40例毒蛇咬傷并發(fā)癥的預(yù)防方法

王彩萍

40例毒蛇咬傷并發(fā)癥的預(yù)防方法

王彩萍

目的 探討毒蛇咬傷后并發(fā)癥的預(yù)防方法。方法 對40例毒蛇咬傷患者入院后,進(jìn)行急診清創(chuàng)、切開引流排毒等局部處理后, 護(hù)理人員通過心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、嚴(yán)密觀察生命體征, 積極抗休克, 重視急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭及肢體壞死的預(yù)防。結(jié)果 本組2例患者入院24 h內(nèi)出現(xiàn)中毒性休克, 經(jīng)積極搶救后治愈；其余38例患者住院期間治療護(hù)理效果良好, 未出現(xiàn)并發(fā)癥, 住院時(shí)間4~8 d, 出院后1周電話回訪, 所有患者創(chuàng)口均愈合, 無感染、肢體無活動(dòng)障礙, 精神狀態(tài)良好。結(jié)論 毒蛇咬傷患者預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵在于減少毒素吸收、促進(jìn)毒素盡快排出體外, 正確使用抗蛇毒藥物, 嚴(yán)密觀察病情變化, 發(fā)現(xiàn)異常及早處理。

毒蛇咬傷；并發(fā)癥癥；預(yù)防；護(hù)理

進(jìn)入夏季, 毒蛇傷人的事件時(shí)有發(fā)生, 若緊急處理方法不當(dāng)或不及時(shí), 常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如中毒性休克、肢體壞死、急性腎功能衰竭等的發(fā)生。因此, 咬傷后對患者進(jìn)行緊急救治并給與良好的護(hù)理是減少病死率, 提高治愈率的關(guān)鍵［1］。本科于2012年4月~2013年8月共收治毒蛇咬傷患者40例,經(jīng)及時(shí)救治和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理, 取得了良好的效果, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例, 男33例, 女7例, 年齡3~64歲, 平均年齡36.1歲。咬傷部位：手部：16例；前臂：13例；小腿：6例；大腿：5例。竹葉青：18例;蝮蛇：10例；銀環(huán)蛇：5例；不明種類：7例, 咬傷至就診時(shí)間：6~24 h,住院時(shí)間4~8 d。

1.2 處理方法：患者入院后立即進(jìn)行急診清創(chuàng), 反復(fù)傷口沖洗, 沖洗液為生理鹽水15例, 1:5000高錳酸鉀液25例,延咬傷周圍做“+”切開23例, “++”切開17例, 傷口處使用生理鹽水紗布濕敷, 防止傷口干燥影響毒素排出。早期、足量使用抗蛇毒血清(兒童與成人用量相等)、注射破傷風(fēng)抗毒素、建立靜脈通道, 稀釋毒素, 補(bǔ)充血容量等。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 心理護(hù)理 患者入院后由責(zé)任護(hù)士評估患者心理狀態(tài), 根據(jù)評估結(jié)果做針對性的 心理護(hù)理, 主要包括：講解蛇咬傷救治方法和住院期間需要配合注意事項(xiàng), 發(fā)放健康教育手冊, 對于文化程度低的患者, 采用通俗易懂的語言介紹相關(guān)知識, 消除其對疾病的恐懼感, 介紹成功的病例, 幫助患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 嚴(yán)密觀察病情 快速建立靜脈通道, 補(bǔ)充血容量, 給與氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、意識的變化, 設(shè)專人護(hù)理, 并詳細(xì)記錄［2］。防止神經(jīng)毒素導(dǎo)致的意識喪失和呼吸困難［3］發(fā)生, 若出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、胸悶、意識模糊, 立即報(bào)告醫(yī)生并迅速組織搶救。本組有2例患者入院后24 h內(nèi)護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識模糊, 心率增快, 血壓下降, 立即報(bào)告值班醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療后病情好轉(zhuǎn)。

