舒芬太尼復(fù)合地塞米松在小兒骨科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的效果觀察

趙曉春，佟冬怡，吳秀英，龍 波，池曉影，馬晨光

0 前言

小兒骨科手術(shù)具有創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，疼痛劇烈等特點(diǎn)，術(shù)后多數(shù)患兒無法耐受疼痛，給手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCIA)可有效緩解術(shù)后疼痛，因此,在小兒骨科手術(shù)后得到廣泛應(yīng)用。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效時(shí)間短、呼吸抑制少，半衰期短且不受腎功能影響，已為成人術(shù)后PCIA的常用藥物，但人們?nèi)詫?duì)舒芬太尼在小兒PCIA中應(yīng)用可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)提出擔(dān)憂。本研究旨在評(píng)價(jià)舒芬太尼單獨(dú)或復(fù)合使用地塞米松用于小兒骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性，探討是否可以在減少舒芬太尼的用量的同時(shí)，仍能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，從而為小兒骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象選取我院2012年1-9月?lián)衿谛泄强剖中g(shù)的90例患兒，其中四肢及關(guān)節(jié)骨折46 例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位28例，骨腫瘤16例?；純盒g(shù)前清醒，智力及語言發(fā)育正常，無心肺功能異常，無哮喘病史，無肝腎功能異常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無糖尿病，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡5～12歲，體重20～40 kg。將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒按手術(shù)時(shí)間的先后順序編號(hào)，再以隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為3組，每組各30例。本研究為隨機(jī)、平行、對(duì)照的臨床研究，所有患兒均已簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h,禁水2 h，術(shù)前30 min均給予阿托品0.01 mg/kg，90例患兒全部采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，所有患兒麻醉用藥種類相同，麻醉誘導(dǎo)給予芬太尼2～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，純氧吸入，給予人工輔助呼吸，肌松滿意后行氣管插管，接麻醉機(jī)(Datex Ohmeda公司，芬蘭)控制呼吸，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比(I∶E)為1∶1.5，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PETCO2在35～45 mmHg之間，術(shù)中吸入七氟醚(1.3 MAC)、持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后停止靜脈及吸入麻醉藥，待患兒清醒后拔出氣管導(dǎo)管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)狀態(tài)下送入術(shù)后蘇醒室觀察1 h后返回病房。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 記錄PCIA開始后4、8、12、24、48 h 各時(shí)點(diǎn)三組患兒均在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射雷莫司瓊6 μg/kg(天津藥物研究院有限責(zé)任公司，批號(hào)：120101)，舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2120601)負(fù)荷量0.1 μg/kg,手術(shù)結(jié)束氣管導(dǎo)管拔去后即連接PCIA裝置(型號(hào)WZ-6523C-4，福尼亞有限公司)，以2 mL/h持續(xù)泵入，自控給藥單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。藥物配方及分組:S2組舒芬太尼2 μg/kg，S+D組舒芬太尼1.5 μg/kg+Dex 150 μg/kg，S1.5組舒芬太尼1.5 μg/kg。三組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL注入鎮(zhèn)痛泵，三組鎮(zhèn)痛泵中均加入雷莫司瓊6 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪記錄PCIA開始后4、8、12、24、48 h 各時(shí)點(diǎn)患兒的Wong-Banker面部表情量表評(píng)分法(FPS-R)鎮(zhèn)痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、生命體征(持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、MAP和SpO2)、不良反應(yīng)以及PCIA 需求按壓次數(shù)。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評(píng)分采用Wong-Banker面部表情量表評(píng)分法(FPS-R)，見圖1。②鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為清醒不安靜；2分為清醒且安靜合作；3分為嗜睡,對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷；4分為入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；5分為深睡，難以喚醒。術(shù)后隨訪記錄由另外一名不知分組情況的醫(yī)生執(zhí)行。

圖1 面部表情評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組患兒年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患兒均完成48 h術(shù)后鎮(zhèn)痛。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分 4、8、12和24 h各時(shí)間點(diǎn)FPS-R鎮(zhèn)痛評(píng)分S1.5組均高于S+D組和S2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S+D組和S2組鎮(zhèn)痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。48 h FPS-R鎮(zhèn)痛評(píng)分三組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 三組患兒一般資料比較

表2 三組鎮(zhèn)痛評(píng)分比較(分)

注：與S1.5組比較，*P<0.05

4、8、12和24 h各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分S1.5組均低于S2組和 S+D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S2組和 S+D組鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分三組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 三組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分)

注：與S1.5組比較，*P<0.05

2.3 生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SpO2均高于95%以上，無低血壓，心動(dòng)過緩發(fā)生。見表4。

表4 三組心率、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度

2.4 不良反應(yīng)及按壓次數(shù) S2組有4例出現(xiàn)惡心嘔吐，3例出現(xiàn)嗜睡；S+D組1例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)嗜睡；S1.5組2例出現(xiàn)惡心嘔吐，無嗜睡發(fā)生；三組均無尿潴留，呼吸抑制及皮膚瘙癢發(fā)生。S+D組按壓次數(shù)與S2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此兩組按壓次數(shù)均少于S1.5組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表5。

