如何提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量
——寧夏新農(nóng)合門診按人頭預(yù)付制改革設(shè)計(jì)與效果

胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文 祝菁菁

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院 英國(guó)牛津 OX1 4JJ

如何提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量
——寧夏新農(nóng)合門診按人頭預(yù)付制改革設(shè)計(jì)與效果

胡 敏1*Winnie C-M Yip2陳 文1祝菁菁1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院 英國(guó)牛津 OX1 4JJ

本研究以寧夏回族自治區(qū)為案例，針對(duì)村醫(yī)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)水平低下，按項(xiàng)目付費(fèi)引發(fā)不恰當(dāng)診治行為，系統(tǒng)內(nèi)缺乏引導(dǎo)供方提高自身服務(wù)效率和質(zhì)量并促進(jìn)服務(wù)與體系整合協(xié)調(diào)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等問(wèn)題，從供方合理激勵(lì)的角度出發(fā)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付制度進(jìn)行改革設(shè)計(jì)——以鄉(xiāng)村為整體對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供的門診服務(wù)實(shí)施基于績(jī)效的按人頭預(yù)付制。隨后利用配對(duì)整群隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)改革效果進(jìn)行評(píng)估和檢驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，這一支付制度的實(shí)施有效降低了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中抗生素的使用率，優(yōu)化了供方的處方行為，對(duì)降低村衛(wèi)生室的單次門診費(fèi)用有一定作用，并且促進(jìn)服務(wù)向村衛(wèi)生室下沉。本文的政策分析和設(shè)計(jì)思路及嚴(yán)格的政策評(píng)估結(jié)果可以為我國(guó)支付制度的選擇和發(fā)展提供政策參考和證據(jù)支持。

按人頭預(yù)付； 按績(jī)效支付； 效率； 質(zhì)量； 整合服務(wù)

根據(jù)前文《農(nóng)村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析：基于供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制角度》分析，農(nóng)村全民健康覆蓋遭遇多重障礙，特別是基本醫(yī)療門診服務(wù)面臨利用率低、可及性差、服務(wù)質(zhì)量不佳、患者就診流向不合理、服務(wù)效率及資源配置效率低下等問(wèn)題，從供方角度來(lái)看，原因之一是新農(nóng)合對(duì)供方不合理的支付方式和支付價(jià)格，導(dǎo)致村醫(yī)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)水平低下，按項(xiàng)目付費(fèi)引發(fā)不恰當(dāng)診治行為，促進(jìn)服務(wù)供給、提高服務(wù)效率和質(zhì)量、加強(qiáng)服務(wù)整合的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的扭曲或缺失等問(wèn)題。為解決這些問(wèn)題，課題組從供方角度進(jìn)行了政策的干預(yù)和評(píng)估。

1 改革政策設(shè)計(jì)

鑒于上述問(wèn)題及原因，政策調(diào)整的目標(biāo)設(shè)定為通過(guò)對(duì)供方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的重塑，引導(dǎo)供方提升基本醫(yī)療門診服務(wù)的效率，改善質(zhì)量，并促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診及加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的管理。實(shí)施的路徑則是改變對(duì)供方的支付方式及水平，讓供方在提供合理和高品質(zhì)服務(wù)的同時(shí)獲得應(yīng)有的收益，而在提供不必要或低質(zhì)量的服務(wù)時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促使供方將外在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)內(nèi)化形成改善服務(wù)績(jī)效和結(jié)果的動(dòng)力。

我國(guó)政府已將供方支付制度改革作為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、促進(jìn)供方提高服務(wù)效率和質(zhì)量的重點(diǎn)優(yōu)先策略，并鼓勵(lì)地方政府進(jìn)行試點(diǎn)創(chuàng)新。在寧夏政府的邀請(qǐng)和配合下，課題組設(shè)計(jì)了以下具體策略：在對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室明確定位分工(本文不細(xì)致展開)的基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)村為整體實(shí)施基于績(jī)效的按人頭預(yù)付的支付管理方式，包括如下機(jī)制：

(1)按人頭預(yù)付(capitation)：參考?xì)v史水平和規(guī)范水平分別測(cè)算出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和鄉(xiāng)村整體的人均門診次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，從而構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)的新農(nóng)合門診服務(wù)人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(按鄉(xiāng)村各占服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)的一半為目標(biāo)設(shè)定)，根據(jù)該鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村)的參合人口數(shù)做出預(yù)算并撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(及其下轄村衛(wèi)生室)。

