神經(jīng)內(nèi)科青年進修醫(yī)師臨床教學(xué)的探討

劉江紅 何琳琳 王樹英

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100053；2.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京102208

神經(jīng)內(nèi)科青年進修醫(yī)師臨床教學(xué)的探討

劉江紅1何琳琳2王樹英1

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100053；2.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京102208

為了探討神經(jīng)內(nèi)科青年進修醫(yī)師臨床教學(xué)的方式、方法以及效果，本文結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師的獨特經(jīng)驗進行分析，從接收準入制度、崗前培訓(xùn)、多種形式的教學(xué)等方面進行闡述，著重闡明了教學(xué)查房中以問題為中心教學(xué)方法的應(yīng)用，這種方法能夠促進神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師掌握正確的學(xué)習(xí)方法并形成良好的習(xí)慣；同時，在臨床教學(xué)中注重人員組合的優(yōu)勢互補，并強調(diào)分析和總結(jié)。經(jīng)過上述綜合方法的臨床教學(xué)，使神經(jīng)內(nèi)科青年進修醫(yī)師在分析和解決問題方面有很大進步，收到了理想的臨床教學(xué)效果。

以問題為中心教學(xué)；神經(jīng)病學(xué)；臨床教學(xué)

我國青年醫(yī)師的繼續(xù)教育目前以進修和住院醫(yī)師培訓(xùn)為主要形式，成為提高自身綜合素質(zhì)的主要渠道。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科針對不同背景、不同資質(zhì)的學(xué)員，通過多年來的探索，總結(jié)出一套行之有效的、規(guī)范的教學(xué)方案和管理模式，使學(xué)員能夠在規(guī)定的時間內(nèi)達到預(yù)期的教學(xué)目的，從而培養(yǎng)出更優(yōu)秀的青年臨床醫(yī)師。筆者根據(jù)多年來積累的神經(jīng)科臨床工作經(jīng)驗，對如何培養(yǎng)神經(jīng)科青年醫(yī)師體會如下：

1 接收準入制度

我院是承擔醫(yī)療、教育、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)任務(wù)的大型三級甲等綜合醫(yī)院。受國家衛(wèi)生部委托，醫(yī)院承辦全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進修班、神經(jīng)外科醫(yī)師進修班、神經(jīng)放射醫(yī)師進修班，是國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地。我院是首都醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，是教育部國家生命科學(xué)與人才培養(yǎng)基地——首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系的系主任單位，醫(yī)院還是諸多國家級及北京市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地。我院已成為集大專生、本科生、碩士生、博士生、博士后及各級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、具有自身特色的國家醫(yī)學(xué)人才的重要教育教學(xué)基地，其神經(jīng)內(nèi)科每年負責(zé)全國神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師、北京市區(qū)縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)、訪問學(xué)者、神經(jīng)內(nèi)科高級醫(yī)師研修班、住院醫(yī)師培訓(xùn)等的臨床教學(xué)工作。因?qū)W員來自于各個地區(qū)、各個級別醫(yī)院，學(xué)歷背景、臨床工作經(jīng)驗、工作年限、基本理論知識及技能等有很大差異，甚至跨專業(yè)進修，水平參差不齊。因此，我院有嚴格的接收準入制度：要求臨床科室進修醫(yī)師應(yīng)具有大學(xué)以上學(xué)歷，已取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，各接收進修人員的科室應(yīng)對進修人員進行考核，考核合格者方有資格進修；住院醫(yī)師需通過醫(yī)院考核方有資格在我院進行培訓(xùn)。這些準入制度是保證臨床教學(xué)工作順利進行的基礎(chǔ)。

2 建立健全培訓(xùn)機構(gòu)、進行崗前培訓(xùn)

我院建立健全培訓(xùn)組織機構(gòu)，培訓(xùn)工作由教學(xué)副院長具體負責(zé)，教育處負責(zé)相應(yīng)管理，而具體責(zé)任由接收科室教育領(lǐng)導(dǎo)小組專人負責(zé)；制訂了學(xué)員管理制度、培訓(xùn)的規(guī)章制度、臨床技能培訓(xùn)實施方案和教學(xué)計劃，明確各個層次人員的培訓(xùn)項目。規(guī)定相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容、規(guī)范培訓(xùn)形式；制定培訓(xùn)時間與周期；培訓(xùn)根據(jù)各級各類人員的需求，采取不同項目在不同周期內(nèi)循環(huán)進行，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。

