胞HPV 轉(zhuǎn)錄下調(diào)[2]。此類藥物可局部或全身給藥，外用藥有維A 酸霜及他扎羅汀等凝膠劑，口服藥以阿維A 酸為代表。據(jù)報(bào)道，阿維A 酸用于泛發(fā)而頑固疣能快速起效[3]。馬俊果[4]應(yīng)用左旋咪唑每天口服3 次，50 mg/次，連續(xù)服藥3 d停藥11 d，配合0.1%維A 酸霜外用，每晚1 次，連續(xù)治療4 周。治療甲周疣患者33 例，總有效率達(dá)81.82%，經(jīng)濟(jì)且痛苦小。

1.3 氟尿嘧啶、聚肌胞局部注射 氟尿嘧啶，聚肌胞可抑制病態(tài)細(xì)胞的增生，具有一定的抗疣狀病毒和緩解局部刺激的作用。董麗琴等[5]使用氟尿嘧啶注射液、聚肌胞注射液及鹽酸利多卡因注射液，按1∶1∶1 的劑量，用1 mL 注射器在疣體與組織間進(jìn)行封閉，至疣體發(fā)白為宜。療程7～28 d，平均每7 d 注射封閉1 次，取得了較好的療效。

1.4 甘露聚糖肽聯(lián)合重組人干擾素α-2b 甘露聚糖肽是我國(guó)首創(chuàng)的新型免疫增強(qiáng)劑，其通過(guò)激活甘露糖及凝集素受體（MR 與MBL）來(lái)激活機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。提高CD4+、降低CD8+，改善CD4+/CD8+倒置，并誘導(dǎo)胸腺淋巴細(xì)胞產(chǎn)生干擾素、白細(xì)胞介素等細(xì)胞活性因子，抑制病毒DNA 和RNA 的合成，促進(jìn)骨髓造血功能，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[6-7]。干擾素α-2b 凝膠局部外用具有抑制細(xì)胞增殖，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的吞噬和殺傷作用[8-9]。王孝廉等[10]應(yīng)用甘露聚糖肽聯(lián)合重組人干擾素α-2b 凝膠治療復(fù)發(fā)性尋常疣，取得很好療效。兩藥合用既系統(tǒng)又局部提高機(jī)體免疫力，抑制病毒復(fù)制，使復(fù)發(fā)難治的尋常疣患者得到了有效的治療，降低了復(fù)發(fā)率。口服及外用簡(jiǎn)單方便，患者易于接受，值得臨床應(yīng)用。

1.5 咪喹莫特 咪喹莫特是一種人工合成的非苷類異環(huán)咪唑喹啉類藥物，有強(qiáng)的抗病毒活性，增加機(jī)體天然與獲得性免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞（PBMC）和角質(zhì)形成細(xì)胞生成干擾素（IFN）α1，β2，γ及腫瘤壞死因子（TNF－α）和白細(xì)胞介素－1、6、8、12，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)人類乳頭瘤病毒（HPV）的免疫應(yīng)答、減少或清除HPV 有關(guān)[11]。患者睡前先用溫水泡患部20～30 min，待疣體蒼白軟化后,用指甲刀適度去除疣體表面增厚角質(zhì),以不出血為宜。涂適量5%咪喹莫特乳膏，然后用塑料薄膜封包，隔日1 次，療程4周,每2 周復(fù)查1 次,觀察療效及不良反應(yīng)。彭軍等[12]使用以上方法治療102 例患者,總有效率84.21%,明顯高于對(duì)照組。段民錄等[13]應(yīng)用CO2激光治療后創(chuàng)面涂適量咪喹莫特乳膏，隔日1 次,共3～5 次,待7～10 d 創(chuàng)面結(jié)痂后停止使用，也取得較為滿意療效。

