替羅非班與硝普鈉治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后無復(fù)流的臨床療效比較

曲哲,劉佩,姚園(湖北省武漢市武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,武漢 430060)

·臨床報道·

替羅非班與硝普鈉治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后無復(fù)流的臨床療效比較

曲哲,劉佩,姚園
(湖北省武漢市武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,武漢 430060)

目的 比較替羅非班與硝普鈉治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后無復(fù)流的臨床療效。方法 選取經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的急性冠脈綜合征患者64例隨機(jī)分為治療組和對照組,每組各32例。對照組給予硝普鈉,治療組給予替羅非班,比較兩組患者心肌梗塞溶栓治療(TIMI) 血流分級、心電圖及主要心臟不良事件(MACE)。結(jié)果 治療組MACE發(fā)生率為6.2%,對照組MACE發(fā)生率為37.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組TIMI 血流分級、心電圖均明顯優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象療效確切,值得臨床推廣使用。

急性冠脈綜合征；無復(fù)流現(xiàn)象；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；替羅非班

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)包括ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UAP),是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療ACS的首選方式,可有效解除梗死相關(guān)血管狹窄,使急性缺血心肌充分再灌注,但部分患者在PCI術(shù)后發(fā)生“無復(fù)流現(xiàn)象”(no-flow phenomenon,NFP),即梗死相關(guān)血管所支配區(qū)域的心肌組織無灌注或灌注不良,可導(dǎo)致微循環(huán)障礙,無法實現(xiàn)急性缺血心肌再灌注,嚴(yán)重影響PCI療效,并成為遠(yuǎn)期心源性猝死的獨立危險因素[2]。本研究通過比較替羅非班與硝普鈉治療ACS介入術(shù)后NFP的療效,旨在為急性冠脈綜合征介入術(shù)后NFP的臨床用藥提供可靠依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年10月～2013年3月我院收治的PCI且術(shù)后NFP的ACS患者共64例。所有入組患者均符合ACC/AHA 急性冠脈綜合征診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組,每組各32例。對照組給予經(jīng)冠狀動脈注射硝普鈉,治療組給予經(jīng)冠狀動脈注射替羅非班。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)年齡>75歲者；2)全身免疫系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；3)出血性視網(wǎng)膜病變、腦出血史及主動脈夾層者；4)抗血小板治療不能耐受及過敏者；5)有出血性血液病史及抗凝禁忌者；6)對替羅非班或硝普鈉過敏者；7)慢血流患者。

1.2 方法

1.2.1 PCI 經(jīng)股動脈或橈動脈途徑穿刺置鞘,給予肝素3 000 U,標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動脈數(shù)字減影造影,選取血管狹窄直徑>50%的冠狀動脈病變部位進(jìn)行介入術(shù),PCI術(shù)前追加7 500 U肝素,球囊沿導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入至病變處,加壓擴(kuò)張后撤出球囊；按病變血管長度選擇支架長度,并將支架置入病變處。介入成功標(biāo)準(zhǔn): 殘余狹窄≤30%,遠(yuǎn)端血流達(dá)心肌梗塞溶栓治療(TIMI)血流3級。

1.2.2 給藥方法 兩組患者均予以皮下注射低分子肝素鈣,口服腸溶阿司匹林、硫酸氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、硝酸異山梨酯片等常規(guī)治療。

PCI術(shù)后通暢、無夾層及閉塞發(fā)生,即為NFP。此時,對照組患者經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉0.4 μg/kg/min(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20083887,25 mg/支),根據(jù)治療反應(yīng)以0.5 μg/kg/min遞增,逐漸調(diào)整劑量至按體質(zhì)量3 μg/kg/min。治療組經(jīng)冠狀動脈內(nèi)緩慢注射替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20060265,5 mg/支),初劑量0.4 μg/kg輸入30 min后，按0.1 μg/kg持續(xù),維持共計48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者治療前后TIMI 血流分級和心電圖變化(ST段抬高、ST段壓低、缺血損傷導(dǎo)聯(lián))；治療后隨訪2個月,觀察并記錄兩組患者主要心臟不良事件(MACE)。

1.4 TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)[5]

TIMI 0級：閉塞遠(yuǎn)端血管無造影劑通過；TIMI 1級：病變遠(yuǎn)端血管有少量造影劑通過,但遠(yuǎn)端血管床不能充分顯影；TIMI 2級：遠(yuǎn)端血管可完全顯影,但遠(yuǎn)端狹窄段造影液流速慢于近端血管,且狹窄遠(yuǎn)端造影劑排空延緩；TIMI 3級：遠(yuǎn)端狹窄段造影液流速與近端血管相同,造影液迅速充盈且排空正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組患者年齡、性別、ACS類型、血脂、血壓、糖化血紅蛋白、合并癥、介入術(shù)部位及冠狀動脈造影(CAG)病變類型等指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性 (P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 TIMI血流分級

