慢性心力衰竭患者自助式心臟康復(fù)效果研究

梅 靜，郭曉萍

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

慢性心力衰竭患者自助式心臟康復(fù)效果研究

梅 靜，郭曉萍

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

目的 探討一種能夠降低心力衰竭患者復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量的自助式心臟康復(fù)模式。方法 選擇心力衰竭患者200例，采用自身前后對(duì)照、問卷調(diào)查的方法，通過對(duì)干預(yù)前后心力衰竭相關(guān)知識(shí)、去除誘發(fā)因素重要性的比較，觀察自助式康復(fù)模式對(duì)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果 干預(yù)后對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)及去除誘發(fā)因素的重要性的掌握情況均提高，2 a后心力衰竭復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間及生活質(zhì)量評(píng)分比較均有顯著性差異(P均<0.01)。結(jié)論 自助式心臟康復(fù)模式可明顯提高患者對(duì)心力衰竭疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，降低心力衰竭復(fù)發(fā)率，延長心力衰竭復(fù)發(fā)間隔時(shí)間，明顯提高患者生存質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

自助式；心臟康復(fù)模式；慢性心力衰竭

慢性心力衰竭(CHF)亦稱慢性充血性心力衰竭，是臨床常見的綜合征，其發(fā)病率高，病死率高，是影響人民健康的非常重要的公共衛(wèi)生問題[1]。CHF癥狀復(fù)雜、發(fā)病率高、再住院率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)均帶來了負(fù)擔(dān)。2009年1月—2011年1月筆者對(duì)在我院心內(nèi)科住院治療的200例CHF患者進(jìn)行自助式心臟康復(fù)教育，并隨訪2 a，發(fā)現(xiàn)自助式心臟康復(fù)模式對(duì)CHF患者的康復(fù)效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期入住我院心內(nèi)科CHF患者(無嚴(yán)重合并癥)200例，按住院單順序入選，其中男120例，女80例；年齡25～79歲，平均58歲。大專以上65例，高中60例，初中以下75例。冠心病心力衰竭60例，風(fēng)心病心力衰竭65例，高血壓心臟病心力衰竭55例，心肌病心力衰竭20例。CHF反復(fù)發(fā)作5 a以上。

1.2 自助式心臟康復(fù)方法 心力衰竭的治療是綜合性的，需要患者及家屬的積極配合。而自助式康復(fù)方法也是一種需要家屬積極參與的健康教育模式，是對(duì)患者及家庭主要照顧者同時(shí)進(jìn)行心力衰竭知識(shí)教育，要求在住院期間科室必須制定規(guī)范詳細(xì)地健康教育日程、方式和內(nèi)容，目的是提高患者遵醫(yī)行為和治療依從性，同時(shí)獲得家庭成員支持，出院以后更好地進(jìn)行病情預(yù)防和日常保健，是延續(xù)性護(hù)理的最好方式。

1.2.1 在院干預(yù)方法 ①認(rèn)知干預(yù)[2]：采用集體授課的方式向患者及照顧者進(jìn)行心力衰竭知識(shí)教育，強(qiáng)調(diào)治療原發(fā)病、根據(jù)心功能分級(jí)制定活動(dòng)量，針對(duì)不同文化程度和接受能力進(jìn)行分層次輔導(dǎo)，綜合講解心力衰竭的病因、癥狀、治療、護(hù)理及預(yù)后，告知患者及家屬引起心力衰竭反復(fù)發(fā)作的各種誘發(fā)因素及各種藥物的不良反應(yīng)，重點(diǎn)告知患者及家屬回家后如何預(yù)防和保健，提高治療的主動(dòng)性和依從性。②心理護(hù)理干預(yù)：心理護(hù)理貫穿于家庭護(hù)理的始終[3]。在住院期間根據(jù)患者的文化程度及理解能力[4]，護(hù)理人員因地制宜地進(jìn)行交談，以真摯的態(tài)度、誠懇的語言給予鼓勵(lì)，將日常護(hù)理技巧教給患者，為其出院后做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備，同時(shí)注意掌握良好的溝通交流技巧，配合使用非語言溝通方式[5]，在健康宣教中贏得患者及家屬的共鳴，使得在住院期間能夠掌握更多知識(shí)。因絕大多數(shù)心衰患者病程長，反復(fù)發(fā)作，存在恐懼焦慮心理，對(duì)治療失去信心。有焦慮心理的心衰患者病死率增加[6]。恰當(dāng)?shù)男睦碇С帜軌蛟鰪?qiáng)患者的應(yīng)對(duì)能力，有利于患者身心健康的恢復(fù)；而運(yùn)動(dòng)鍛煉也可促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)身體各部分的調(diào)節(jié)，對(duì)降低患者焦慮抑郁水平也有一定的作用[7-9]，因此，護(hù)理人員必須樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮、恐懼心理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高生活質(zhì)量。③制定家庭護(hù)理計(jì)劃單：患者入院時(shí)幫助患者建立家庭護(hù)理計(jì)劃表，表格內(nèi)容包括每天進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間、藥物名稱、服藥時(shí)間、藥物不良反應(yīng)等內(nèi)容。

