128例成人腰椎滑脫癥的手術(shù)治療策略

劉道德，鐘 睿，付志彬

（成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院脊柱外科，成都 610041）

成人腰椎滑脫癥是成人腰腿痛的重要原因之一，其最常見的是成人退變型滑脫癥和峽部裂型腰椎滑脫癥。隨著認(rèn)識(shí)的深入和技術(shù)的進(jìn)步，目前，對(duì)成人腰椎滑脫癥的手術(shù)治療取得了較滿意的臨床效果；但對(duì)手術(shù)的具體方法的認(rèn)識(shí)還存在一些分歧，手術(shù)適應(yīng)證有放寬之勢(shì)，并且手術(shù)有擴(kuò)大化的趨勢(shì)，因而在治療效果上存在較大的差異。盲目的放寬手術(shù)適應(yīng)證，單一的手術(shù)策略，往往達(dá)不到滿意的治療效果；嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，個(gè)性化的選擇手術(shù)方案，是達(dá)到滿意臨床治療效果的關(guān)鍵。自2004年7月至2011年10月，作者對(duì)128例成人退變型滑脫癥和峽部裂型腰椎滑脫癥患者根據(jù)不同情況選擇不同手術(shù)方式治療，對(duì)隨訪的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為選擇合適的手術(shù)方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例，其中，男57例，女71例；入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。（2）有明確的神經(jīng)受損體征。（3）影像學(xué)上有明確的節(jié)段不穩(wěn)。年齡46～73歲，平均58.6歲。退變型滑脫癥86例，峽部裂型腰椎滑脫癥42例，其中，單節(jié)段103例，L3滑脫18例，L4滑脫48例，L5滑脫37例；多節(jié)段滑脫25例，L3、L4滑脫13例，L4、L5滑脫12例。Meyerding分度：Ⅰ度31例，Ⅱ度85例，Ⅲ度12例。所有患者均有不同程度腰痛，起立及行走加重，臥床休息緩解；合并間歇性跛行26例，單側(cè)下肢放射痛26例，雙側(cè)下肢放射痛37例；合并下肢肌力減弱及感覺減退的43例。病程8個(gè)月至10年，平均2.8年。術(shù)前均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，腰椎CT或MRI檢查，顯示椎間隙均有不同程度狹窄，腰椎不穩(wěn)31例，椎間盤退變突出63例，椎管狹窄26例。

1.2 方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，均俯臥位。術(shù)式選擇根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料采用以下幾種方式：（1）對(duì)于僅有腰痛的Ⅰ度成人退變型滑脫癥，且影像學(xué)上不伴有明顯椎間盤突出的共24例患者，采用后路RF系統(tǒng)或釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定，后外側(cè)植骨融合術(shù)。術(shù)中行滑脫椎及下位椎的短節(jié)段復(fù)位，稍撐開椎間隙后固定，橫突間、關(guān)節(jié)突間及椎板間自體髂骨或同種異體骨植骨融合術(shù)。術(shù)后臥床3周后戴腰圍起床活動(dòng)。（2）對(duì)于Ⅱ度及以下的成人退變型滑脫癥，同時(shí)伴有單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，且影像學(xué)上顯示為椎間盤后外側(cè)突出的共46例患者，采用后路RF或釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定，患側(cè)半椎板切除或椎板間“開窗”減壓、椎間盤切除、神經(jīng)根松解，后外側(cè)自體髂骨或同種異體骨植骨融合術(shù)。術(shù)后臥床4周后戴腰圍起床活動(dòng)。（3）峽部裂型腰椎滑脫癥、Ⅲ度成人退變型滑脫癥、或伴有椎管狹窄的退變型滑脫癥，或伴有雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀及椎間盤突出的退變型滑脫癥共43例，采用后路椎板切除減壓、椎間盤切除，RF或釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定，椎體間自體骨或加用Cage植骨融合術(shù)。術(shù)后臥床8周后戴腰圍起床活動(dòng)。（4）對(duì)于退變型滑脫癥伴有下肢神經(jīng)癥狀而不伴有明顯椎間盤后方或后外側(cè)突出或椎管狹窄者，或蛻變滑脫伴有椎間盤極外側(cè)突出的共15例患者，采用后路RF系統(tǒng)或釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定、經(jīng)椎間孔減壓、椎間盤切除、椎體間自體骨植骨或加用Cage植骨融合術(shù)。術(shù)中采用腰后正中皮膚切口，從雙側(cè)椎旁肌間隙入路顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突，置釘并切除關(guān)節(jié)突，切除椎間盤，如只有單側(cè)下肢癥狀者，則只在同側(cè)行小關(guān)節(jié)切除并椎間植骨，對(duì)側(cè)行后外側(cè)植骨；有雙側(cè)下肢癥狀者，則經(jīng)雙側(cè)椎間孔切除椎間盤、經(jīng)雙側(cè)椎間植骨。術(shù)后臥床4周戴腰圍起床活動(dòng)。單節(jié)段滑脫選用RF系統(tǒng)或后路釘棒系統(tǒng)，多節(jié)段者選用后路釘棒系統(tǒng)。

