外傷性腦梗塞21例臨床分析

崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊，郭 亮，陳懷劍

外傷性腦梗塞21例臨床分析

崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊，郭 亮，陳懷劍

目的 探討腦外傷患者并發(fā)腦梗塞的機制及防治。方法 回顧分析我院21例外傷后腦梗塞的臨床資料。結果 按哥拉斯哥預后評分(GOS)標準：恢復良好11例，中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡1例。結論 早期預防，及時診斷及有效治療可降低殘疾率與死亡率，提高患者生存質量。

顱腦損傷； 腦梗死； 治療結果

外傷性腦梗塞(PTCI)是繼發(fā)于顱腦損傷后腦血管嚴重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區(qū)腦組織缺血、梗塞的一種嚴重并發(fā)癥。PTCI的發(fā)生率為1.96%～8.12%[1]。本文對我院2010年1月-2013年3月診治為腦外傷并發(fā)腦梗塞21例患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組21例，男14例，女7例，年齡最小22歲，最大68歲。外傷原因：車禍傷18例，擊打傷1例，墜落傷2例，受傷機制：減速傷17例，加速傷1例，旋轉傷3例，其中對沖傷11例。格拉斯哥評分(GCS)：13～15分 11例，9～12分 8例，3～8分 2例。所有病例入院急診頭顱CT未均見腦梗塞灶，后期復查見低密度區(qū)。

1.2 方法 (1)解除病因：有顱內血腫要及時手術清除血腫+去骨瓣減壓。(2)大面積腦梗塞腦水腫嚴重者開顱去骨瓣減壓。(3)慎用止血藥物。(4)盡早應用鈣離子拮抗劑，尼膜同為好。(5)應用活血化瘀藥物及降低血液粘滯度，提高腦灌注壓。(6)腦神經營養(yǎng)藥物。(7)其他支持療法及保持呼吸道通暢，控制感應等。治療后根據格拉斯哥預后評分(GOS)標準評定療效[2]。

2 結果

按GOS標準：恢復良好11例，中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡1例。預后好壞與受傷機制及梗塞部位關系較大。見表1～表2。

表1 受傷機制與預后(GOS標準)

表2 梗塞部位與預后(GOS標準)

3 討論

本組病例中發(fā)生外傷性腦梗塞以減速傷患者為多，因其多存在對沖傷，腦組織損傷嚴重，常多有腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血。從梗塞部位來看，顳葉與基底節(jié)區(qū)多見，與其容易受傷(對沖傷)及解剖相關?；颊哳A后與受傷機制和梗塞部位明顯相關。

目前認為外傷性腦梗塞發(fā)生機制包括：(1)局灶占位作用和腦疝。腦外傷后顱內血腫、腦水腫等引起腦組織機械性移位和腦疝壓迫血管使腦灌注壓不足[3]，是外傷性腦梗塞發(fā)生的主要原因。(2)腦血管損傷和腦血管痙攣。頭部受外傷作用時，顱底血管發(fā)生扭曲致血管損傷，最常見的血管損傷的位置是頸內動脈床突上段[4]。床突上段的頸內靜脈隨著腦的移動而改變位置和角度，而進入硬膜腔處固定不動，故此處最易受到牽拉和扭曲而致傷[2]。血管內皮細胞損傷時釋放內源性血小板激活因子(PAF)等，PAF可促使血栓形成，加上有的內膜剝落可致血管完全堵塞。蛛網膜下腔出血腦血管活性物質(PKC、NO、CA等)失調引起腦血管痙攣誘發(fā)腦梗塞。(3)血液的濃縮、高凝狀態(tài)。外傷后失血過多，為防止再出血，大劑量應用止血藥物；外傷時血管內膜機械損傷釋放組織凝血物質，使血液呈高凝狀態(tài)，促進血小板粘附聚集而形成血栓；長時間強力脫水加上補液量不足導致血液濃縮，促進血栓形成。(4)外傷后腦出血及缺血可啟動催化自由基反應增強引起脂質過氧化損害，細胞內環(huán)境紊亂和能量合成障礙，導致微血管內凝血，加重原有的缺血缺氧造成細胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗塞。(5)從解剖學來看，基底節(jié)區(qū)是腦梗塞常見發(fā)病部位，供血的豆紋動脈、穿支動脈、前膜絡膜動脈屬終末動脈，很少有吻合支，且走行長而迂曲，部分與大腦中動脈主干垂直，顱腦外傷時可致血管移位、拉長、扭曲、痙攣易致梗塞。

對于治療與預防，筆者認為治療主要包括兩個方面：即原發(fā)傷的治療和腦梗塞的治療，最主要的是原發(fā)傷的治療，它與腦梗塞的發(fā)生和預后緊密相關。原發(fā)傷的治療主要包括以下幾個方面：

