寰椎椎弓根釘與側(cè)塊釘治療寰樞椎骨折臨床療效的比較

肖逸鵬,丁煥文,曾凱生,楊雙石,易燦(.解放軍第6醫(yī)院骨二科,長沙 4000；.解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院干部病房骨科,廣州 50000；.解放軍第88醫(yī)院骨科,潮州 5000)

·臨床報道·

寰椎椎弓根釘與側(cè)塊釘治療寰樞椎骨折臨床療效的比較

肖逸鵬1,丁煥文2,曾凱生1,楊雙石3,易燦1
(1.解放軍第163醫(yī)院骨二科,長沙 410003；2.解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院干部病房骨科,廣州 510000；3.解放軍第188醫(yī)院骨科,潮州 521000)

目的 分析寰椎椎弓根釘與寰椎側(cè)塊釘治療寰樞椎骨折的臨床療效。方法 2007年8月～2011年11月,我院對46例寰樞椎骨折的患者進行手術(shù)治療,其中25例采用寰椎側(cè)塊釘技術(shù),21例采用寰椎椎弓根釘技術(shù)。通過比較術(shù)中出血量、手術(shù)時間、日本骨科協(xié)會評分(JOA)以及骨折愈合情況,對兩組內(nèi)固定技術(shù)的臨床療效進行分析。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪,隨訪時間24～60個月,平均32個月,術(shù)后6個月骨折均獲得骨性愈合,未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗,疼痛均明顯緩解,兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與寰椎側(cè)塊釘組相比,寰椎椎弓根釘組手術(shù)時間明顯縮短,術(shù)中失血量明顯減少。結(jié)論 寰椎椎弓根釘固定損傷較小,操作相對簡單,可優(yōu)先采用。

寰樞椎骨折；椎弓根釘；側(cè)塊釘；臨床療效

目前,寰樞椎骨折常采用后路釘棒固定進行治療,而寰椎后路釘棒技術(shù)主要分為寰椎椎弓根釘技術(shù)與寰椎側(cè)塊釘技術(shù)。其中,寰椎椎弓根釘技術(shù)是近10年發(fā)展起來的固定方法,具有操作簡單、固定強度大等特點。2007年8月～2011年11月,我院對46例寰樞椎骨折的患者進行手術(shù)治療,其中25例采用寰椎側(cè)塊釘技術(shù),21例采用寰椎椎弓根釘技術(shù),并對兩組方法的臨床療效進行比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

25例采用寰椎側(cè)塊釘固定的患者中,男18例,女7例；年齡25～57歲,平均39.2歲。其中寰椎骨折13例,樞椎骨折7例,寰樞椎復(fù)合骨折5例；合并四肢骨折9例,左小腿外傷性截肢1例,其中伴脊髓損傷者7例；車禍傷14例,高處墜落傷11例。21例采用寰椎椎弓根釘技術(shù)固定的患者中,男14例,女7例；年齡30～51歲,平均41.3歲。其中寰椎骨折11例,樞椎骨折6例,寰樞椎復(fù)合骨折4例；合并四肢骨折6例,腦挫裂傷1例,胸腰椎骨折2例,其中伴脊髓損傷者5例；車禍傷9例,高處墜落傷12例。所有患者均有頸枕部疼痛,活動受限。寰椎側(cè)塊釘組JOA評分5～11分,平均8.4分；寰椎椎弓根釘固定組JOA評分5～12分,平均8.5分。兩組患者性別、年齡、病例類型和JOA評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均行頸椎正側(cè)位X線片、CT三維重建及MRI檢查,并給予顱骨牽引。患者均在全身麻醉下行頸椎后路手術(shù),全麻氣管插管時避免頸部活動過度,維持牽引下翻身,俯臥位,并維持顱骨牽引,頭部稍屈曲。取頸部后正中入路,以C2棘突為中心做正中切口,顯露C2棘突后,向上暴露寰椎椎弓。1)寰椎側(cè)塊釘固定技術(shù)：沿寰樞后弓下緣向后弓與側(cè)塊移行部分離,將C2神經(jīng)根向內(nèi)下推開,暴露側(cè)塊內(nèi)外側(cè)緣；取側(cè)塊中心線上、后弓下緣與側(cè)塊移行處為進針點；磨除骨皮質(zhì),垂直略內(nèi)偏,稍向上傾斜,擰入鉆頭；每前進2 mm,探查四壁,當(dāng)前方開始變軟時停止,測深,擴孔到3 mm；取相應(yīng)長度,直徑為3.5 mm的螺釘擰入,釘長24～28 mm,平均25 mm。2)寰椎椎弓根釘固定技術(shù)：先探查側(cè)塊內(nèi)外側(cè)緣,取側(cè)塊中心線向上,在后弓上緣下方約3 mm處為進針點；磨除骨皮質(zhì),略向上內(nèi),擰入鉆頭；每前進2 mm,探查四壁是否完整,直到前方開始變軟,探查深度,擴孔到3 mm；取相應(yīng)長度,直徑為3.5 mm的螺釘擰入,釘長28～32 mm,平均30 mm。樞椎采用椎弓根釘固定：樞椎弓根釘進針點位于下關(guān)節(jié)突中點稍偏外,擰入樞椎椎弓根釘后,選擇適當(dāng)長度的連接棒；預(yù)彎后安裝擰入螺帽,復(fù)位后鎖緊螺釘；透視確認(rèn)骨折復(fù)位是否良好。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后拆除顱骨牽引,給予抗生素預(yù)防感染,靜脈滴注甘露醇及地塞米松進行脫水治療。根據(jù)引流量的多少,于24～48 h后拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后3 d在支具保護下坐起或下地活動。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片與CT三維重建,了解骨折愈合情況與內(nèi)固定位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析和處理,對兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后JOA評分[1]改善率進行比較,采用χ2檢驗進行分析,檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