(2)按績(jī)效支付(pay-for-performance)：在期初預(yù)撥70%的人頭費(fèi)預(yù)算，預(yù)留部分(30%)則分別在期中和期末根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的服務(wù)績(jī)效考核結(jié)果再予以支付，當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的績(jī)效高于(或低于)平均水平時(shí)，其獲得高于(或低于)30%的預(yù)留經(jīng)費(fèi)?？己怂x取的指標(biāo)與服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果高度相關(guān)，包括抗生素(口服或注射)使用率、結(jié)核病的檢測(cè)和管理率、慢性病篩查和管理率、診療規(guī)范符合率、患者滿意度等指標(biāo)。

(3)以鄉(xiāng)村為整體：縣級(jí)對(duì)預(yù)算的撥付和管理以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行，期初縣新農(nóng)合辦公室將某鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有預(yù)算(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和下轄所有村衛(wèi)生室的預(yù)算)的70%預(yù)撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，期末由縣衛(wèi)生局和新農(nóng)合辦公室聯(lián)合對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績(jī)效考核。除自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的村衛(wèi)生室的服務(wù)績(jī)效也是該衛(wèi)生院整體績(jī)效的一部分，如果下轄村衛(wèi)生室的績(jī)效不佳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則負(fù)有連帶責(zé)任，其績(jī)效收入也會(huì)被扣減。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣級(jí)職能部門的監(jiān)督下對(duì)下轄各村衛(wèi)生室的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行預(yù)撥和結(jié)算，實(shí)施業(yè)務(wù)的指導(dǎo)監(jiān)督及最終的績(jī)效考核，并根據(jù)考核結(jié)果對(duì)預(yù)留給村級(jí)的考核經(jīng)費(fèi)進(jìn)行分配。鄉(xiāng)村兩級(jí)預(yù)算與實(shí)際成本間的結(jié)余合并后在兩者之間進(jìn)行分配，如有超支則由雙方共同承擔(dān)。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的支付方式與管理流程如圖 1所示。此外，為防止供方在按人頭支付的方式下過(guò)度減少服務(wù)量，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)被預(yù)設(shè)了最低服務(wù)量的限制。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄的村衛(wèi)生室未達(dá)到最低服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)，則必須退還相應(yīng)的預(yù)算。同時(shí)，當(dāng)村衛(wèi)生室達(dá)到預(yù)設(shè)的服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，所設(shè)計(jì)的人頭費(fèi)預(yù)付水平將大幅提高村醫(yī)收入，如有效地提高效率節(jié)約成本，僅基本醫(yī)療一項(xiàng)就可達(dá)到1萬(wàn)～1.2萬(wàn)元凈收入。

圖1 支付方式及管理流程示意圖

實(shí)行按人頭支付，并允許供方保留且自行支配人頭費(fèi)的結(jié)余，將給予供方提高服務(wù)效率、節(jié)約服務(wù)成本、轉(zhuǎn)診病人的動(dòng)力[1]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室將盡可能降低單次門診費(fèi)用，并可能減少門診服務(wù)量。將衛(wèi)生服務(wù)的支付與服務(wù)產(chǎn)出績(jī)效掛鉤，會(huì)直接引導(dǎo)供方改進(jìn)績(jī)效指標(biāo)，進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量和效率。[2]通過(guò)支付制度的設(shè)計(jì)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)利益捆綁并對(duì)衛(wèi)生院?jiǎn)栘?zé)，可以激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理的動(dòng)力，因?yàn)樾l(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的提高不僅代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效及績(jī)效收入的提升，也意味著村衛(wèi)生室有能力吸引和診治更多的病人，在以鄉(xiāng)為單位實(shí)施預(yù)算管理的情形下，更多服務(wù)發(fā)生在村級(jí)則意味著鄉(xiāng)村整體可以產(chǎn)生更多的結(jié)余得以在鄉(xiāng)村之間分配。而從服務(wù)體系角度來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的整合和服務(wù)的下沉，意味著系統(tǒng)配置效率的提升。以上就是干預(yù)政策設(shè)計(jì)的邏輯。