2 物理治療

2.1 高頻電離子手術(shù)治療 高頻電離子手術(shù)治療儀是利用電磁場(chǎng)發(fā)射束產(chǎn)生等離子火焰而產(chǎn)生瞬間高溫，從而使組織汽化消失，達(dá)到祛除病灶目的。所以電灼治療尋常疣操作容易控制，靈活、快捷、方便，可以根據(jù)疣體的具體情況做燒灼、切割和汽化等治療。手術(shù)中用長(zhǎng)火對(duì)血管的碳化止血效果好[14]。治療脫痂后6 個(gè)月內(nèi)色素沉著部位會(huì)逐漸消失，不影響儀容，受到患者的青睞。吳建波[15]用高頻電離手術(shù)儀治療尋常疣結(jié)果顯示：治療組總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為66.7%，治療組高于對(duì)照（P＜0.05）。這說(shuō)明采用高頻電離手術(shù)治療尋常疣的效果比采用常規(guī)藥物治療的效果更加顯著。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，采用高頻電離手術(shù)治療尋常疣總有效率達(dá)到95.0%以上。與本次結(jié)果顯示，2 組患者的不良反應(yīng)均無(wú)明顯差異，但對(duì)照組出現(xiàn)皮膚潮紅瘙癢情況，這說(shuō)明采用藥物治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情調(diào)整藥量，需要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)而定，存在不安全性。而采用高頻電離手術(shù)治療儀治療可避免上述情況，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2 溫?zé)岑煼?溫?zé)岑煼ㄓ糜谥委熎つw感染性疾病已有很長(zhǎng)的歷史。近年來(lái)，溫?zé)岑煼ㄒ驯粐L試用于治療病毒疣并取得一定療效。其機(jī)制尚未明確，可能與局部細(xì)胞免疫及系統(tǒng)免疫機(jī)制有關(guān)。張超等[16]利用溫?zé)嶂委焹x（專利號(hào)：ZL 2007 20185403.3）：對(duì)皮損表面進(jìn)行加熱治療，治療溫度設(shè)定42 ℃，每次持續(xù)30 min。連續(xù)治療3 d，間隔15 d 后，連續(xù)治療2 d。效果穩(wěn)定、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低。

2.3 聚焦超聲療法 聚焦超聲波通過(guò)高頻聚焦超聲的熱效應(yīng)和使靶點(diǎn)內(nèi)的組織細(xì)胞空泡化的空化效應(yīng)，在不破壞正常皮膚表層的情況下，深入病灶基底部殺滅病毒或通過(guò)破壞其生存環(huán)境滅活潛伏病毒。蘇建英等[17]采用SNK/CZI81 型聚焦超聲治療儀治療跖疣，將耦合劑涂抹患處，用塑料短收斂導(dǎo)聲護(hù)罩治療頭垂直對(duì)準(zhǔn)并輕微對(duì)準(zhǔn)皮損，調(diào)節(jié)功率至40 W，單次通電時(shí)間6~10 s，至疣體表面發(fā)白為止，治療跖疣患者94 例，有效率98.10%，復(fù)發(fā)率3.20%，2.10%形成瘢痕。因此該療法有復(fù)發(fā)率低、不易遺留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。

2.4 5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療 5-氨基酮戊酸（ALA）是體內(nèi)血紅蛋白合成的前體物質(zhì)，其本身無(wú)光敏性。外用ALA 后，其靶向性聚集于HPV 感染的細(xì)胞中，在有氧條件下，細(xì)胞內(nèi)ALA 經(jīng)過(guò)一系列酶反應(yīng)后，通過(guò)線粒體內(nèi)膜上原卟啉氧化酶作用形成PpⅨ，PpⅨ具有很強(qiáng)的光敏性，用適當(dāng)波長(zhǎng)的光源照射，靶組織發(fā)生光動(dòng)力敏化反應(yīng)而產(chǎn)生大量的單態(tài)氧等活性氧物質(zhì)，同時(shí)釋放出熒光，這些活性氧物質(zhì)使蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，酶的活性喪失，脂質(zhì)過(guò)氧化，最終導(dǎo)致生物膜結(jié)構(gòu)和功能改變、破壞，造成細(xì)胞器損傷、DNA 的分子結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致生物大分子光氧化失活，其還能造成疣體中的微血管急性損傷，引起血管阻塞，造成局部缺血和增生細(xì)胞死亡，但對(duì)正常細(xì)胞無(wú)影響[18-19]。傅珊虹等[20]報(bào)道

