骨科壓瘡發(fā)生因素及相關(guān)預(yù)防措施分析

戴 璐，許 勤，高 健

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

護(hù)理研究

骨科壓瘡發(fā)生因素及相關(guān)預(yù)防措施分析

戴 璐1，許 勤2，高 健1

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

目的 分析骨科患者壓瘡發(fā)生因素，針對(duì)不同的Braden分級(jí)采取不同的護(hù)理措施。方法 對(duì)201例患者采用自行設(shè)計(jì)的壓瘡調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，排除患者不同Braden分級(jí)對(duì)壓瘡發(fā)生的影響，采用因子分析法分析影響壓瘡發(fā)生的因素。結(jié)果 對(duì)Braden分級(jí)為有輕度危險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，2 h或更頻繁的翻身(變換體位)、若受限于床應(yīng)用氣墊床、營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理及護(hù)理人員的培訓(xùn)及減壓產(chǎn)品的應(yīng)用等預(yù)防措施有意義；對(duì)Braden分級(jí)為有中度以上危險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，2 h翻身(變換體位)且避免骨凸起部位的直接接觸、書(shū)面交接班及書(shū)面護(hù)理記錄等預(yù)防措施有意義。結(jié)論對(duì)Braden分級(jí)為有輕度危險(xiǎn)及中度以上危險(xiǎn)的患者應(yīng)分別采取不同的壓瘡預(yù)防措施。

骨科壓瘡；預(yù)防措施；因素分析

骨科是臨床壓瘡發(fā)生的高?？剖?，如何有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生一直是護(hù)理人員工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)。為保證壓瘡預(yù)防措施的合理使用，淮安第一醫(yī)院針對(duì)Braden分級(jí)高?；颊卟扇∮嗅槍?duì)性的壓瘡預(yù)防措施。筆者分析了2011年9—12月201例骨科住院患者壓瘡發(fā)生情況，以為臨床骨科壓瘡預(yù)防提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采取便利抽樣法抽取201例患者，均為骨科臥床者，患者意識(shí)清楚、無(wú)認(rèn)知障礙，知情同意、自愿參加。其中男118例，女83例；年齡19～90(47.44±17.22)歲；脊柱疾病占28.9%，關(guān)節(jié)疾病占28.3%，創(chuàng)傷占42.8%。

1.2 研究方法 對(duì)201例患者采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、診斷、科別；采用Braden評(píng)估量表(是1987年以來(lái)美國(guó)健康保健政策研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的工具，包括患者的知覺(jué)感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的因素(皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力)共6個(gè)因素)評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性。Braden總分在18分以上提示沒(méi)有危險(xiǎn)，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。實(shí)施的預(yù)防措施情況[1]：2 h或更頻繁的翻身(變換體位)、2 h翻身(變換體位)且避免骨凸起部位的直接接觸、保護(hù)足跟、若受限于床應(yīng)用氣墊床、若病情許可可多活動(dòng)、處理潮濕(失禁)、營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理、減壓產(chǎn)品的應(yīng)用、使用軟枕、評(píng)估正確的床頭高度、注意體位、對(duì)患者及家屬的宣教、護(hù)理人員的培訓(xùn)、書(shū)面交接班、書(shū)面護(hù)理記錄等14項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)因素性質(zhì)定義變量取值。對(duì)分類(lèi)變量資料采用一般卡方檢驗(yàn)，壓瘡發(fā)生與預(yù)防措施采用二元逐步Logistic回歸進(jìn)行分析，并應(yīng)用因子分析處理預(yù)防措施間的相互作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 壓瘡發(fā)生情況 201例患者中共發(fā)生壓瘡19例，發(fā)生率為9.45%。按照美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組的推薦標(biāo)準(zhǔn)對(duì)壓瘡分期，其中可疑深部組織損傷期6例，Ⅰ期6例，Ⅱ期7例。201例患者中Braden分級(jí)無(wú)危險(xiǎn)者38例；輕度危險(xiǎn)127例，其中可疑深部組織損傷期壓瘡3例，Ⅰ期6例，Ⅱ期2例，壓瘡發(fā)生率為8.66%；中度危險(xiǎn)24例，其中可疑深部組織損傷期壓瘡2例，Ⅱ期3例，壓瘡發(fā)生率為20.83%；高度危險(xiǎn)12例，其中可疑深部組織損傷期壓瘡1例，Ⅱ期2例，壓瘡發(fā)生率為25.00%。壓瘡發(fā)生與否與患者Braden分級(jí)呈顯著相關(guān)(P=0.03<0.05，2=7.56)。

2.2 壓瘡發(fā)生情況與相關(guān)預(yù)防因素間單因素分析結(jié)果 不同營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理、減壓產(chǎn)品的應(yīng)用、使用軟枕及護(hù)理人員的培訓(xùn)等預(yù)防措施對(duì)壓瘡的發(fā)生與否有顯著性影響。需要指出的是，由于患者Braden分級(jí)對(duì)壓瘡的發(fā)生同樣有顯著性影響，相關(guān)預(yù)防措施與壓瘡發(fā)生與否的關(guān)系有可能受到患者Braden分級(jí)的影響，為此需做進(jìn)一步的分析。見(jiàn)表1。