各個層次學(xué)員均須接受量身裁定的入院前教育及培訓(xùn)。對于新的進修醫(yī)師首先由院方統(tǒng)一組織為期一周的理論及技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括政治教育、遵紀守法教育、職業(yè)道德與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、診療操作規(guī)范與預(yù)防醫(yī)療差錯教育以及病歷書寫等，尤其是對于病案首頁的填寫，是崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，要求進修醫(yī)師對于病案首頁的填寫有統(tǒng)一認識，杜絕主觀臆斷，以防病案首頁的填寫錯誤[1]。進修醫(yī)師需先接受10 d的崗前教育，培訓(xùn)結(jié)束后對培訓(xùn)內(nèi)容及臨床技能進行考核，合格后方能上崗。

3 開展多種形式的教學(xué)

3.1 進行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)

神經(jīng)病學(xué)是臨床教學(xué)中的重點和難點之一。神經(jīng)系統(tǒng)疾病種類繁多，神經(jīng)解剖及病理生理等基礎(chǔ)知識復(fù)雜抽象，因而神經(jīng)病學(xué)知識的系統(tǒng)掌握存在一定困難。神經(jīng)專科進修醫(yī)師如何在較短的時間內(nèi)學(xué)會對神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病的正確判斷和診治，是神經(jīng)?？漆t(yī)師教學(xué)中的一個重大課題。我院通過講座形式，結(jié)合教師們的臨床經(jīng)驗，集中時間和精力，在短期內(nèi)完成神經(jīng)系統(tǒng)定位定性診斷、常見病及多發(fā)病的病因病理及其診治、新技術(shù)新業(yè)務(wù)等方面的講解，并邀請神經(jīng)外科、電生理、影像科、血管超聲、康復(fù)等與神經(jīng)內(nèi)科密切相關(guān)的科室，進行腦電圖、肌電圖、神經(jīng)影像、神經(jīng)介入等臨床應(yīng)用的講解，結(jié)合多媒體教學(xué)[2]，使青年醫(yī)師能順利掌握相關(guān)知識，并結(jié)合具體臨床案例分析講解，即利用案例式教學(xué)法[3]充分調(diào)動學(xué)習(xí)興趣，達到教學(xué)目的。

3.2 分區(qū)輪轉(zhuǎn)制度

我院神經(jīng)內(nèi)科分為血管病組、疑難雜病組、癲癇組、肌肉病組、脫髓鞘類疾病組、中西醫(yī)結(jié)合組、急診、神經(jīng)內(nèi)科ICU等。進修醫(yī)師多為基層醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱，有一定的臨床經(jīng)驗，來院后，會根據(jù)其自身需要及情況，打包式選擇一年之內(nèi)所進修組（以腦血管病組為根本），每組進修時間為3個月，進行有針對性的提高式培養(yǎng)；而住院醫(yī)師均為剛畢業(yè)青年醫(yī)師，所以每組學(xué)習(xí)時間為4個月，同時學(xué)習(xí)科室涵蓋了內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科功能科室等，進行全面式培養(yǎng)。

3.3 互補式組合

互補式組合是指每組除進修醫(yī)師外，會分配1~2名高年資住院醫(yī)師，有碩士生、博士生同時工作。因進修醫(yī)師大多已在臨床工作數(shù)年，有一定的臨床經(jīng)驗，但神經(jīng)科基礎(chǔ)理論知識、科學(xué)研究、文獻檢索等相對薄弱；而我院的住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)學(xué)生均為碩士及以上學(xué)歷，神經(jīng)科基礎(chǔ)知識相對扎實，科學(xué)研究、文獻檢索綜合能力較強，已經(jīng)經(jīng)過了一段時間培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)師，對科室環(huán)境、診療常規(guī)等均比較熟悉，但缺乏與患者溝通的經(jīng)驗技巧、臨床執(zhí)業(yè)經(jīng)驗等，此兩類青年醫(yī)師可以形成互補，更有利于大家的共同進步和全面發(fā)展，并且能推動科室工作順利進行。

3.4 會診制度

每周一次的全科大會診，科室主任和各個診療組各級醫(yī)師全部參與，并且邀請病例涉及到的相關(guān)科室，圍繞各組提供的疑難病例、典型病例及臨床病理討論[4-5]病例為主，進行匯報及討論。另外，我院的北京市神經(jīng)內(nèi)科會診中心，每周均有來自北京市各知名醫(yī)院的專家、教授對疑難病例聯(lián)合會診；青年醫(yī)師在參與整理病例資料、旁聽病例討論的過程中，拓寬了臨床思維，養(yǎng)成主動思考的習(xí)慣，學(xué)習(xí)分析問題和解決問題的方法。

3.5 日常查房中的教學(xué)

日常工作中，我院遵循三級醫(yī)師查房制度。三級醫(yī)師查房是醫(yī)院醫(yī)療安全的核心制度之一，是一項重要的醫(yī)療活動，是患者能否得到及時確診、治療的關(guān)鍵，也是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師進行臨床教學(xué)的一種重要形式[6]。實施三級醫(yī)師查房考核，提高了查房質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全。三級醫(yī)師查房制度是提高臨床診斷準確率、治愈率的重要方法，也是加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[7]。