1.3 主要觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月攝腰椎X線片復(fù)查，主要觀察：（1）腰椎滑脫的復(fù)位情況。（2）椎間隙高度恢復(fù)情況。（3）植骨融合情況。（4）內(nèi)置物松動(dòng)、移位及斷裂情況；同時(shí)觀察腰腿痛、下肢麻木無(wú)力、間歇性跛行等臨床癥狀及下肢感覺和肌力減退等體征的恢復(fù)情況。

1.4 腰椎滑脫臨床癥狀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 腰椎滑脫臨床癥狀按Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良，癥狀和體征基本消失，勞累后又可出現(xiàn)，可恢復(fù)原工作；可，癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動(dòng)；差，癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間120～210min，平均170min；術(shù)中失血200～1500mL，平均700mL。128例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月至5年，平均隨訪26個(gè)月。（1）臨床癥狀和體征：82例臨床癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；31例臨床癥狀和體征基本消失，勞累后出現(xiàn)輕微腰痛，但不需服用止痛藥物，基本恢復(fù)正常生活和工作；11例遺留輕度腰痛或下肢不適，勞累后加重，需減輕工作及減少活動(dòng)；4例腰痛及下肢麻木癥狀有所緩解，但不能從事正常工作和生活。（2）滑脫復(fù)位：只有5例Ⅲ度滑脫未完全復(fù)位，其余均達(dá)到解剖復(fù)位，隨訪中無(wú)復(fù)位丟失。（3）椎間隙高度恢復(fù)：術(shù)后均恢復(fù)正常椎間隙高度及正常的腰椎生理弧度，但在隨訪中有6例行后外側(cè)植骨者椎間隙高度有所丟失，其余均維持了良好的椎間隙高度。（4）植骨融合情況：椎間融合者均骨性融合，后外側(cè)植骨者有3例未見骨性融合，有一定程度腰痛癥狀，但動(dòng)力位X線片未見腰椎不穩(wěn)。（5）內(nèi)置物情況：所有椎間融合器未見移位及下沉，無(wú)內(nèi)置物斷裂，有7例隨訪半年后見螺釘松動(dòng)。本組128例中Nakai評(píng)分，優(yōu)82例，良31例，可11例，差4例，優(yōu)良率88.3%，典型病例見圖1。