對無手術指征者常規(guī)保守治療：(1)適當應用止血藥物預防再出血，如氨甲環(huán)酸、VitK1等。(2)脫水劑的應用：降低顱內壓，減輕腦水腫，有利于維持腦灌注壓。(3)激素應用。(4)神經營養(yǎng)藥物以保護腦細胞。(5)蛛網膜下腔出血較多者行腦脊液置換，加速蛛網膜下腔血性液和代謝產物的排出以減輕腦血管痙攣改善預后。(6)有條件下行亞低溫治療和高壓氧治療。

對有手術指征者，要積極手術清除血腫，往往要加去骨瓣減壓甚至切除部分腦組織以達到內外充分減壓，同時給合理使用抗生素，應用尼膜同緩解腦血管痙攣，控制液體入量維持內環(huán)境穩(wěn)定等。本組有5例開顱手術，術后早期冬眠Ⅰ號持續(xù)泵入，其他原則同保守治療，均取得較好預后。

繼發(fā)性腦梗塞的治療。(1)無手術指征者保守治療包括：①鈣離子拮抗劑的應用。早期應用鈣離子拮抗劑如尼膜同可避免或減輕腦血管痙攣，改善缺血灶及附近腦組織的血流，減輕酸中毒，有效減少腦梗塞的發(fā)生；②甘露醇、激素、VitC等應用以減少自由基生成及清除自由基；③補充血容量稀釋血液，使用低分子右旋糖酐降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。復方丹參等活血藥物；④高壓氧治療。高壓氧能加速毛細血管再生與損傷血管的修復，促進側支循環(huán)的建立，使缺血半暗帶區(qū)腦神經細胞得以逆轉恢復神經功能；⑤其他神經藥物的應用、中醫(yī)治療包括針灸康復理療、功能鍛煉等。(2)對有手術指征的特別是大面積腦梗塞要及時手術，因其死亡率可達67%[5]，其他同保守治療。

預防主要根據發(fā)病機制提前采取相應措施：(1)嚴密觀察病情變化，常規(guī)CT復查加病情變化時隨時復查，當病情與外傷無明顯相關時要考慮腦梗塞的可能，如出現新的神經功能障礙和定位體征。本組有6例類似情況主要表現在偏癱、語言不暢、病理征出現。本組繼發(fā)性腦梗塞多發(fā)生在1～3 d且主要以頭顱CT復查時發(fā)現腦梗塞居多，而臨床癥狀暫無明顯變化。故建議入院后第1天、第3天常規(guī)復查CT。對有腦挫傷的復查CT時發(fā)現有低密度區(qū)不要輕易認為是腦挫傷的反應。本組有1例額顳葉腦挫傷第3天復查時考慮挫傷后的水腫反應，再次復查時見大面積腦梗塞，最終預后差。所以早期診斷亦為重要，對CT腦梗塞早期征象要有充分認識。(2)避免盲目使用脫水劑和止血藥物，當發(fā)現血液有高凝傾向時，及時減少或停用脫水劑和止血藥物。脫水劑的應用最好根據顱內壓監(jiān)測結果來調節(jié)劑量。(3)有蛛網膜下腔出血者常規(guī)腰穿或腰大池引流放出血性腦脊液以減少腦血管痙攣的發(fā)生。(4)早期應用鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、血液稀釋劑、腦保護劑[6]。(5)手術者要減壓充分，防止血管二次損傷，慶大生理鹽水沖洗血性腦脊液。(6)保持呼吸道通暢，充分給氧。

總之，外傷性腦梗塞發(fā)生機制復雜，治療困難，死亡率高。影響因素包括性別、年齡、傷情、感染、脫水劑和止血藥物的使用、機體免疫力等等。早期預防，早期診斷，及時治療可提高患者生存質量。

[1] 麥打昌，胡振華，陳國永,等.成人外傷性腦梗塞的危險因素分析[J].右江民族醫(yī)學院學報,2006,28(5):774-775.

[2] 劉明鐸，王偉民，王國良.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:122.

[3] 夏志民，王翠霞，宣改麗.顱腦創(chuàng)傷后大面積腦梗塞35例臨床分析[J].中華神經外科雜志，2007,23(3):166.

[4] Ozdoba C,Sturzenegger M,Schroth G,et al.Intemal carotid carotid artery dissection:MR imaging features and clinical-radiologic correlation[J].Radiology,1996,199(1):191-198.

[5] 黃繩躍，王開宇，黃克清.顱腦損傷與大面積腦梗死[J].中華神經外科雜志，1998,14(1):48-49.

[6] 高建國，洪海味，陳躍秦，等.重型顱腦損傷開顱術后并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].醫(yī)學信息，2009,22(11)：1048-1049.

安徽省懷遠縣第二人民醫(yī)院 神經外科，233400

崔 穎(1976-)，男，安徽懷遠縣人，主治醫(yī)師，大學。

R743.33

A

1008-7044(2014)04-0358-02

2013-12-12)