1.2.2 家庭護(hù)理方法 ①避免應(yīng)激狀態(tài)：極度疲乏、劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)性情緒等均可誘發(fā)或加重心力衰竭的發(fā)作。家屬應(yīng)指導(dǎo)患者采取不同的心理調(diào)適方法進(jìn)行自我控制情緒，針對(duì)CHF患者常年臥床，對(duì)生活信心不足，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼患者，在生活上給予必要的照顧，使患者保持良好的情緒?；颊咭矐?yīng)保持平和的心態(tài)，不要自尋煩惱。各種活動(dòng)要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過分依賴別人。對(duì)自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因?yàn)檫^分緊張往往會(huì)誘發(fā)心力衰竭的發(fā)作。②飲食：給予低鹽、低脂、高維生素、高蛋白飲食，避免飽餐，多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有利于毒素排出。避免因飽餐或排便用力而加重心臟負(fù)擔(dān)。在家時(shí)家屬應(yīng)對(duì)患者飲食高度重視，根據(jù)護(hù)理人員提供的飲食表單進(jìn)行指導(dǎo)。③預(yù)防呼吸道感染：呼吸道感染是心力衰竭最常見、最重要的誘發(fā)因素。感染可使炎癥細(xì)胞因子水平增高，進(jìn)一步加重了心肌的損害。因此，患者在季節(jié)變化時(shí)，根據(jù)氣溫適當(dāng)增減衣物，不到人員擁擠的公共場所，預(yù)防感冒，定時(shí)開窗通風(fēng)等保持室內(nèi)空氣新鮮。④按時(shí)服藥積極治療原發(fā)?。汉芏嗷颊呋丶液笸浄?，家屬應(yīng)時(shí)刻提醒患者，患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不能擅自停服、漏服、多服、少服。心力衰竭患者常服用利尿劑、洋地黃、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等，家屬應(yīng)密切觀察患者的生命體征、尿量等，還應(yīng)當(dāng)注意電解質(zhì)的變化，心力衰竭患者常伴有各種電解質(zhì)紊亂，它既影響治療，又可使病情惡化和產(chǎn)生各種并發(fā)癥而死亡?；丶液蟊仨毝ㄆ诒O(jiān)控電解質(zhì)，患者及家屬要了解低鈉、低鉀及洋地黃中毒等臨床癥狀，護(hù)士應(yīng)為患者提供日常食物含水量表，建議患者回家后使用帶有刻度的水杯、固定餐具等，盡量減少計(jì)量中人為帶來的誤差，回家后每天要準(zhǔn)確記錄尿量，有條件每日監(jiān)測體質(zhì)量，每天測量腹圍，對(duì)有臨床癥狀及尿量、體質(zhì)量異常的，如不能及時(shí)就診，應(yīng)電話咨詢醫(yī)生，調(diào)整用藥方案，在復(fù)診日必須來院調(diào)整用藥。⑤保證休息，適量運(yùn)動(dòng)：注意休息，避免過度勞累，做到勞逸結(jié)合。在病情允許的情況下，可適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以不出現(xiàn)心慌，氣短為宜。長期過度安靜臥床會(huì)造成因限制活動(dòng)帶來的許多潛在危險(xiǎn)，包括長期運(yùn)動(dòng)耐力的下降、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、胃腸運(yùn)動(dòng)減慢、食欲下降、骨骼肌力減低、壓瘡等，給心力衰竭患者帶來負(fù)面影響。有規(guī)律地運(yùn)動(dòng)可以降低血壓，減輕體質(zhì)量，改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低過度激活的交感神經(jīng)活性，部分逆轉(zhuǎn)骨骼肌的異常，改善患者生活質(zhì)量[10]。⑥戒煙限酒控制入量：幫助吸煙者戒除吸煙等不良嗜好，講明吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，可少量飲酒，以促進(jìn)全身血液循環(huán)。⑦堅(jiān)持家庭氧療、定期回訪：心力衰竭患者家里需常備氧氣，可間斷吸氧，一般在飯后、活動(dòng)后給予吸氧。對(duì)肺心病心力衰竭的患者要堅(jiān)持每天低流量吸氧達(dá)12 h以上。建立患者通訊錄和定期回訪登記表。對(duì)本市患者進(jìn)行家訪，外地患者電話或信函回訪，及時(shí)了解病情并隨時(shí)進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)。要求患者定期來院復(fù)診做全面檢查。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用自身前后對(duì)照、發(fā)放調(diào)查問卷的方式，了解患者對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況，每年心力衰竭發(fā)作次數(shù)、間隔時(shí)間等。對(duì)入選患者建立檔案，發(fā)放健康教育宣傳資料。對(duì)家庭主要照顧者同時(shí)進(jìn)行健康教育。出院后進(jìn)行跟蹤、隨訪。2 a后將結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。觀察出院后2 a內(nèi)心力衰竭的復(fù)發(fā)率，患者對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握情況，并使用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康及總分9個(gè)方面由專業(yè)護(hù)士對(duì)200例患者于入院時(shí)及干預(yù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 干預(yù)前心力衰竭有關(guān)知識(shí)掌握率、部分掌握率均低于干預(yù)后，而未掌握干預(yù)后明顯降低；對(duì)去除誘因重要性的認(rèn)識(shí)干預(yù)后有明顯改變。治療前后對(duì)心力衰竭有關(guān)知識(shí)及去除誘因重要性的掌握情況比較均有顯著性差異(P均<0.01)，見表1。