2.3 影響壓瘡發(fā)生預(yù)防因素的因子分析 為消除患者不同Braden分級(jí)對(duì)壓瘡發(fā)生的影響，首先對(duì)不同Braden分級(jí)的壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示中度和高度危險(xiǎn)組間的壓瘡發(fā)生情況無(wú)顯著性差異(2=0.02，P>0.05)，而有輕度危險(xiǎn)與這2組間的壓瘡發(fā)生情況有顯著性差異(2=5.80，P<0.05)。由此筆者將對(duì)有輕度危險(xiǎn)和有中度以上危險(xiǎn)這2組的壓瘡發(fā)生與預(yù)防措施分別做Logistics回歸分析。通過(guò)對(duì)壓瘡發(fā)生情況與14項(xiàng)預(yù)防措施的二元逐步Logistic回歸分析可以發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入模型指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)誤為40 192.97，并且結(jié)合表1的卡方檢驗(yàn)，有理由懷疑存在多重共線(xiàn)性，為此進(jìn)一步采用因子分析對(duì)這14項(xiàng)預(yù)防措施以去共線(xiàn)性。KMO和Bartlett球型檢驗(yàn)(KMO統(tǒng)計(jì)量為0.642，Bartlett卡方值487.579，P<0.01)提示，各因素適宜作因子分析。采取主成分分析法提取特征值大于1的因子共6項(xiàng)，對(duì)這6個(gè)因子用最大四次方法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后發(fā)現(xiàn)，在第一公因子(2 h或更頻繁的翻身(變換體位)、若受限于床，應(yīng)用氣墊床、營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理及護(hù)理人員的培訓(xùn))、第二公因子(2 h翻身(變換體位)，且避免骨凸起部位的直接接觸、書(shū)面交接班及書(shū)面護(hù)理記錄)、第三公因子(使用軟枕、對(duì)患者及家屬的宣教)、第四公因子(保護(hù)足跟、若病情許可，多活動(dòng)及處理潮濕(失禁))、第五公因子(減壓產(chǎn)品的應(yīng)用)、第六公因子(評(píng)估正確的床頭高度,注意體位)上有較大的載荷。見(jiàn)表2。

表1 壓瘡發(fā)生情況與相關(guān)預(yù)防因素間的單因素分析結(jié)果

2.4 不同Braden分級(jí)的壓瘡發(fā)生情況與相關(guān)預(yù)防因素間多因素分析 對(duì)于Braden分級(jí)為有輕度危險(xiǎn)的127例患者，以壓瘡發(fā)生與否為因變量，以上6項(xiàng)公因子為自變量，采用二元逐步Logistic回歸分析，最終模型系數(shù)的全局性檢驗(yàn)卡方值為7.127，P<0.05，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。對(duì)于Braden分級(jí)為有中度危險(xiǎn)以上的36例患者，以壓瘡發(fā)生與否為因變量，以上6項(xiàng)公因子為自變量，采用二元逐步Logistic回歸分析，最終模型系數(shù)的全局性檢驗(yàn)卡方值為3.626，P<0.05，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 Braden分級(jí)與壓瘡發(fā)生情況 Braden分級(jí)為輕度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)及重度危險(xiǎn)的壓瘡發(fā)生率分別為8.66%，20.83%，25%。隨著B(niǎo)raden評(píng)分分值的降低，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，發(fā)生率也增加，提醒護(hù)理人員要高度重視Braden評(píng)分，增強(qiáng)防患意識(shí)，對(duì)高危人群及時(shí)采取有效的預(yù)防措施。