表 5 三組患兒不良反應(yīng)比較(例，%)

注：與S2組比較，*P<0.05;與S+D組比較，#P<0.05

3 討論

小兒骨科手術(shù)術(shù)后疼痛是外科手術(shù)后疼痛較為劇烈的一種，可引起交感神經(jīng)過度興奮，血壓增高，心率增快，免疫功能的降低等一系列危害，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后的恢復(fù)。學(xué)齡前兒童常無法對(duì)所承受的疼痛的嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的表達(dá)及評(píng)估，因而用于小兒自我評(píng)估的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)和數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(Numerical Rating Scle,NRS)并不適用。Wong-Banker面部表情評(píng)分法(FPS-R)是醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)患兒的面部表情，與表情表對(duì)比后進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果客觀，被認(rèn)為最為適用于評(píng)價(jià)小兒鎮(zhèn)痛[1]。本文研究結(jié)果顯示，舒芬太尼2 μg/kg或舒芬太尼1.5 μg/kg復(fù)合地塞米松靜脈自控鎮(zhèn)痛有效地抑制了小兒骨科術(shù)后疼痛，Wong-Banker面部表情評(píng)分法客觀地反應(yīng)了小兒骨科術(shù)后疼痛，適合于小兒骨科術(shù)后的疼痛評(píng)估。

舒芬太尼是目前最為強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，其具有脂溶性高，容易透過血腦屏障，快速達(dá)到血腦平衡，起效時(shí)間快，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍；代謝半衰期短，清除率高，不容易蓄積；呼吸抑制的副作用較芬太尼輕等特點(diǎn)，是比較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[2-3]。闞智勇等[4]研究報(bào)道，靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼2 μg/kg配至100 mL生理鹽水中，用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意且安全性高，效果理想。楊煥杰等[5]研究舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)用于小兒四肢手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果滿意，鎮(zhèn)靜適度。手術(shù)切口疼痛在術(shù)后24 h內(nèi)最為明顯，持續(xù)時(shí)間為48～72 h。本研究證實(shí)，靜脈鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼2 μg/kg組于24 h以內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果均強(qiáng)于舒芬太尼1.5 μg/kg組，直至48 h兩組比較才無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示舒芬太尼2 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛用于小兒骨科術(shù)后劇烈痛時(shí)的鎮(zhèn)痛效果更佳。另有研究顯示，單純舒芬太尼1.5 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛不能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。但是，由于小兒生理特征的特殊性，對(duì)止痛藥更為敏感，更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如阿片類藥物的呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜以及局麻藥物的毒性反應(yīng)的幾率較高[7]，靜脈使用舒芬太尼后，90%與血漿蛋白相結(jié)合，半衰期約2.5 h，大部分在肝臟內(nèi)代謝，一小部分在小腸內(nèi)代謝，80%約24 h后通過尿液和糞便排出，僅2%的舒芬太尼以原型排出，腎功能衰竭的患者對(duì)舒芬太尼的代謝影響較小，因而舒芬太尼可在腎功能不全的患兒中安全應(yīng)用。研究表明，舒芬太尼具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以使患者進(jìn)人淺睡眠狀態(tài)，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)與其他阿片類藥物相比更加穩(wěn)定[8]。小兒術(shù)后由于全麻藥及肌松藥的殘余作用，可引起呼吸抑制而導(dǎo)致通氣不足，阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥也可以引起呼吸功能抑制，因此，提示對(duì)于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸循環(huán)功能變化，保證手術(shù)療效和圍術(shù)期患兒生命安全。本研究顯示，各組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度的變化，心率及血壓變化穩(wěn)定，無組間差異，提示各劑量均可安全用于臨床使用。

地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎抗免疫作用，可提高末梢神經(jīng)痛閾，廣泛用于治療各種慢性疼痛。其機(jī)制為抑制合成釋放前列腺素及其他炎性介質(zhì)，抑制免疫細(xì)胞釋放白介素及腫瘤壞死因子，同時(shí)地塞米松還能使機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性增加，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少組織滲出和水腫，從而減輕疼痛[9]。雷莫司瓊是第三代抗5-HT3受體拮抗劑，通過阻斷中樞和外周神經(jīng)纖維中的5-HT3受體而發(fā)揮止吐效應(yīng)。本研究顯示，復(fù)合使用地塞米松可以降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生，與其他兒科手術(shù)后應(yīng)用顯示出相同的止吐效果[10-11]。其止吐作用與其可調(diào)節(jié)孤束核、中縫核和最后區(qū)的糖皮質(zhì)受體而抑制中樞嘔吐感受區(qū)化學(xué)介質(zhì) 5-HT3有關(guān)。本研究對(duì)象限為5～12歲兒童，舒芬太尼是否適用于新生兒及嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，舒芬太尼1.5 μg/kg復(fù)合地塞米松用于小兒骨科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全有效，減少了阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生，是較為理想的小兒骨科手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方法。

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