胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素在DSA檢查陰性胃腸道出血患者治療中的應(yīng)用

應(yīng) 勇

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科，江西贛州 341000)

胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素在DSA檢查陰性胃腸道出血患者治療中的應(yīng)用

應(yīng) 勇

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科，江西贛州 341000)

目的探討胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素在DSA檢查陰性胃腸道出血患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)行DSA檢查的陰性胃腸道出血患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(50例)和對(duì)照組(48例)，觀察組采用預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療，對(duì)照組采用預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療，比較兩組治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率。結(jié)果觀察組治療有效率為94.00%，明顯高于對(duì)照組的72.92%；完全止血率為76.00%，明顯高于對(duì)照組的50.00%；觀察組再出血率為6.00%，明顯低于對(duì)照組的27.08%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素在DSA檢查陰性胃腸道出血患者治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可顯著降低再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率。

胃十二指腸動(dòng)脈栓塞；腸系膜上動(dòng)脈置管灌注；垂體后葉素；數(shù)字減影血管造影；胃腸道出血

胃腸道出血是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是消化道出血疾病常見(jiàn)診治方法[1]，但對(duì)于部分胃腸道出血患者DSA檢查可能出現(xiàn)假陰性，DSA檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血原發(fā)病灶，且DSA檢查后患者常出現(xiàn)反復(fù)性胃腸道出血癥狀。因此，DSA檢查陰性胃腸道出血患者具有動(dòng)脈栓塞治療和垂體后葉素治療的指征，動(dòng)脈栓塞手術(shù)和垂體后葉素治療對(duì)胃腸道出血患者具有強(qiáng)有效的止血作用。但關(guān)于DSA檢查陰性胃腸道出血患者預(yù)防性止血治療措施研究甚少，為提高胃腸道出血的臨床救治成功率，本研究通過(guò)預(yù)防性介入手術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療DSA檢查陰性胃腸道出血患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月間我院收治的DSA檢查陰性胃腸道出血患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組 50例，其中男26例，女24例，年齡54～80歲，平均年齡(70.12±6.35)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.36±1.35)kg/m2，發(fā)病時(shí)間窗：3～7 d，平均發(fā)病時(shí)間窗(4.89±1.03)d；對(duì)照組48例，其中男25例，女23例，年齡55～79歲，平均年齡(69.87±7.01)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.61±1.26)kg/m2，發(fā)病時(shí)間窗：3～8 d，平均發(fā)病時(shí)間窗(4.91±1.09)d；納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔血和黑便，符合胃腸道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)內(nèi)科保守治療3～5 d，出血未見(jiàn)緩解、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降且愿意參加本研究患者納入研究。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①儀器：5F RH肝管，DSA血管造影儀，彈簧圈，導(dǎo)管。②觀察組患者采用Seldinger技術(shù)，首先行選擇腹腔動(dòng)脈造影，根據(jù)患者病情狀況對(duì)肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈行超選擇性動(dòng)脈造影，同時(shí)腸系膜上、下動(dòng)脈造影檢查，于胃十二指腸動(dòng)脈主干位置選取彈簧圈栓塞治療，栓塞治療后采用5F RH肝管留置于腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處，應(yīng)用微量泵并以0.1～0.2 U/min速度持續(xù)性泵入垂體后葉素，維持4～8 h，并留置導(dǎo)管3 d，對(duì)照組患者在DSA血管造影輔助下采用預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈彈簧圈栓塞治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照消化道出血臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：將療效分為顯效、有效和無(wú)效。其中顯效：治療后1～2 d內(nèi)胃腸道無(wú)出血、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)位于正常范圍內(nèi)。有效：治療后超于2 d內(nèi)胃腸道無(wú)出血、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)位于正常范圍內(nèi)。無(wú)效：治療后超于2 d內(nèi)胃腸道出血癥狀無(wú)改善、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯增高，或因出血導(dǎo)致死亡者。治療有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較 (n)

2.2 止血效果比較 觀察組完全止血率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組再出血率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者止血效果比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

胃腸道出血是嚴(yán)重的內(nèi)科消化系統(tǒng)急重癥，每年發(fā)生率為0.9‰，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道出血發(fā)病原因、準(zhǔn)確的病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和治療措施選擇的合理性是診斷和治療胃腸道出血的重要環(huán)節(jié)。胃腸道出血的主要臨床特征為嘔血、黑便和血容量降低等。纖維內(nèi)鏡、核素掃描、鋇餐造影等在不同胃腸道出血類型、時(shí)期等方面上的診斷中具有重要的價(jià)值。纖維內(nèi)鏡對(duì)胃腸道出血患者選擇性血管造影和介入栓塞治療具有指導(dǎo)作用，但胃腸道出血量較多時(shí)，纖維內(nèi)鏡的使用明顯受限。核素掃描在胃腸道出血的定性診斷中價(jià)值顯著，但核素在血液循環(huán)中的留置時(shí)間長(zhǎng)，僅僅使用于胃腸道出血量較少、腸腔內(nèi)積血的患者不能準(zhǔn)確定位，且在指導(dǎo)介入止血治療中具有一定的局限性。鋇餐造影在占位性病變和外壓性病變的診斷中具有重要的作用，但鋇餐造影不能對(duì)黏膜下病變進(jìn)行診斷，且胃腸道停止出血時(shí)方可適用。DSA是目前診斷胃腸道出血的金標(biāo)準(zhǔn)，可作為原因未明胃腸道出血特別是胃腸道動(dòng)脈出血的主要診斷和治療方案之一。但數(shù)字減影血管造影在胃腸道出血的診斷和治療中存在明顯的局限性。DSA檢查診斷胃腸道出血的準(zhǔn)確率低，報(bào)道顯示DSA檢查在診斷消化系統(tǒng)出血的陽(yáng)性率僅為44.44%，而胃腸道出血間歇期DSA造影陽(yáng)性率則更低[4]。