表2 壓瘡預(yù)防措施的旋轉(zhuǎn)因子載荷矩陣

表3 Braden分級(jí)為有輕度危險(xiǎn)的患者壓瘡發(fā)生與預(yù)防措施的Logistic分析

3.2 Braden分級(jí)為有輕度危險(xiǎn)者壓瘡發(fā)生與預(yù)防措施 本研究顯示，對(duì)壓瘡發(fā)生情況有顯著性影響作用的預(yù)防措施為第一公因子和第五公因子，其OR值分別為2.03和1.71。這說(shuō)明對(duì)Braden分級(jí)為有輕度危險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防措施在2 h或更頻繁的翻身(變換體位)、若受限于床應(yīng)用氣墊床、營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理及護(hù)理人員的培訓(xùn)等預(yù)防措施上有較大的載荷和在減壓產(chǎn)品的應(yīng)用有較大的載荷，是壓瘡發(fā)生與否的重要影響因素，間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵[2]。趙仕榮[3]指出壓力超過(guò)4.66 kPa的毛細(xì)血管舒張壓，可造成微循環(huán)障礙，當(dāng)表皮壓強(qiáng)達(dá)到8 kPa時(shí)，皮膚血流量降至正常的33%，在同一壓力下，深部肌肉的反應(yīng)比皮膚重。對(duì)臥床不起、無(wú)自主能力翻身的患者，護(hù)理人員除協(xié)助翻身外，還要合理使用氣墊床，氣墊床是通過(guò)規(guī)律循環(huán)2.5～3 min交替放氣，不斷改變患者受壓部位的受壓點(diǎn)，使人體與床面接觸部位不斷變換，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)以達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可明顯減少發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)，Russell[4]認(rèn)為，脂肪酸對(duì)于細(xì)胞的形成非常關(guān)鍵，傷口愈合依賴(lài)于好的營(yíng)養(yǎng)和適量多不飽和脂肪酸的攝入，系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和早期干預(yù)對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、促進(jìn)傷口愈合非常關(guān)鍵。壓瘡高危人群應(yīng)給予高糖、高蛋白、高維生素飲食。護(hù)士在壓瘡防治中負(fù)主要責(zé)任，缺乏相關(guān)的最新知識(shí)會(huì)嚴(yán)重影響壓瘡預(yù)防和治療的效果[5-7]。隨著壓瘡防治相關(guān)知識(shí)不斷更新、完善，護(hù)士熟練掌握更為科學(xué)的循證護(hù)理是非常必要的。國(guó)外研究也一致認(rèn)為對(duì)護(hù)士的壓瘡知識(shí)更新是改善壓瘡預(yù)防效果的有效途徑之一。

3.3 Braden分級(jí)為有中度以上危險(xiǎn)的患者壓瘡發(fā)生與預(yù)防措施 本研究顯示，對(duì)壓瘡發(fā)生情況有顯著性影響作用的預(yù)防措施為第二公因子，其OR值為1.4。這說(shuō)明對(duì)Braden分級(jí)為有中度以上危險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，2 h翻身(變換體位)，且避免骨凸起部位的直接接觸、書(shū)面交接班及書(shū)面護(hù)理記錄等預(yù)防措施是壓瘡發(fā)生與否的重要影響因素，骨凸起部位由于缺乏脂肪組織和肌肉包裹，皮膚直接處于受壓面上，有文獻(xiàn)報(bào)道皮膚于800 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力8 h后或200 mmHg 16 h后會(huì)發(fā)生壞死[8]。壓力造成的損傷個(gè)體間差異較大，其缺血的關(guān)鍵時(shí)間為30～240 min[9]。嚴(yán)格的護(hù)理交接班是確保工作連續(xù)性、整體性、安全性的重要環(huán)節(jié)，在了解病情中起到承上啟下的關(guān)鍵作用，也是護(hù)理人員交流信息的重要環(huán)節(jié)，書(shū)面交接班可以增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，起到督促提醒作用。因此未來(lái)可重視此方面的預(yù)防措施。護(hù)理文件是舉證倒置中的最重要證據(jù)，護(hù)士在臨床記錄時(shí)不但要有責(zé)任感，還要有法律意識(shí),護(hù)理記錄應(yīng)遵循客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則[10]。對(duì)有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)患者均應(yīng)做好書(shū)面護(hù)理記錄，以提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

在護(hù)理工作中應(yīng)針對(duì)不同的Braden分級(jí)采取不同的護(hù)理措施，對(duì)有輕度危險(xiǎn)的患者，2 h或更頻繁的翻身(變換體位)、若受限于床應(yīng)用氣墊床、營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理及護(hù)理人員的培訓(xùn)等是護(hù)理人員預(yù)防措施的重點(diǎn)。對(duì)中度以上危險(xiǎn)的患者，2 h翻身(變換體位)，且避免骨凸起部位的直接接觸、書(shū)面交接班及書(shū)面護(hù)理記錄具有更重要的意義。

[1] 張瑩瑩,許勤. 神經(jīng)外科壓瘡預(yù)防措施調(diào)查分析[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(9):106-107

[2] 劉紅,付曉悅,余曉晨,等. 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)護(hù)理管理,2007,7(2):50-51

[3] 趙仕榮. 圍手術(shù)期壓瘡的原因分析及預(yù)防[J]. 攀枝花醫(yī)藥,2004,26(2):6-7

[4] Russell. The importance of patients,nutrition status in wound healing[J]. Br J Nurs,2001,10:342

[5] Carol T,Mike T. Intensive care nurses,knowledge of pressure ulcers:Development of an assessment tool and effect of an educational programme[J]. American Journal of Critical Care,2008,17(4):338-347

[6] Hafize O,Ayise K. Prevention of pressure ulcers[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(3):293-300

[7] Kimberly C,Cheryl H,Polly J,et al. PUPPI:The Pressure Ulcer Prevention Protocol Interventions[J]. American Journal of Nursing,2007,107(4):44-52

[8] 匡勇. 壓瘡的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2001,5(4):71-72

[9] Jennifer A，Axel H. Decubitus Ulcers:Pathophysiology and primary prevention[J]. Dtsch Arztebl Int,2010,107(21):371-383

[10] 盧艷玲. ICU患者不安全因素分析及防范措施[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(10):891

許勤，E-mail:248629512@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.19.046

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1008-8849(2014)19-2152-03

2013-05-05