胰島素應(yīng)用不足多食導(dǎo)致壞死性膽囊炎1例

王玉華 陳艷 王保才 賀東勇 崔永志

胰島素是體內(nèi)唯一的合成激素。胰島素可以促進(jìn)脂肪的生成, 減少游離脂肪酸和酮體的生成, 增加脂肪酸的轉(zhuǎn)運；可以促進(jìn)甘油三酯和極低密度脂蛋白的合成；能抑制脂肪組織對激素敏感的脂肪酶, 后者決定脂酸的動員速率, 減少脂酸動員, 能促進(jìn)組織利用葡萄糖。如果胰島素不足, 使脂肪合成減少、分解增加, 脂肪的合成速度減慢, 必然會影響脂肪的消化, 從而產(chǎn)生大量乙酸輔酶A等, 并導(dǎo)致酮體增多,產(chǎn)生酮血癥［1］。轉(zhuǎn)運受阻會導(dǎo)致脂肪酸轉(zhuǎn)運不佳, 后出院。

1 病例資料

男, 65歲, 因右側(cè)肢體活動不靈由外地醫(yī)院轉(zhuǎn)入?；颊哂泄谛牟? 植入心臟支架3根；糖尿病、高血壓。糖尿病用諾和靈30 R注射, 控制血糖在餐后8 mmol/L左右, 血壓控制不好, 在心律齊, 心率100次/min, 呼吸25次/min, 血壓180～210/100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 入院后出現(xiàn)呼吸困難、憋氣、劍突下疼, 聽診肺部有濕啰音, 痰鳴音, 考慮心力衰竭, 肺部感染, 應(yīng)用異舒極控制血壓后憋氣好轉(zhuǎn)。血糖在餐后13～18 mmol/L左右, 這樣的情況約持續(xù)3 d, 第4天發(fā)生腹痛, 會診考慮膽囊炎, 更換抗生素, 次日好轉(zhuǎn)；腹部CT發(fā)現(xiàn)闌尾部位有結(jié)石, 又考慮闌尾炎, 禁食后停胰島素, 結(jié)果血糖在16 mmol/L。約4 d后很快發(fā)生夜間不可忍耐的腹痛, 急會診考慮膽囊炎, 急診手術(shù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壞死。手術(shù)成功后患者穩(wěn)定轉(zhuǎn)回康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)。

2 討論

2型糖尿病(T2DM)患者膽囊炎、膽結(jié)石的發(fā)生率高于一般人群, 糖尿病患者膽石癥的發(fā)病率為30.2%, 非糖尿病患者的發(fā)病率為11.6%［2,3］, 這主要是由于T2DM 患者存在著糖、脂、蛋白質(zhì)等代謝紊亂和胰素抵抗等因素, 加之糖尿病患者免疫力較正常人低、容易感染而易患膽道并發(fā)癥, 并且常伴有自主神經(jīng)病變或伴有高脂血癥、糖蛋白增高等, 這些都是T2DM 患者并發(fā)膽結(jié)石的原因［4］。T2DM所表現(xiàn)的高脂血癥、胰島素抵抗、自主神經(jīng)病變都是發(fā)生膽結(jié)石的高危因素。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為作為T2DM發(fā)病基礎(chǔ)的胰島素抵抗是膽結(jié)石形成的主要原因之一［5］。膽囊收縮素(CCK)有關(guān)的基因異?？赡苁翘悄虿『湍懩医Y(jié)石共同的病理基礎(chǔ)。糖尿病伴自主神經(jīng)病變者, 膽囊對促CCK反應(yīng)減弱, 血漿CCK水平升高［6］,另一方面其本身及其受體異常也可以引起膽囊結(jié)石［7］。肝臟是胰島素作用的靶器官, 當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時。胰島素抑制血漿游離脂肪酸(FFA)濃度的作用下降, FFA升高, 進(jìn)入肝臟的FFA增多, 刺激肝臟合成TG、LDL-C增加。胰島素還可刺激肝臟中膽固醇生物合成限速酶(羥甲基戊二酰輔酶A還原酶)活性, 促使乙酰輔酶A羧化酶、磷酸甘油?；D(zhuǎn)移酶合成增加, 從而使肝臟膽固醇合成增加并向膽汁排泄, 使膽汁飽和度上升。膽汁中膽鹽、膽固醇、卵磷脂呈穩(wěn)態(tài)的三角關(guān)系, 當(dāng)穩(wěn)態(tài)被打破時：如膽固醇過飽和, 膽汁瘀積, 膽固醇結(jié)晶析出易形成膽固醇結(jié)石。另外胰島素抑制脂蛋白酯酶活性, 使膽固醇降解緩慢, 進(jìn)一步增加膽固醇濃度, 使膽固醇呈過飽和狀態(tài), 促使結(jié)石形成。胰島素抵抗時LDL-C轉(zhuǎn)變?yōu)镠DL-C過程受限, 因此HDL-C濃度降低, HDL-C是公認(rèn)的防結(jié)石因素, 此類物質(zhì)的作用一旦被削弱, 便會加快結(jié)石的形成。