2 資料與方法

2.1 研究假設(shè)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

當(dāng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行以鄉(xiāng)村為整體的基于績(jī)效的按人頭預(yù)付的支付制度后，預(yù)期的結(jié)果是農(nóng)村居民在這些機(jī)構(gòu)所獲得的門診服務(wù)的質(zhì)量上升，供方服務(wù)效率和系統(tǒng)配置效率提升。在當(dāng)前我國(guó)抗生素濫用問(wèn)題突出的背景下，減少抗生素使用是提升基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要表現(xiàn)之一[3]，抗生素(口服或注射)使用率在本項(xiàng)目中作為對(duì)供方按績(jī)效支付的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)之一，因此本文也選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的抗生素(口服或注射)使用率作為主要反映供方服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)。為了反映服務(wù)的效率和資源的配置效率，還將鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用、單日門診次數(shù)、參合者年人均門診服務(wù)量及其構(gòu)成作為測(cè)量指標(biāo)。

2.2 研究設(shè)計(jì)

為科學(xué)評(píng)估鄉(xiāng)村門診支付制度改革對(duì)服務(wù)結(jié)果的影響，課題組進(jìn)行了配對(duì)整群隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。在寧夏山區(qū)選取海原縣和鹽池縣，首先根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基線特征(是否提供住院服務(wù)、是否為中心衛(wèi)生院、到縣中心的距離、門診次均費(fèi)用、 年門診人次、下轄村衛(wèi)生室數(shù)、農(nóng)業(yè)人口占比等)的相近性將兩個(gè)縣所有28個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩兩配對(duì)，形成14個(gè)對(duì)子，然后在每一個(gè)對(duì)子中隨機(jī)選擇其中之一加入干預(yù)組(該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄所有村衛(wèi)生室實(shí)施上述支付制度)，另一個(gè)則為對(duì)照。干預(yù)自2010年7月啟動(dòng)，除支付制度外，干預(yù)組和對(duì)照組其它政策保持一致，且同時(shí)接受相同的有關(guān)合理用藥和合理診療的培訓(xùn)。

2.3 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)主要來(lái)源于為項(xiàng)目專門建立的電子信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)記錄了兩縣新農(nóng)合所有參合者在28個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所有村衛(wèi)生室發(fā)生的門診服務(wù)信息，包括患者人口學(xué)特征(年齡、性別、住所等)、疾病診斷、用藥和檢查明細(xì)及費(fèi)用等。該系統(tǒng)自2010年下半年開始建立，直到年底獲得標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，因此本文選取2011年1月1日—2012年6月30日數(shù)據(jù)，反映各機(jī)構(gòu)抗生素使用率、單次門診費(fèi)用和單日門診次數(shù)的效果。年人均門診服務(wù)量及其占比數(shù)據(jù)來(lái)自2010—2013年當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.4 計(jì)量模型

在配對(duì)整群隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)下，分別進(jìn)行Logistic回歸分析或線性回歸分析(公式1)來(lái)估計(jì)干預(yù)對(duì)抗生素使用率、單次門診費(fèi)用和單日門診次數(shù)的效應(yīng)，之后進(jìn)行年人均鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次、年人均村級(jí)門診人次及其占比的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

yim=β0+β1Dm+Ximβ2+vm+εim

(公式1)

yim代表第m個(gè)機(jī)構(gòu)中第i個(gè)患者接受服務(wù)時(shí)使用抗生素概率的Logit轉(zhuǎn)換或發(fā)生的費(fèi)用或第m個(gè)機(jī)構(gòu)第i天的門診量；Dm代表第m個(gè)機(jī)構(gòu)的支付制度，1代表實(shí)施干預(yù)政策，0代表對(duì)照；Xim代表患者的特征向量，包括年齡、性別等；vm為第m個(gè)機(jī)構(gòu)所在對(duì)子的效應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)誤在鄉(xiāng)級(jí)聚集。

3 結(jié)果

3.1 改革政策對(duì)抗生素使用的影響

患者在對(duì)照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室診療時(shí)抗生素平均使用率分別為44.2%和34.2%?；貧w分析進(jìn)一步顯示，實(shí)施本文所設(shè)計(jì)的基于績(jī)效的按人頭預(yù)付制后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室抗生素使用率(經(jīng)調(diào)整后)分別下降6.6%(P=0.026)和6.0%(P=0.032)，且主要為注射類抗生素使用的減少(P=0.058)。感冒患者的抗生素使用率下降幅度較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分別下降9.3%(P=0.020)和16.0%(P=0.000)，提示供方在治療此類自愈性疾病時(shí)顯著減少了不必要抗生素的使用(表1)。[4]

