維持性血液透析老年終末期腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素分析

胡學(xué)芹，陳文，李軍

臨床研究

維持性血液透析老年終末期腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素分析

胡學(xué)芹，陳文，李軍

目的探討維持性血液透析老年終末期腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素。方法選取血液透析中心行維持性血液透析的老年患者94例，依據(jù)改良定量主觀整體評(píng)估表(MQSGA)評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)正常組(48例)和營(yíng)養(yǎng)不良組(46例)。觀察2組患者M(jìn)QSGA評(píng)分與體質(zhì)量指數(shù)、前白蛋白、尿素清除指數(shù)(Kt/v)、上臂肌圍、肱二頭肌皮褶厚度(BSF)和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指數(shù)及其相關(guān)影響因素的比較，同時(shí)研究Kt/v與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系。結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良組患者的年齡、透析時(shí)間、尿素氮水平、hs-CRP明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而營(yíng)養(yǎng)不良組患者的BMI、前白蛋白、白蛋白、Hb、肌酐、TSF、上臂圍和上臂肌圍等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05)。年齡>70歲、透析時(shí)間>25個(gè)月、透析程度不充分(Kt/v<1.2)是導(dǎo)致維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Kt/v≥1.2亞組患者的年齡和BMI明顯低于Kt/v<1.2亞組(P<0.05)，而肌酐水平明顯高于Kt/v<1.2亞組(P<0.01)。結(jié)論MQSGA評(píng)分能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，高齡、透析不充分、透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是維持性血液透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

維持性血液透析；營(yíng)養(yǎng)狀況；終末期腎臟??；影響因素

近年來(lái)隨著血液透析設(shè)備和血液凈化治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，維持性血液透析的終末期腎臟病患者的治療效果和長(zhǎng)期存活率逐年提高，導(dǎo)致維持性血液透析患者數(shù)量不斷增多[1]。因血液透析不能完全代替腎臟，只是一種成熟的替代治療，對(duì)患者機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能達(dá)到完全的清除，終末期腎臟病患者體內(nèi)逐漸蓄積的代謝產(chǎn)物會(huì)引起心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的病變以及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。最近研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析的終末期腎臟病患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，且營(yíng)養(yǎng)不良程度與患者的存活率呈負(fù)相關(guān)[3]。目前關(guān)于維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與影響因素關(guān)系尚無(wú)一致的定論，現(xiàn)使用改良定量主觀整體評(píng)估表(MQSGA)、生化指標(biāo)測(cè)定、人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量和透析狀況分析等對(duì)維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)定，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為提高患者的生存率和生活質(zhì)量提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年10月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析的老年患者94例，維持性血液透析時(shí)間均>3個(gè)月，均無(wú)心、肺、腦等嚴(yán)重并發(fā)癥和惡性腫瘤。94例依據(jù)MQSGA評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)正常組和營(yíng)養(yǎng)不良組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 透析方法 采用德國(guó)Fresenius4008S血液透析機(jī)進(jìn)行透析，所有患者均以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，每周透析2～3次；同時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素、葉酸、鐵劑、鈣劑和活性維生素D3治療患者的貧血和低鈣癥狀。具體透析過(guò)程如下：(1)開(kāi)動(dòng)血泵，將血流量逐漸調(diào)至200 ml/min以上，肝素泵注入量調(diào)至所需值。設(shè)定透析液溫度，根據(jù)患者體質(zhì)量增加情況設(shè)定跨膜壓(TMP)。檢查監(jiān)護(hù)器功能是否正常(空氣報(bào)警；動(dòng)靜脈壓力報(bào)警范圍；漏血報(bào)警；透析液電導(dǎo)度報(bào)警)，詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)器各種參數(shù)。有中心監(jiān)護(hù)站者，應(yīng)將監(jiān)護(hù)器與機(jī)器連接，并開(kāi)始記錄透析時(shí)間。(2)單純超濾者，開(kāi)啟機(jī)器超濾鍵，將TMP調(diào)至所需值進(jìn)行超濾。(3)序貫透析，先超濾1～2 h，然后關(guān)閉超濾，繼續(xù)透析。(4)高/低鈉透析，根據(jù)患者情況控制和調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度和報(bào)警范圍。(5)低溫透析，可將其透析溫度調(diào)節(jié)至34～35.5℃。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者M(jìn)QSGA評(píng)分[4](正常營(yíng)養(yǎng)≤10分；輕中度營(yíng)養(yǎng)不良為11～20分；重度營(yíng)養(yǎng)不良為21～35分，分值越高，營(yíng)養(yǎng)狀況越差)、體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血肌酐(SCr)、尿素清除指數(shù)(Kt/v)，人體學(xué)指標(biāo)：上臂中部肌肉周徑(MAMC)、肱二頭肌皮褶厚度(BSF)和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指數(shù)及其相關(guān)影響因素，同時(shí)研究Kt/v與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 營(yíng)養(yǎng)不良組患者的年齡、透析時(shí)間、尿素氮水平、hs-CRP均明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組患者(P<0.01)，而B(niǎo)MI、PA、ALB、Hb、SCr、TSF、上臂圍和上臂肌圍、Kt/v≥1.2的比例等明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床資料比較

2.2 多因素分析顯示 年齡>70歲、透析時(shí)間>25個(gè)月、透析程度不充分(Kt/v<1.2)是導(dǎo)致維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素分析