表1 干預(yù)前后患者對(duì)有關(guān)知識(shí)掌握情況比較 例

2.2 干預(yù)前后2 a內(nèi)心力衰竭復(fù)發(fā)情況比較 干預(yù)后患者每年心力衰竭復(fù)發(fā)次數(shù)明顯少于干預(yù)前，間隔時(shí)間干預(yù)后明顯長于干預(yù)前，見表2。

表2 干預(yù)前后2 a內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康及總分均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05),見表3。

表3 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1 個(gè)性化健康教育是自助式康復(fù)模式最有效方法 李偉等[11]采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量表調(diào)查得出，80.9%的CHF患者的生命質(zhì)量處于中、低水平。因此，開展以患者為中心的整體護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的個(gè)性化健康教育是當(dāng)務(wù)之急，個(gè)人應(yīng)對(duì)與其健康有關(guān)的自我護(hù)理負(fù)責(zé)[12]。護(hù)理人員只是去幫助而不是去替代，心力衰竭是各種心臟病的終末階段，也是對(duì)心臟疾病干預(yù)治療的最后機(jī)會(huì)，那么患者住院時(shí)期的健康教育及出院時(shí)的出院指導(dǎo)就是提高心力衰竭患者生活質(zhì)量的最后時(shí)機(jī)。所以護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，為患者提供全面、有效的家庭護(hù)理指導(dǎo)。研究表明，學(xué)歷越高的患者，其認(rèn)知度評(píng)分越高。那么在宣教前應(yīng)首先評(píng)估患者的學(xué)歷水平以及接受知識(shí)、理解知識(shí)的功能，并于宣教過程中，根據(jù)患者個(gè)體認(rèn)知能力差異進(jìn)行有針對(duì)性的講解，必在時(shí)對(duì)宣教效果予以評(píng)價(jià)，以便隨時(shí)給予補(bǔ)充及重復(fù)宣教，強(qiáng)化患者記憶與理解，以達(dá)到預(yù)期目的。從本研究結(jié)果可以看出，干預(yù)前很多患者對(duì)疾病和知識(shí)缺乏了解，有130例患者不了解疾病的相關(guān)知識(shí)及誘發(fā)因素，因此護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講解、日常護(hù)理方法指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。CHF生活質(zhì)量普遍下降，對(duì)CHF的患者，改善生活質(zhì)量是治療的一個(gè)重要目的。健康教育可提高患者的預(yù)防保健知識(shí)，調(diào)整和改變以往不良的生活習(xí)慣，本文中護(hù)士作為康復(fù)模式的參與者，教會(huì)患者及家屬避免疾病的誘因和觀察疾病的癥狀和體征，告知其服藥的目的、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，以及正確飲食、出院指導(dǎo)均促使其能自覺地、積極地參與到治療與護(hù)理中，提高了自我護(hù)理及病情的自我觀察能力。從本研究結(jié)果可以看出，干預(yù)前患者復(fù)發(fā)人次占53%，干預(yù)后復(fù)發(fā)人次占21%，提示在慢性心力衰竭患者中實(shí)施有針對(duì)性的個(gè)性化健康教育可不同程度地幫助患者及家屬掌握疾病知識(shí)，改變不良行為及生活習(xí)慣，有利于疾病康復(fù)，提高自我保護(hù)能力，減少疾病復(fù)發(fā)率。