圖1 典型病例腰椎滑脫術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀

3 討 論

3.1 腰椎滑脫癥的神經(jīng)減壓 腰椎滑脫癥的手術(shù)減壓指征問題一直都沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者在腰椎滑脫癥手術(shù)治療的文章中均未明確提出減壓的指征及方式問題。有的主張只對(duì)有神經(jīng)受壓癥狀的進(jìn)行減壓，而對(duì)無(wú)下肢神經(jīng)癥狀者則不減壓，認(rèn)為滑脫復(fù)位后椎管容量自動(dòng)擴(kuò)大，過多減壓將破壞脊柱穩(wěn)定性并影響植骨融合率［1－3］。劉道德等［4］認(rèn)為對(duì)峽部裂型腰椎滑脫癥，即使術(shù)前無(wú)神經(jīng)受壓癥狀也需減壓，否則術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。多數(shù)學(xué)者主張腰椎滑脫癥在手術(shù)治療時(shí)不論有無(wú)神經(jīng)受壓癥狀均進(jìn)行廣泛徹底減壓。作者認(rèn)為腰椎滑脫有效的減壓是解除患者癥狀的關(guān)鍵，但是否減壓及減壓的方式，要根據(jù)具體情況而定，沒有有效的減壓則達(dá)不到理想的效果，盲目擴(kuò)大減壓范圍只會(huì)增加創(chuàng)傷。本研究中共104例患者術(shù)中進(jìn)行了神經(jīng)減壓術(shù)，其中單側(cè)“開窗”或單側(cè)半椎板切除減壓46例，經(jīng)椎間孔減壓15例，全椎板切除減壓43例，其中100例獲得優(yōu)良效果，4例效果差。這4例中3例伴有椎管狹窄，1例為Ⅲ度滑脫，病程均大于3年，分析其原因可能是因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)神經(jīng)損害嚴(yán)重以及術(shù)中減壓不徹底所致。因此，作者認(rèn)為減壓的指征是：腰椎滑脫伴有神經(jīng)受壓癥狀或影像學(xué)上顯示有椎間盤突出、椎管狹窄或峽部裂者。減壓方式根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)資料分別采取半椎板切除、全椎板切除、經(jīng)椎間孔等方式。作者提倡有效的減壓而非廣泛的減壓，針對(duì)患者的具體情況設(shè)計(jì)減壓方案達(dá)到有效減壓的目的，廣泛減壓雖然可達(dá)到效果，但增加了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷、并具有一定的盲目性。

3.2 關(guān)于滑脫椎的復(fù)位 對(duì)于滑脫椎是否需復(fù)位，一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議［5］，原位融合曾被認(rèn)為是治療腰椎滑脫癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并在一些腰椎滑脫癥患者中成功應(yīng)用并取得滿意的臨床效果［6］；然而，在長(zhǎng)期隨訪中不斷發(fā)現(xiàn)，原位融合術(shù)后存在較高的畸形發(fā)展、假關(guān)節(jié)形成和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［7］。Schoenecker等［8］回顧了200例原位融合的病例，有12例發(fā)生了馬尾神經(jīng)綜合征；而其假關(guān)節(jié)發(fā)生率更是高達(dá)30%［9］。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)腰椎滑脫癥的手術(shù)治療應(yīng)盡量爭(zhēng)取滑脫椎的復(fù)位，這樣有利于恢復(fù)腰椎的生理曲度及正常的生物力學(xué)性能，可改善外觀和減少術(shù)后腰痛的發(fā)生率；可解除滑脫椎對(duì)馬尾及神經(jīng)根的牽拉及壓迫，有利于術(shù)后神經(jīng)癥狀的改善；并可增加椎間植骨面積，減少椎間的剪力，有利于植骨融合。本組128例均進(jìn)行了滑脫椎的復(fù)位，123例均達(dá)到完全復(fù)位，5例Ⅲ度滑脫未完全復(fù)位，其中1例術(shù)后恢復(fù)差，可能和未完全復(fù)位有關(guān)。從隨訪來(lái)看，沒有畸形發(fā)展和神經(jīng)損傷的發(fā)生，植骨不融合也僅2%，取得了很好的臨床治療效果。

3.3 滑脫椎和下位椎的融合問題 關(guān)于滑脫椎的融合問題，現(xiàn)基本有較一致的看法，均認(rèn)為成功的融合，是手術(shù)獲得成功、維持脊柱長(zhǎng)久穩(wěn)定的關(guān)鍵［10］。只是對(duì)不同融合方式的效果有不同的看法。張振輝等［11］認(rèn)為椎體間植骨融合和后外側(cè)植骨融合的融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），陳威等［12］認(rèn)為后外側(cè)植骨融合比椎體間植骨融合率低，認(rèn)為后外側(cè)植骨融合術(shù)后脊柱矯形度及椎間隙高度有一定丟失，但臨床療效上二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、出血少、椎管外操作引起神經(jīng)損傷并發(fā)癥的可能性小。也有選擇椎體間植骨融合和后外側(cè)植骨融合相結(jié)合方式，取得了很好的臨床效果［13］。作者根據(jù)減壓方式?jīng)Q定植骨融合方式。對(duì)未減壓者或半椎板切除者共70例行后外側(cè)融合，有3例發(fā)生植骨不融合，植骨融合率95.7%；對(duì)全椎板切除或關(guān)節(jié)突切除者共58例則行椎體間植骨融合，全部骨性融合，融合率100%，可見后外側(cè)植骨較椎體間植骨融合率低，但均取得了滿意的臨床治療效果。

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