體外實驗證明, 胰島素可增加膽固醇合成限速酶的活性,致使膽固醇的合成速率上升［8］。高胰島素血癥與膽囊結(jié)石發(fā)病有關(guān)［9］。胰島素可以促進(jìn)細(xì)胞從血液中攝入脂分子, 并將其轉(zhuǎn)化為三酸甘油脂, 增強(qiáng)脂肪酸的酯化作用：促進(jìn)脂肪細(xì)胞將脂肪酸合成為脂肪, 降低脂肪降解。胰腺內(nèi)外分泌部是一個結(jié)構(gòu)與功能整合的器官。胰腺在正常生理和和疾病的發(fā)生時兩者相互影響、相互作用。上皮內(nèi)未分化上皮就是平常所說的干細(xì)胞, 析出腺泡細(xì)胞和胰島細(xì)胞。胰腺內(nèi)外分泌系統(tǒng)在細(xì)胞起源、顯微結(jié)構(gòu)和微循環(huán)等方面表現(xiàn)為一整個部分,形成胰島-腺泡軸, 無論生理及病理狀態(tài)下, 兩者在功能上相互影響［10］。

胰島素曾被稱為胰腺泡的促激素。Williams等［11］認(rèn)為所有激素之中胰島素起主導(dǎo)作用, 且有短期和長期作用之分,前者主要是加強(qiáng)腺泡對胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)的反映, 后者則偏重于調(diào)節(jié)胰消化酶的生物合成。周總光［12］的研究結(jié)果與Henderson等的觀點相吻合, 即含有高濃度的內(nèi)分泌激素的胰島血液經(jīng)過門脈到達(dá)外分泌部, 調(diào)節(jié)和控制外分泌系統(tǒng)的機(jī)能。糖尿病伴有嚴(yán)重自主神經(jīng)病變者, 膽囊收縮功能減低,盡管血漿胃動素水平升高, 膽囊的收縮功能下降, 糖尿病患者膽囊排空下降, 而無自主神經(jīng)病變者與正常人無差異。說明自主神經(jīng)病變是糖尿病膽囊運動障礙的主要原因, 與迷走神經(jīng)病變有關(guān)［13］。有自主神經(jīng)病變癥狀與試驗結(jié)果異常的糖尿病患者2年半內(nèi)病死率約50%, 試驗異常程度最重的患者病死率最高［14］。

糖尿病時, 胰淀粉酶含量顯著減少, 糖尿病大鼠胰腺腺泡上125I-胰島素的結(jié)合明顯增多。腺泡對3H-葡萄糖的攝取, 3H-亮氨酸的摻入以及腺泡膜Na+-K+ATP酶的活性均比正常組明顯降低(P<0.01)。補(bǔ)充胰島素, 可翻轉(zhuǎn)上述變化。從而提示, 胰島素在調(diào)節(jié)胰腺外分泌功能方面具有重要作用［15］。

糖尿病患者雖然不常有明顯胰外分泌功能障礙的臨床表現(xiàn), 但實驗研究表明其胰腺泡對胰泌素(Secretin)和CCK刺激的反應(yīng)能力有改變以, 表現(xiàn)為胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂酶和碳酸氫鹽的分泌減少, 血清免疫活性胰蛋白酶也降低,這些改變尤多見于低胰島素血癥的I型搪尿病時, 其程度與病情有關(guān)。在病理上, I型糖尿病時胰腺常萎縮和脂肪浸潤,這可能也是其功能減退的原因之一［16］。一旦糖尿病的患者發(fā)生了膽囊病變, 膽囊動脈為終末動脈, 一旦阻斷多致膽囊壞疽, 炎癥時膽囊壁內(nèi)小動脈多有栓塞, 加之老年人多有全身動脈硬化。更加重了膽囊血運障礙。患者膽囊壁硬脆, 收縮能力差, 往往穿孔較大炎癥刺激膽道內(nèi)膜, 引起腫脹、潰瘍, 嚴(yán)重時則膽囊壞疽、穿孔［17］。吃飯不規(guī)律, 尤以大吃大喝后會需要在極短時間內(nèi)分泌大量的胃消化液去消化, 這樣就會增加胰腺的負(fù)擔(dān)工作, 導(dǎo)致十二指腸的壓力瞬間增高,這就極易發(fā)生急性的胰腺炎、膽囊炎等危險病癥患者沒有發(fā)生胰腺炎, 說明胰腺沒損害或者不到有明顯臨床表現(xiàn)的程度。其實過量飲食可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。病理基礎(chǔ)應(yīng)該與此相似的。一個向左, 一個向右。

3 小結(jié)

T2DM患者兼有膽囊炎和膽結(jié)石者, 胰島素應(yīng)該及時用足量。這本身也符合有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病胰島素用藥指征。

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