病例1：李某(圖1、2),男,42歲,因高處墜落傷致寰椎后弓骨折,樞椎齒狀突骨折,行寰椎側(cè)塊、樞椎椎弓根、頸3側(cè)塊螺釘內(nèi)固定；圖1為術(shù)前頸椎側(cè)位X線片；圖2為術(shù)后頸椎側(cè)位X線片

病例2：羅某(圖3、4、5)女,37歲,因高處墜落傷致樞椎齒狀突骨折,行寰樞椎后路椎弓根釘內(nèi)固定；圖3為術(shù)前頸椎側(cè)位X線片；圖4為術(shù)后寰椎椎弓根的釘?shù)繡T掃描圖；圖5為術(shù)后頸椎側(cè)位X線片

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未發(fā)生椎動脈損傷與脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。寰椎側(cè)塊釘組25名患者共置入50枚寰椎側(cè)塊釘,術(shù)中出血量600～14 00 mL,平均820 mL；手術(shù)時間180～280 min,平均220 min,典型病例(見圖1、2)。寰椎椎弓根釘組21名患者共置入42枚寰椎椎弓根釘,術(shù)中出血量100～300 mL,平均210 mL；手術(shù)時間120～180 min,平均150 min,典型病例(見圖3、4、5)。寰椎椎弓根釘組術(shù)中出血量明顯少于寰椎側(cè)塊釘組,手術(shù)時間明顯短于寰椎側(cè)塊釘組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間24～60個月,平均32個月。術(shù)后X線檢查及三維CT掃描檢查顯示：術(shù)后6個月所有患者均達到骨性愈合。隨訪期間患者未發(fā)生與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥,內(nèi)固定位置良好；末次隨訪時,患者枕頸部疼痛癥狀明顯緩解,頸椎大部分運動恢復(fù)。表1顯示,兩組術(shù)后JOA評分及改善率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。脊髓功能恢復(fù)情況：側(cè)塊釘組術(shù)前脊髓損傷患者7例,其中5例術(shù)后功能明顯恢復(fù),四肢肌力增加,下肢行走穩(wěn)定性明顯提高,麻木癥狀消失,1例四肢功能稍有好轉(zhuǎn),1例癥狀無改善；椎弓根釘組術(shù)前脊髓損傷患者5例,其中3例術(shù)后功能明顯恢復(fù),四肢肌力增加,下肢行走穩(wěn)定性明顯提高,麻木癥狀消失,2例四肢功能稍有好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)：寰椎側(cè)塊釘組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)枕頸區(qū)疼痛、麻木,可能為C2神經(jīng)根受刺激所致,未做處理,癥狀逐漸緩解；寰椎椎弓根釘組有2例患者術(shù)后CT示各有1枚螺釘部分進入椎動脈孔,無臨床癥狀,多普勒檢查未顯示椎動脈損傷,未做處理。