3.2 改革政策對(duì)門診費(fèi)用和門診量的影響

表2表明對(duì)照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室次均門診費(fèi)用分別為20.9元和16.6元，支付制度干預(yù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面無(wú)顯著影響，但使得村衛(wèi)生室的單次門診費(fèi)用下降1.04元(P=0.002)。一般認(rèn)為，實(shí)施按人頭付費(fèi)可能降低供方的服務(wù)量，但從實(shí)證結(jié)果來(lái)看，無(wú)論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是村衛(wèi)生室的單日門診人次并未受到干預(yù)的顯著影響。[4]

3.3 改革政策對(duì)就診流向的影響

對(duì)配對(duì)群組進(jìn)行檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組各年人均鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次均小于對(duì)照組，而年人均村級(jí)門診人次則均大于對(duì)照組，但基本不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，人均鄉(xiāng)村兩級(jí)門診總服務(wù)量在干預(yù)組和對(duì)照組之間也不存在顯著差異，再次證實(shí)干預(yù)對(duì)服務(wù)量影響不大。但干預(yù)對(duì)門診服務(wù)量構(gòu)成產(chǎn)生一定影響，干預(yù)組各年人均村級(jí)門診服務(wù)量占比都超過(guò)50%，且大于對(duì)照組(2010年P(guān)=0.036，2013年P(guān)=0.075)，意味著服務(wù)的下沉(表3)。

表1 支付制度干預(yù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室抗生素使用的影響

表2 支付制度干預(yù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用、單日門診量的影響

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診量情況

4 結(jié)論及政策含義

本研究通過(guò)配對(duì)整群隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，建立了支付制度改革與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率及配置效率的因果聯(lián)系，以為我國(guó)相關(guān)制度改革和政策發(fā)展提供科學(xué)的證據(jù)支持。

抗生素使用情況是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施以鄉(xiāng)村為整體基于績(jī)效的按人頭預(yù)付制，并將抗生素使用情況納入績(jī)效指標(biāo)與支付掛鉤，可顯著減少醫(yī)療服務(wù)中抗生素治療方案的使用。雖然本文尚未對(duì)其它服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，但現(xiàn)有研究結(jié)果提示該項(xiàng)支付制度對(duì)規(guī)范供方處方行為具有直接的正面影響，可成為解決我國(guó)抗生素濫用問(wèn)題的可行途徑之一。同時(shí)，在大部分的診療方案中，抗生素的使用不具有必要性，因而當(dāng)供方產(chǎn)生節(jié)約成本提高效率的動(dòng)機(jī)時(shí)，會(huì)有意識(shí)地減少抗生素的使用，因此從這點(diǎn)上來(lái)看研究結(jié)果也提示了供方服務(wù)效率的提升。分析結(jié)果還提示，單純以藥品零差率政策切斷供方經(jīng)濟(jì)利益與藥品利潤(rùn)之間的聯(lián)系并不能有效改變醫(yī)生處方行為(對(duì)照組僅實(shí)施藥品零差率政策，但抗生素使用率仍居高不下)，而在實(shí)施零差率政策的基礎(chǔ)上將對(duì)供方的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與其服務(wù)質(zhì)量掛鉤則能取得更好的效果。

另一方面，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用在干預(yù)后有所下降，提示村級(jí)服務(wù)效率的提高，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面費(fèi)用結(jié)果并不一致。接受干預(yù)的機(jī)構(gòu)與對(duì)照機(jī)構(gòu)相比，在控制成本、提高效率方面的表現(xiàn)低于預(yù)期，可能與醫(yī)改進(jìn)程中各項(xiàng)政策，特別是與費(fèi)用有關(guān)的多種政策(基本藥物政策、藥品零差率政策、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策)在干預(yù)組和對(duì)照組中同時(shí)執(zhí)行有關(guān)，這些政策的實(shí)施對(duì)干預(yù)效應(yīng)可能有稀釋作用。