1.3.3 疼痛的護(hù)理 劇烈的疼痛可導(dǎo)致患者情緒緊張, 不利于疾病的恢復(fù)?；颊呷朐汉? 使用本院自制的疼痛評估表進(jìn)行疼痛評估, 利用數(shù)字評分量表(numerical ratin scale, NRS)［4］評估疼痛強(qiáng)度, 教會(huì)患者使用痛尺, 主動(dòng)說出自身對疼痛的感受。評分為1~3分時(shí), 護(hù)士主要是采取心理疏導(dǎo), 轉(zhuǎn)移患者注意力或鼓勵(lì)患者聽音樂、聽收音機(jī)等方式緩解疼痛。4分以上時(shí), 報(bào)告醫(yī)生使用藥物止疼, 如塞來西布200 mg口服。觀察止疼藥的效果, 護(hù)士除使用數(shù)字評分外, 還應(yīng)結(jié)合面部表情分級評分(face rating scale, FRS)［5］, 仔細(xì)觀察患者的面部表情、主訴等, 以便及時(shí)調(diào)整治療方案, 到達(dá)最好的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.3.4.1 中毒性休克的預(yù)防及護(hù)理 患者被蛇咬傷后應(yīng)立即靜坐或臥倒, 禁止奔跑, 以防止毒素迅速擴(kuò)散；用止血帶或就地取材如布條、手帕、繃帶等在傷口近心端5~10 cm處結(jié)扎, 其中手指止血帶扎在指根部, 足趾咬傷扎在足踝上方,以阻斷靜脈和淋巴回流為目的, 肢體結(jié)扎后注意觀察傷肢血供并標(biāo)記結(jié)扎時(shí)間。患者入院后, 護(hù)士立即建立兩條靜脈通道, 補(bǔ)充血容量, 稀釋毒素, 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行切開、充分引流。遵醫(yī)囑早期足量靜脈滴入抗蛇毒血清, 使用季德勝蛇藥片口服加外敷。

1.3.4.2 急性腎功能衰竭的預(yù)防及護(hù)理 蛇咬傷后, 蛇毒中的血液毒素具有強(qiáng)烈的溶血作用, 產(chǎn)生大量的血紅蛋白沉積并阻塞腎小管, 同時(shí)大量毒素釋放, 導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少, 腎小管收縮, 腎小球過濾下降, 腎小管壞死, 加之蛇毒直接破壞中下腎單位內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致急性腎功能衰竭。急性腎衰一旦發(fā)生, 治療復(fù)雜, 有的甚至需要進(jìn)行血液透析, 從而增加了病死率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 延長住院時(shí)間。急性腎功能衰竭重在預(yù)防, 患者入院后盡早切開引流、保持靜脈通道通暢, 及時(shí)補(bǔ)充血容量, 稀釋毒素并促進(jìn)毒素盡快排出體外, 每天監(jiān)測腎功能, 及時(shí)查看檢查報(bào)告, 關(guān)注腎功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化。無合并糖尿病的患者,囑患者飲用鮮橙多2000 ml/d, 正確記錄24 h出入量, 出量與入量保持平衡, 觀察尿量及顏色的變化。若尿色渾濁逐漸變深出現(xiàn)血紅蛋白尿, 立即通知醫(yī)生并做好輸血準(zhǔn)備。24 h尿量<400 ml時(shí)警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生, 按急性腎功能衰竭進(jìn)行護(hù)理。本組40例患者未出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

1.3.4.3 呼吸衰竭的預(yù)防及護(hù)理 由于蛇毒進(jìn)入人體能引起橫紋肌癱瘓, 特別是呼吸肌癱瘓而導(dǎo)致呼吸肌麻痹, 患者有效通氣量降低, 血氧飽和度下降, 二氧化碳潴留而導(dǎo)致急性呼吸衰竭。入院后, 立即給與氧氣吸入, 吸氧流量根據(jù)患者血氧飽和度隨時(shí)調(diào)整, <90%時(shí)加大氧流量, 必要時(shí)改面罩吸氧, 嚴(yán)密觀察呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運(yùn)動(dòng)度, 聽診雙肺呼吸音是否對稱, 肺部是否有啰音等, 1次/h。教會(huì)患者做深呼吸、有效咳嗽, 鼓勵(lì)吹氣球鍛煉肺功能。發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難伴紫紺時(shí)做好急救的準(zhǔn)備。