表1 寰椎椎弓根釘組和寰椎側(cè)塊釘組臨床評估指標(biāo)的比較

3 討論

Magerl螺釘固定寰樞椎能獲得屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)三維穩(wěn)定性[2],能達到即刻與長期穩(wěn)定寰樞椎的效果,骨融合率高,因而成為固定寰樞椎的常用固定方法。但該固定法術(shù)前需將骨折脫位復(fù)位,且Magerl螺釘進釘角度大,對于肥胖及胸椎后凸較大或下頸椎過分前凸的患者并不適合。此外,18%～23%的患者由于椎動脈位置異常,也不適合此方法[2]。

寰椎側(cè)塊釘結(jié)合樞椎椎弓根后路釘棒技術(shù)克服了Magerl螺釘?shù)纳鲜霾蛔?其力學(xué)強度與Magerl螺釘固定接近[3],因而被廣泛應(yīng)用于寰樞椎內(nèi)固定。寰椎側(cè)塊釘置釘時,需將C2神經(jīng)根及伴隨的靜脈叢向內(nèi)下推開,很容易造成纖薄的靜脈叢血管壁損傷破裂,且寰樞椎骨折脫位時,靜脈叢受刺激后曲張增粗,損傷后出血更加兇猛,用棉片或止血海棉壓迫止血時,側(cè)塊被掩蓋,便不能準(zhǔn)確置入側(cè)塊釘。有文獻報道[4]由于術(shù)中大量出血,不方便置入側(cè)塊釘,被迫將寰椎側(cè)塊釘固定改為其他方式固定。本研究側(cè)塊釘組有4例患者出血達1 000 mL以上,最多者達到1 400 mL,盡管最終置釘成功,因反復(fù)壓迫止血,手術(shù)時間延長,最長達到280 min。

寰椎椎弓根釘將寰椎后弓與側(cè)塊的連接部看作寰椎的椎弓根,把側(cè)塊看做椎體,從后弓進針,進釘點比側(cè)塊釘更高,釘?shù)劳ㄟ^后弓以及連接部,進入側(cè)塊[5]。寰椎椎弓根釘固定不必暴露寰椎側(cè)塊,不必暴露剝離C2神經(jīng)根與伴隨的靜脈叢,僅需探查出側(cè)塊內(nèi)外側(cè)緣,因而術(shù)中出血少,操作簡便,手術(shù)時間短,無C2神經(jīng)根刺激癥狀。本研究中寰椎椎弓根釘組術(shù)中出血量明顯少于寰椎側(cè)塊釘組,手術(shù)時間明顯短于寰椎側(cè)塊釘組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

和寰椎側(cè)塊釘相比,寰椎椎弓根釘?shù)尼數(shù)栏L,把持力更大,生物力學(xué)強度更高[6-8]；寰椎椎弓根釘尾與樞椎椎弓根釘尾之間的距離更長,可使用更長的連接棒,更便于安裝橫連,也進一步增加了其生物力學(xué)穩(wěn)定性。兩組病例均未使用橫連而達到了即刻穩(wěn)定,術(shù)后6個月骨折均骨性愈合,癥狀都明顯改善,證實了這兩種固定技術(shù)有效。兩組患者的術(shù)后JOA評分及改善率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明這兩種技術(shù)臨床效果相近。

和寰椎側(cè)塊釘相比,寰樞椎椎弓根釘距離寰椎后弓上橫行的椎動脈溝較近,損傷椎動脈的可能性更大。因此在置入寰椎椎弓根釘時,距離后弓上緣的距離至少要>3 mm。有學(xué)者[5,9]提出,椎動脈溝處于寰椎后弓高度<4 mm時,不適合采用寰椎椎弓根釘。另有學(xué)者[10,11]通過對寰椎后弓進行解剖學(xué)測量發(fā)現(xiàn),后弓高度較小時,可以采用跨越或部分經(jīng)過椎弓根的方法,完成寰椎椎弓釘?shù)闹萌搿Ｓ袑W(xué)者[11]采用此法進行寰樞椎內(nèi)固定手術(shù),在寰椎后弓高度<4 mm時置入寰椎椎弓根釘,成功率達96.4%。由于術(shù)中體位可能不正,同時頸略前屈,要準(zhǔn)確保持進釘方向上傾5°和內(nèi)傾10°會有一定難度,因而術(shù)中可通過影像學(xué)檢查調(diào)整方向。當(dāng)前進阻力很大時,要停止前行,進行測深(以15 mm為臨界點,因為螺釘在骨質(zhì)內(nèi)穿入15 mm即可獲得很好的穩(wěn)定性[12])：深度<15 mm時,調(diào)整方向,重新攻入；深度>15 mm時,可選擇合適長度的螺釘擰入。