ALA-PDT 療法治療尋常疣較激光、冷凍療法，不僅美容效果好、復(fù)發(fā)率低，同時(shí)不良反應(yīng)少且輕微，尤其適用于面部等特殊部位，但因其價(jià)格昂貴，且一次治療后不能立即清除疣體，降低了患者治療的信心和依從性，臨床很難推廣，需積極尋找更安全有效且廉價(jià)的光敏劑。

3 自體疣植入與疫苗

自體疣植入是一種基于主動(dòng)免疫原理設(shè)計(jì)的免疫療法。因表皮缺乏血管和淋巴管，表皮抗原一般不進(jìn)入體內(nèi)，不與體內(nèi)免疫系統(tǒng)接觸產(chǎn)生抗體。而將自體疣植入皮下可使疣抗原直接與免疫細(xì)胞接觸，從而觸發(fā)特異性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致疣組織受到排斥而脫落。治療方法：選取手部或前臂新鮮疣體1～2 個(gè)，常規(guī)消毒皮膚，2%利多卡因局部麻醉，去除表面角質(zhì)層，削取米粒大疣體組織；在一側(cè)三角肌下緣處皮膚局麻后，沿皮紋方向切0.5～1 cm 長(zhǎng)切口，用紋式鉗分離至皮下，將疣體埋植于皮下，縫合切口并包扎。該方法經(jīng)臨床驗(yàn)證，不失為一種高療效、低復(fù)發(fā)、低風(fēng)險(xiǎn)和低花費(fèi)的療法，值得廣泛應(yīng)用[21-22]。

早期的疫苗是由患者疣提取物經(jīng)多次皮下注射而制備。如今，新的菌株特異性HPV 疫苗發(fā)展迅速。通過(guò)基因工程重組技術(shù)，將特定HPV 菌株（如16、18 型等）的病毒衣殼蛋白L1 表達(dá)在另一生物體的表面，使其成為一個(gè)非傳染性的HPV 病毒樣顆粒（VLP）。已證實(shí)使用VLP 疫苗免疫高危婦女用于預(yù)防偶然或持久的HPV 感染有效，包括單價(jià)、二價(jià)和四價(jià)等幾種HPVL1VLP 疫苗均有報(bào)道，接種者2～3年內(nèi)感染率和發(fā)病率明顯減少[23]。瑞典在2006—2010年間對(duì)124 萬(wàn)10～44 歲的女性接種了4 價(jià)HPV（6，11，16 和18 型）L1VLP 疫苗，結(jié)果顯示，針對(duì)20 歲之前接種第一劑，共接種3 個(gè)劑量疫苗的受試者，有效率為76%；首次接種疫苗且年齡小者（14 歲之前）有效率最高，可達(dá)93%[24]。但因倫理道德、宣傳教育等方面的諸多問題，HPV 疫苗接種計(jì)劃尚未在我國(guó)開展，其可行性仍值得商榷。

總之，目前尋常疣治療方法較多,尋求高效、簡(jiǎn)便、安全而經(jīng)濟(jì)的療法和降低發(fā)病率是本病永遠(yuǎn)不變的治療目標(biāo)，為此長(zhǎng)期以來(lái)種類繁多的療法陸續(xù)問世，幾乎任何一種療法對(duì)大多數(shù)患者都有一定效果，但對(duì)所有患者尚無(wú)100%有效的療法，或者說(shuō)，此病尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)療法。因此選擇治療方案時(shí)，應(yīng)從具體病情以及療效（治愈率）、安全性（不良反應(yīng)發(fā)生率）、復(fù)發(fā)率、操作可行性和難度、療程長(zhǎng)短及費(fèi)用等多方面綜合考慮。臨床應(yīng)用較廣泛的療法和藥物主要有高頻電離子、水楊酸、維A 酸、氟尿嘧啶、咪喹莫特、干擾素等。實(shí)際臨床單一療法應(yīng)用較少，多采用2 種以上療法聯(lián)合應(yīng)用，效果均優(yōu)于單一療法。有些療法或因存在較大缺點(diǎn)，或因技術(shù)不成熟和未經(jīng)充分依據(jù)論證而未能廣泛展開。但相信不久的將來(lái)，隨著光動(dòng)力、射頻消融等較為先進(jìn)的療法技術(shù)日趨成熟和治療成本降低，更為先進(jìn)治療技術(shù)的發(fā)明和推廣，尋常疣的治療將有更廣闊的前景。

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