1.3.4.4 肢體壞死的預(yù)防及護(hù)理 咬傷后就地取材在傷肢近心端進(jìn)行結(jié)扎, 記錄結(jié)扎部位及時(shí)間, 每50分鐘放松1次,同時(shí)注意觀察肢體遠(yuǎn)端的顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、溫度, 防止因長時(shí)間結(jié)扎導(dǎo)致肢體缺血壞死。本組有1例患兒咬傷后家屬用頭發(fā)結(jié)扎24 h未放松, 導(dǎo)致患肢皮膚壞死, 經(jīng)后期植皮后修復(fù)。重視患者腫脹的護(hù)理, 減輕腫脹, 使患肢盡快消腫, 可減少新生纖維組織的形成, 防止關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［2］。通常情況下咬傷后患肢腫脹明顯, 局部青紫, 采用腫脹程度分級法進(jìn)行記錄, 并與前一日進(jìn)行對比。遵醫(yī)囑正確使用消腫藥物如20%甘露醇、七葉皂苷鈉等。為盡早消除腫脹本科同時(shí)配合使用電腦中頻治療儀進(jìn)行理療, 效果顯著。本組有25例患者入院時(shí)患肢腫脹(+++), 經(jīng)藥物治療并配合使用電腦中頻治療, 入院第3天患肢腫脹(+)。幫助患者取舒適體位, 患肢墊軟枕, 使之略高于心臟, 以利于靜脈回流。病情允許的情況下,鼓勵(lì)患者做早期功能鍛煉, 一定程度上也可起到消腫、預(yù)防肢體壞死的作用。

2 結(jié)果

本組40例患者, 其中1例3歲幼兒及40歲女性患者入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)中毒性休克, 經(jīng)積極抗休克治療后病情好轉(zhuǎn)。其余患者住院期間治療效果良好未出現(xiàn)并發(fā)癥, 住院時(shí)間4~8 d, 出院1周后進(jìn)行電話回訪, 傷口愈合, 患肢活動(dòng)無障礙, 精神良好, 對治療護(hù)理效果表示滿意。

3 討論

3.1 人被蛇咬傷后, 毒素進(jìn)入人體, 能阻斷中樞神經(jīng)核神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)傳遞, 引起呼吸肌麻痹, 毒液沿淺淋巴結(jié)迅速擴(kuò)散進(jìn)入血液, 造成全身中毒, 大量毒素釋放, 導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少, 腎小管收縮, 腎小球率過濾下降, 腎小管壞死等導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。其中呼吸衰竭和急性腎功能衰竭是致死的主要原因。預(yù)防的關(guān)鍵是咬傷后應(yīng)盡快采用有效的措施阻止毒素吸收、患肢切開引流, 排出毒素。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身情況, 掌握中毒性休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭的預(yù)防措施及臨床表現(xiàn), 一旦患者發(fā)生休克, 心、肺、腎功能損害表現(xiàn)時(shí)應(yīng)積極給與對癥處理［6］,為患者贏得搶救時(shí)間?；贾伾?、腫脹程度、溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察是判斷患肢否發(fā)生壞死的關(guān)鍵, 護(hù)士應(yīng)做到仔細(xì)觀察, 藥物與理療配合盡快消除腫脹, 認(rèn)真記錄, 班班交接, 最大程度上保護(hù)患肢功能, 同時(shí)注重疼痛的護(hù)理, 減輕住院期間的不適感, 緩解緊張情緒, 提高患者依從性。

3.2 蛇咬傷后病情變化快, 護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心, 嚴(yán)密觀察患者病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告, 護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)夜班護(hù)士的管理, 建立病房巡視卡, 督促護(hù)士按時(shí)巡視患者。

［1］ 潘麗萍, 汪麗娟.中藥藥浴對蛇咬傷皮膚潰爛的觀察與護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008, 17(11):1756-1757.

［2］ 劉蓮香.蛇咬傷患者的治療與心理護(hù)理對策.當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?, 2010(6):146-147.

［3］ 隋麗麗, 田致洲 .毒蛇咬傷46例護(hù)理體會(huì).護(hù)理研究, 2005, 19(18):1620-1621.

［4］ 熊根玉,張達(dá)穎,劉炎玲.疼痛評估記錄方法與臨床管理研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2007, 23(5):57-58.

［5］ 盧欣欣,于蘭貞,魏代艷.疼痛評估現(xiàn)狀及新進(jìn)展.中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2006,22(10):57-58.

［6］ 付麗, 夏梨萍.血液灌注、血液透析聯(lián)合治療重癥毒蛇咬傷的護(hù)理.蛇志, 2009, 21(3):226-227.

2014-05-06］

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