綜上所述,寰椎椎弓根釘固定術(shù)不需要剝離C2神經(jīng)根及伴行靜脈叢,出血少、操作簡便、手術(shù)時間短,且固定牢固。因此,設(shè)計手術(shù)方案時,可優(yōu)先采取寰椎椎弓根釘固定。

[1] Yonenobu K, Abumi K, Nagata K,etal. Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthopaedic Association scoring system for evaluation of cervial comperssion myelopathy[J].Spine, 2001, 26(17):1890-1894.

[2] Jacobson ME, Khan SN, An HS. C1-C2 Posterior Fixation: Indications, Technique, and Results[J]. Orthop Clin North Am, 2012,43(1):11-18.

[3] 王文軍,李學(xué)林. 寰椎椎弓根螺釘置入技術(shù)的研究進展[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2012,22(6)：566-568.

[4] Simsek S, Yigitkanli K, Seckin H,etal. Freehand C1 lateral mass screw fixation technique: our experience[J]. Surgical Neurology, 2009, 72(6): 676-681.

[5] Ma XY, Yin QS, Wu ZH,etal. Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first cervical vertebra[J]. Spine,2005,30(13):1519-1523.

[6] 王守國,趙慶華,謝躍,等. 寰樞椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定融合術(shù)治療寰樞椎結(jié)合性骨折[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(31):2172-2175.

[7] 馬向陽,楊進城,尹慶水,等. 寰樞椎脫位后路螺釘固定方法的臨床選擇[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2012,4(1)：5-10.

[8] 左春光,劉夏軍,王新虎,等. 經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療寰樞椎失穩(wěn)[J]. 中國骨傷,2013,26(1):33-37.

[9] 楊軍,倪斌,謝寧,等. 寰樞椎椎弓根螺釘術(shù)中復(fù)位固定融合術(shù)治療陳舊性齒狀突骨折并寰樞椎脫位[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,23(6):510-515.

[10] 何帆,尹慶水,馬向陽. 寰椎后弓形態(tài)分類與椎弓螺釘固定的解剖學(xué)研究[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志,2006,24(3):275-278.

[11] 陳其昕. 寰椎后弓變異患者寰椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敳呗訹J]. 中國脊柱脊髓雜志,2013,23(5):426-430.

[12] 黨耕町,王超,閻明,等. 后路寰樞椎側(cè)塊釘板固定植骨融合術(shù)的臨床初探[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2003,13(1):7-10.

Comparison of Effects of C1 Pedicle Screw and C1 Lateral Mass Screw Fixation in Treatment of Atlantoaxial Fracture

XIAOYi-peng1,DINGHuan-wen2,ZENGKai-sheng1,YANGShuang-shi3,YICan1

(1.TheSecondDepartmentofOrthopaedics，the163HospitalofPLA,Changsha410003,China;2.DepartmentofCadreWardOrthopaedics,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryAreaCommandofPLA,Guangzhou510000,China;3.DepartmentofOrthopaedics,the188thHospitalofPLA,Chaozhou521000,China)

Objective To compare the efficacy of posterior C1 pedicle screw fixation and C1 lateral mass screw for atlantoaxial fracture. Methods From August 2007 to November 2011, 46 patients with atlantoaxial fracture were treated with posterior C1 pedicle screw fixation or C1 lateral mass screw fixation. Among them, there were 25 patients underwent C1 lateral mass screw fixation and 21 patients

C1 pedicle screw fixation. The blood loss, the operating time, the JOA score and bony fusion were recorded in every patient and compared between the two groups. Results All patients were followed up for an average of 32 months，ranged from 24 months to 60 months. The blood loss was obviously less and the operating time was obviously shorter in the posterior C1 pedicle screw fixation group. During the follow up period, all pedicle screws and lateral screws were in good position, cervical alignment was also maintained. All patients achieved bony fusion 6 months after operation. Conclusion Posterior C1 pedicle screw fixation is less invasive and easier to manipulate compared with posterior C1 lateral mass screw fixation in atlantoaxial fracture.

Atlantoaxial Fracture；Pedicle Screw；Lateral Mass Screw；Treatment Effects

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(NO:11321504)

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0407.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.024

R683.2；R687.3

B