2.3 Kt/v亞組間相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 Kt/V是用來(lái)反映血液透析治療充分性的重要指標(biāo)，將所有患者分為Kt/v≥1.2亞組(透析充分亞組)和Kt/v<1.2亞組(透析不充分亞組)。2亞組患者的PA、ALB、MAMC和hs-CRP相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Kt/v≥1.2亞組患者的年齡和BMI低于Kt/v<1.2亞組(P<0.05,P<0.01)，而SCr水平明顯高于Kt/v<1.2亞組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同透析程度患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的對(duì)比

3 討 論

隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高和醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，人們的平均壽命也不斷延長(zhǎng)，導(dǎo)致人口老年化程度日益嚴(yán)重，慢性腎小球腎炎、高血壓和糖尿病腎病等疾病的發(fā)病率也逐年增高，這些疾病不斷進(jìn)展最終發(fā)展為終末期腎臟病，需行血液透析治療維持生命[5]。最近的研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)維持性血液透析患者數(shù)目增長(zhǎng)率明顯超過(guò)了我國(guó)人口的增長(zhǎng)比率[6]。維持性血液透析是一種暫時(shí)的腎臟替代治療，具有治療周期長(zhǎng)、需持續(xù)治療，治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，給患者的心理帶來(lái)了巨大的壓力，許多患者因此出現(xiàn)心理障礙， 這些因素都會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而影響患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量和生存率[7，8]?，F(xiàn)有的關(guān)于影響維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素尚無(wú)一致的定論，主要與年齡、BMI、Kt/v、飲食攝入和血液蛋白水平等因素相關(guān)[9～12]。MQSGA是在SGA的基礎(chǔ)上改良的主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，更加準(zhǔn)確可靠。Kt/v能夠反映維持性血液透析患者的治療充分性，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和乏力等癥狀時(shí)說(shuō)明體內(nèi)的小分子毒素透析不充分，在體內(nèi)發(fā)生蓄積，這些蓄積的小分子毒素在體內(nèi)發(fā)揮毒性作用，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)和能量的攝入量減少，最終影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[13～15]。

本研究對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良組患者的性別比、血脂水平、BSF相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)不良組患者的年齡、透析時(shí)間、BUN水平、hs-CRP明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組患者(P<0.05)，而營(yíng)養(yǎng)不良組患者的BMI、PA、ALB、Hb、SCr、TSF、上臂圍和上臂肌圍等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05)。Kt/v≥1.2亞組(透析充分組)患者的年齡和BMI明顯低于Kt/v<1.2亞組(透析不充分組)(P<0.01，P<0.05)，而Kt/v≥1.2亞組患者的SCr水平明顯高于Kt/v<1.2亞組(P<0.01)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、透析時(shí)間、透析程度是導(dǎo)致維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示老年維持性血液透析患者更容易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)應(yīng)當(dāng)在透析早期進(jìn)行。透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者也應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)不良的可能。此外充分透析有利于減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

綜上所述，MQSGA評(píng)分能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，高齡、透析不充分、透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是維持性血液透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 張立娜, 劉冰, 袁曉潔, 等. 維持性血液透析患者人體成分分析[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013，33(5):1169-1170.

2 Bao H, Ge Y, Zhuang S， et al. Inhibition of glycogen synthase kinase-3 beta prevents NSAID-induced acute kidney injury[J]. Kidney Int, 2012，81(7):662-673.

3 Choueiri TK, Cheville J, Palescandolo E， et al. BRAF mutations in metanephric adenoma of the kidney[J]. Eur Urol, 2012，62(5):917-922.

4 Korneyev I, Ilyin D, Schultheiss D， et al. The first oral mucosal graft urethroplasty was carried out in the 19th century:the pioneering experience of kirill sapezhko (1857-1928)[J]. Eur Urol， 2012， 62(4): 624-627.

5 李波. 不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析老年患者皮膚瘙癢的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013， 33(6):1281-1282.

6 王金玲, 徐曉燕. 靜脈補(bǔ)鐵對(duì)老年維持性血液透析患者微炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013，33(8):1950-1951.

7 李麗, 郭曉娟. 維持性血液透析患者殘余腎功能與生活質(zhì)量的相關(guān)性[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013，33(5):1156-1157.

8 Singh SK, Loucaidou M, Power A, et al. Pre-emptive replacement of water treatment components improves responsiveness to erythropoiesis-stimulating agents in maintenance haemodialysis patients: a quality improvement report[J].Blood Purif,2013,36(3-4): 265-273.

9 Rodriguez MA, Afari N, Buchwald DS. Evidence for overlap between urological and nonurological unexplained clinical conditions[J]. J Urol, 2013，189(1 Suppl):S66-74.

10 王輝.血液透析鈉曲線透析對(duì)維持性血液透析患者頑固性高血壓的治療效果[J].中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(1):42.

11 袁紅波，樓季莊.血液透析與腹膜透析改善腎性貧血的臨床觀察[J].疑難病雜志，2011，10(3)：183.

12 徐鵬，張驊，陳星華.On-line血液透析濾過(guò)對(duì)維持性血液透析患者免疫功能的影響[J].疑難病雜志，2011，10(7)：506.

13 Wein AJ. Voiding function and dysfunction, bladder physiology and pharmacology, and female urology[J]. J Urol, 2011，185(3):1010-1013.

14 田津生，馮曉燕，安松，等.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者晚期糖基化終末產(chǎn)物及炎性因子的影響[J].疑難病雜志，2012，11(8)：622.

15 李康慧，尹友生，覃源，等.維持性血液透析患者脂質(zhì)代謝特征及其與前清蛋白關(guān)系的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：229.

570311 海口，海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.028

2014-02-18)