胃腸道出血的主要治療手段是內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和介入栓塞治療，內(nèi)科保守治療效果不滿意，但大部分胃腸道出血患者一般情況較差，手術(shù)危險(xiǎn)性較高，且術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于外科手術(shù)治療后胃腸道再出血患者的病情較術(shù)前更為危重，再次手術(shù)治療的可能性低。介入栓塞手術(shù)是胃腸道出血的常見(jiàn)治療手段，且無(wú)明顯禁忌證，止血效果滿意，其治療機(jī)理有降低出血位置的動(dòng)脈壓、促進(jìn)局部血管痙攣和導(dǎo)致局部血凝塊的形成等。胃腸道出血?jiǎng)用}有胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈及其分支等，由豐富的側(cè)支循環(huán)小動(dòng)脈組成。介入治療方法包括動(dòng)脈介入栓塞治療和動(dòng)脈留置導(dǎo)管灌注治療，灌注治療過(guò)程中不必行選擇性插管，可采用微量泵注入垂體后葉素。介入栓塞手術(shù)治療可以降低出血部位局部血流量，降低血管內(nèi)壓力，促進(jìn)機(jī)體凝血機(jī)制的發(fā)揮，達(dá)到止血的目的。另一方面，對(duì)于胃腸道小動(dòng)脈，如未發(fā)現(xiàn)明顯血管異常征象，通常不進(jìn)行預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性栓塞治療，避免其小動(dòng)脈由于側(cè)支循環(huán)不豐富而導(dǎo)致腸管壞死或腸管阻塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。介入栓塞術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈灌注垂體后葉素治療胃腸道出血的有效率為80%以上[6]。但垂體后葉素具有惡心、腹痛、暫時(shí)性高血壓等藥物副作用，停藥后上述癥狀均在不同程度上得以緩解。因此，預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素在DSA檢查陰性胃腸道出血患者治療中具有重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，與單純預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療相比較，預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療的有效率、完全止血率均明顯增高，且再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增高，提示了預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療DSA檢查陰性胃腸道出血患者效果顯著，具有明顯控制出血量和降低再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道結(jié)果相一致。預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療胃腸道出血具有明顯的優(yōu)勢(shì)。與內(nèi)外科治療方法比較，介入栓塞治療起效時(shí)間短，且在預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療和預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療中均具有滿意的止血效果，兩種治療手段具有明顯的協(xié)同作用，在胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療可明顯提高治療效果，降低再出血和并發(fā)癥發(fā)生率。在胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注操作過(guò)程中應(yīng)注意避免肝管頭端不到位，避免小分支動(dòng)脈血管走向過(guò)度迂曲，在栓塞治療中嚴(yán)格選擇合理的栓塞材料和范圍，栓塞范圍通常選取胃腸道出血部分相關(guān)的動(dòng)脈分支的弓形動(dòng)脈和較大的分支動(dòng)脈，確保達(dá)到有效徹底的止血效果，保證正常的側(cè)支血液循環(huán)。另外，在栓塞材料的選擇上通常選用吸收性明膠海綿和彈簧圈，兩者均達(dá)到阻斷血管，減少出血量的目的，但前者栓塞治療后容易造成再出血現(xiàn)象。隨著Seldinger技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療胃腸道出血效果滿意。本組研究顯示：對(duì)于栓塞和灌注治療DSA檢查陰性的胃腸道出血的效果滿意，且明顯降低腸道梗阻、再出血、心率異常等并發(fā)癥的發(fā)生。但在治療過(guò)程中難以避免出現(xiàn)腸梗阻、心動(dòng)過(guò)緩和心率失常等血流動(dòng)力學(xué)和血液循環(huán)異常導(dǎo)致的并發(fā)癥，本組研究無(wú)腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于部分發(fā)生腸管壞死的患者應(yīng)及時(shí)終止栓塞介入和灌注治療。因此，本組98例患者均順利完成介入栓塞治療。對(duì)于腸梗阻發(fā)生后及時(shí)采用灌腸治療和對(duì)癥支持治療，在栓塞和灌注治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸和血壓等生命體征的改變，如發(fā)現(xiàn)明顯異常及時(shí)采用對(duì)癥處理。因此，預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素治療在DSA檢查陰性胃腸道出血患者中具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，預(yù)防性胃十二指腸動(dòng)脈栓塞聯(lián)合預(yù)防性腸系膜上動(dòng)脈置管灌注垂體后葉素在DSA檢查陰性胃腸道出血患者治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可顯著降低再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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應(yīng)勇(1974～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床普外。

R 472.91

A

1673-6575(2014)06-0781-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.35

2014-09-11

2014-11-15)