此外，干預(yù)對(duì)鄉(xiāng)村單日門診量、年人均門診量的影響并不顯著，與按人頭付費(fèi)的經(jīng)典理論有所不符，可能是因?yàn)轫?xiàng)目設(shè)置了最低服務(wù)量的限制。但研究顯示，項(xiàng)目設(shè)定的“鄉(xiāng)村兩級(jí)的服務(wù)中村衛(wèi)生室至少承擔(dān)一半”的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，標(biāo)志著就診流向的優(yōu)化和配置效率的提升。這主要是因?yàn)轫?xiàng)目進(jìn)行了鄉(xiāng)村一體的支付方式設(shè)計(jì)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)利益與村衛(wèi)生室績(jī)效及收益捆綁，有助于加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的管理、指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診，促進(jìn)衛(wèi)生資源向基層傾斜及服務(wù)體系的整合。期間個(gè)別年份干預(yù)效果不顯著，可能與對(duì)照組鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)施“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次服務(wù)可額外收取一般診療費(fèi)”政策有關(guān)。

最后，值得注意的是，在推行支付制度改革的同時(shí)，需要輔以信息系統(tǒng)的建設(shè)、質(zhì)量考核體系的建立和供方(人員、財(cái)務(wù)、信息等)管理能力的培訓(xùn)。支付制度改革若要在質(zhì)量提升方面取得成功，在農(nóng)村地區(qū)還必須伴隨相關(guān)的對(duì)供方診療規(guī)范的培訓(xùn)和對(duì)患者的健康教育。因此支付制度改革的實(shí)施、顯效和穩(wěn)定需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，此外也需要從需方角度進(jìn)行配套激勵(lì)政策的設(shè)計(jì)。而為了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)胤从掣母飳?duì)于服務(wù)效率和質(zhì)量的長(zhǎng)期影響，需要更進(jìn)一步的觀察和研究。

與其它一些地區(qū)支付制度改革目標(biāo)不同，寧夏改革的出發(fā)點(diǎn)不僅僅是費(fèi)用控制，而更注重通過(guò)對(duì)供方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的重塑，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率以及系統(tǒng)配置效率的提升，而這些是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的必要條件。上述寧夏案例立足該地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的主要問(wèn)題和原因，鑒于不同支付方式的特點(diǎn)和適用條件，對(duì)整體支付制度而非單一的支付方式進(jìn)行了協(xié)同性的設(shè)計(jì)，通過(guò)“建機(jī)制”的手段，以實(shí)現(xiàn)多層次多角度的政策目標(biāo)，不僅提供了單個(gè)供方節(jié)約成本減少浪費(fèi)的動(dòng)力，也增強(qiáng)了各層級(jí)供方之間的互動(dòng)和整合，特別是在農(nóng)村地區(qū)創(chuàng)新性地引入“按績(jī)效支付”的元素——將對(duì)供方的支付真正與服務(wù)的質(zhì)量和結(jié)果掛鉤，以履行醫(yī)療保險(xiǎn)方理應(yīng)實(shí)現(xiàn)、非常重要而在現(xiàn)階段卻又常常被忽略的職能：提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和績(jī)效，促進(jìn)居民的健康。最后，寧夏案例也較為全面地展示了從問(wèn)題出發(fā)、原因分析、政策設(shè)計(jì)和效果評(píng)估的整體研究思路和路徑，以進(jìn)一步加強(qiáng)其政策示范價(jià)值。

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(編輯 薛 云)

Howtoimprovetheefficiencyandqualityofbasichealthcare:Designandoutcomesofcapitationwithpay-for-performancepaymentsystemreforminNingxia

HUMin1,WinnieC-MYip2,CHENWen1,ZHUJing-jing1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

2.BlavatnikSchoolofGovernment,UniversityofOxford,OxfordOX1 4JJ,UK

For the issues of low-power incentives for village physicians (VP), perverse incentives incurred by fee-for-service plans and the lack of incentives to improve efficiency or quality as well as to encourage township healthcare centers (THC) to perform their role in managing village doctors and referrals, the study designed an overall capitation with pay-for-performance payment system in the Ningxia Hui Autonomous Region to cover outpatient services at THCs and all VPs under its supervision to rebuild the incentive mechanisms for the supply side.With the matched-pair cluster-randomized experiment study design, this article found that payment intervention led to a reduction in antibiotic prescriptions which improved drug prescribing practices and a small reduction in total expenditure per visit in village clinics.The results also showed that VPs undertook more volumes than THCs did.Both the proposed policy framework and rigorous impact evaluation will shed light on future provider payment system developments.

Capitation; Pay-for-performance; Efficiency; Quality; Integrated services

蓋茨基金會(huì)項(xiàng)目(OPPGH5252)；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目(11&ZD176)

胡敏，女(1982年—)，講師，博士，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)。E-mail:humin@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.004

2014-06-25

2014-07-23