冠狀動脈給藥前,兩組患者TIMI血流分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動脈給藥48 h后,造影顯示兩組患者TIMI血流分級均有所改善。替羅非班組0、1級TIMI血流均顯著低于硝普鈉組,2、3級TIMI血流則顯著高于硝普鈉組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 心電圖變化

冠狀動脈給藥前,兩組患者心電圖比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動脈給藥48 h后,替羅非班組ST段抬高幅度、ST段壓低幅度及缺血損傷導(dǎo)聯(lián)與硝普鈉組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 MACE比較

PCI術(shù)后隨訪2個月,替羅非班組MACE發(fā)生率為6.2%,硝普鈉組MACE發(fā)生率為37.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表2 兩組患者用藥前后TIMI血流分級比較(n/%)

與硝普鈉組比較,*P<0.05

表3 兩組患者用藥前后心電圖變化比較

與硝普鈉組比較,*P<0.05

表4 兩組患者PCI術(shù)后MACE比較(n/%)

與硝普鈉組比較,*P<0.05

3 討論

PCI作為治療ACS的首選方法被廣泛應(yīng)用于臨床。介入術(shù)后部分患者冠狀動脈機(jī)械性梗阻雖已被解除,但缺血區(qū)域仍會發(fā)生無血流充分灌注即NFP。目前研究[6]認(rèn)為,PCI術(shù)中操作、微血管痙攣、冠狀動脈休克、冠狀動脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、血管緊張素II受體密度增加、細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間水腫及冠狀動脈壁內(nèi)血腫等因素均可引發(fā)NFP。據(jù)統(tǒng)計[7],PCI術(shù)后NFP發(fā)生率約為0.6% ～ 3.1%,其病死率為心肌組織血流恢復(fù)正?；颊叩?0倍,嚴(yán)重影響PCI的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。采用維拉帕米、硝普鈉、地爾硫、罌粟堿、尼可地爾等血管擴(kuò)張劑經(jīng)冠狀動脈注射是治療PCI術(shù)后NFP的傳統(tǒng)方法。硝普鈉作為速效血管擴(kuò)張藥物,可直接擴(kuò)張微血管、動脈及靜脈平滑肌,但并不影響心肌或其他類型平滑肌的收縮,從而有效改善心排血量。徐尚譽(yù)等[8]經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉,顯著提高PCI術(shù)后NFP患者心肌灌注分級(TMP)及TIMI血流分級,其TMP分級及TIMI血流分級達(dá)3級以上的比例分別為77.5%和75.0%,與硝酸甘油對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

近年來研究表明,有效抑制微血栓的形成,使缺血心肌組織充分再灌注,是治療PCI術(shù)后NFP的關(guān)鍵。而常用的氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板制劑僅作用于血小板聚集的初始環(huán)境,無法有效抑制動脈血栓的形成。 替羅非班作為高效、高選擇性的可逆性非肽類GPIIb/ III a受體拮抗藥,可拮抗血小板GPIIb/ III a受體與纖維蛋白原相結(jié)合,抑制血小板的活化、黏附和聚集,抑制微血栓形成,同時還可改善血管內(nèi)皮功能,從而起到降低PCI術(shù)后NFP發(fā)生率的作用[9-12]。本研究結(jié)果表明,冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班可明顯改善NFP患者TIMI血流和心電圖,降低患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率,與硝普鈉治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,采用冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班可有效改善 ACS介入術(shù)后NFP患者動脈血流及缺血心肌組織再灌注,并降低MACE的發(fā)生,值得臨床推廣使用。

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Comparison of Therapeutic Effects of Tirofiban and Sodium Nitroprusside on Acute Myocardial Infarction Patients with No-flow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention

QUZhe,LIUPei,YAOYuan

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To compare the clinical effect of tirofiban and sodium nitroprusside on acute myocardial infarction patients with no-flow phenomenon after percutaneous coronary intervention (PCI). Method 64 patients with acute coronary syndrome who had no-flow phenomenon during PCI were randomly divided into control group (n=32) and treatment group (n=32). Tirofiban was used in treatment group and sodium nitroprusside was used in control group. The TIMI myocardial perfusion grade, electrocardiogram and MACE were compared between the two groups. Results The rate of MACE was 6.2% in treatment group, as compared with those of 37.5% in control group, showed significant differences between the two groups (P<0.05). The TIMI myocardial perfusion grade and electrocardiogram in treatment group were significantly better than control group. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment with tirofiban through coronary artery can effectively relieve no-flow phenomenon after PCI, and is worth of clinical promotion.

Acute Coronary Syndrome; No-Flow Phenomenon; Percutaneous Coronary Intervention; Tirofiban

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0406.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.017

R541.4

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