3.2 自助式心臟康復(fù)模式是改善心力衰竭患者生活質(zhì)量的重要手段 自助式心臟康復(fù)模式作為一種新型的院外心臟康復(fù)形式，已在英國開展并應(yīng)用于心臟病發(fā)作后的患者，其特點(diǎn)是，簡單易行，費(fèi)用低[13]。有學(xué)者認(rèn)為，社會(huì)支持與人類健康存在著肯定的聯(lián)系，良好的社會(huì)支持有利于健康，而劣性的社會(huì)關(guān)系的存在則損害身體健康[14]。自我護(hù)理維持指遵從正確的健康微妙的變化、評(píng)估癥狀和體征出現(xiàn)的重要性、正確對(duì)待出現(xiàn)的癥狀及體征和監(jiān)測治療的效果這一系列全面的、復(fù)雜的過程。由此可見，自助式康復(fù)模式可調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極參與，能充分發(fā)揮患者的潛能和主觀能動(dòng)性；家屬通過參與可以給患者以精神上的鼓勵(lì)、心理上的安慰，從而增強(qiáng)患者的自信心。CHF患者由于病程長、疾病反復(fù)、活動(dòng)耐力低、活動(dòng)受限，限制了社交活動(dòng)和工作，從而容易產(chǎn)生各種情緒反應(yīng)。本研究中護(hù)士及家屬對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)及生活指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行了循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高了患者的運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)了患者的自信心，減少了患者因日?；顒?dòng)及社會(huì)交往受限引起的角色功能限制，最終提高了機(jī)體的生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康等，患者生活質(zhì)量評(píng)分在干預(yù)后有明顯提高。說明自助式康復(fù)模式作為一種輔助的治療和康復(fù)手段，是對(duì)心力衰竭患者院內(nèi)康復(fù)的必要補(bǔ)充，可以明顯緩解患者資金不足和人員緊張的現(xiàn)實(shí)，提高患者回歸家庭后的生活質(zhì)量。本研究也表明，護(hù)理干預(yù)是幫助患者建立自助式康復(fù)模式的重要手段，自助式康復(fù)模式可以促使患者建立建康行為、提高自我效能及運(yùn)動(dòng)能力，從而提高了患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3.3 提高護(hù)理人員素質(zhì)是實(shí)施自助式康復(fù)模式的關(guān)鍵 實(shí)施自助式心臟康復(fù)模式必須要提倡人性化護(hù)理，促使患者自愿采取有利于健康的行為，提高患者及其家屬對(duì)心力衰竭臨床早期體征的警覺性，要讓患者從護(hù)理中真正受益，護(hù)士素質(zhì)是關(guān)鍵。所以不斷提高護(hù)理人員的自身素養(yǎng)、專業(yè)知識(shí)及思維、溝通、觀察、分析能力，可以保證自助式心臟康復(fù)模式的良好運(yùn)行，使?？谱o(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

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2013-05-10