規(guī)范的三級醫(yī)師查房是確保醫(yī)療安全的重要途徑與方法[8]。查房過程中，上級醫(yī)師有計劃的針對青年醫(yī)師的基本功，如神經(jīng)科查體、解剖定位等，進行查缺補漏式教學(xué)，即先由青年醫(yī)師對患者進行查體、定位，然后上級醫(yī)師針對大多數(shù)青年醫(yī)師的不足以及需重點強調(diào)的知識點進行講解。

查房中首先由主管病床的青年醫(yī)師匯報病例，上級醫(yī)師進行補充詢問并查體，然后由主管醫(yī)師進行定位診斷、定性診斷分析，提出目前治療方案、進一步檢查方案以及針對此患者存在的問題，再由上級醫(yī)師進行補充、總結(jié)，橫向分析鑒別診斷等，從而使青年醫(yī)師養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣。

同時，我院還打破常規(guī)的查房模式，以問題為基礎(chǔ)進行討論，在這方面我院借鑒了以問題為中心教學(xué)法（problem-based leaning，PBL）。PBL是20世紀60年代中期加拿大麥克瑪斯特醫(yī)學(xué)院試行的一種新的教學(xué)模式，是指學(xué)生在解決問題的過程中學(xué)習(xí)必要的知識，學(xué)會正確的臨床思維與推理方法[9]。PBL教學(xué)法由提出問題、建立假設(shè)、收集資料、驗證假設(shè)和總結(jié)五個階段構(gòu)成[10]。我院的做法一般是通過具體病例，啟發(fā)式提出問題，鼓勵青年醫(yī)師主動思考問題，由大家一起進行討論。上級醫(yī)師不僅對討論進行總結(jié)、擴展，還要對青年醫(yī)師提出問題、布置任務(wù)，由青年醫(yī)師去查閱文獻和相關(guān)資料，制作成PPT形式，進行多媒體講課，對知識和假設(shè)進行驗證，最終得出結(jié)論并進行總結(jié)。在這個過程中鍛煉了獨立思考、查閱文獻、總結(jié)能力，大家的知識面得到拓寬，了解了疾病的最新進展，對相關(guān)的知識點掌握得更加牢固。PBL教學(xué)法不僅能喚起學(xué)生探索知識的興趣，而且能激發(fā)學(xué)生探求真知的潛能。在使學(xué)生獲得新知識的同時，也教給了學(xué)生如何分析問題和解決問題的方法，強化了學(xué)生探詢知識和解決問題的能力[11]。

3.6 分析與總結(jié)

每組青年醫(yī)師結(jié)束本組學(xué)習(xí)后，上級醫(yī)師均會與大家進行交流，主要是讓大家針對這3~4個月的學(xué)習(xí)經(jīng)歷進行總結(jié)，提出上級醫(yī)師教學(xué)方法的不足之處，并提出改進意見和建議。上級醫(yī)師通過所得反饋意見，進行教學(xué)匯總，對目前教學(xué)方式進行回顧、總結(jié)及概括，及時進行調(diào)整，以利于今后更好地進行臨床教學(xué)。

4 臨床教學(xué)效果

我院致力于培養(yǎng)適應(yīng)目前社會新形勢的全面發(fā)展的青年醫(yī)師，傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式[12]，因此要重視社會心理因素在疾病中所起的作用[13]，同時也要注重青年醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)，樹立起正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念，增強法律意識，注重醫(yī)患溝通的技巧培養(yǎng)，以更好地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

通過多年的青年醫(yī)師培訓(xùn)工作，我院神經(jīng)內(nèi)科積累了豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗，培養(yǎng)出了一批又一批的神經(jīng)科青年醫(yī)師，回到各自所在醫(yī)院后多數(shù)成為科室骨干力量，將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床實踐工作中，對當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科的發(fā)展做出了巨大的貢獻。

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Discussion of clinical teaching for young refresher doctors of neurology

LIU Jianghong1HE Linlin2WANG Shuying1
1.Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China;2.Department of Neurology,Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Beijing102208,China

To investigate the ways,methods and results of clinical teaching for young refresher doctors of neurology, this paper analyzes the unique experience of Xuanwu Hospital,Capital Medical University in training young neurologists,describes receiving access system,pre-job training and other forms of teaching,and expounds application of problem-based learning methods in teaching rounds.This approach can promote young neurologists to master the correct learning method and form good habits,meanwhile pay attention to complementary advantages of staff portfolio in clinical teaching and emphasize analysis and summary.Employing the above integrated approach,young neurologists make a great progress in analyzing and solving problems as well as have a satisfactory effect in clinical teaching.

Problem-based learning;Neurology;Clinical teaching

G643

B

1673-7210（2014）04（c）-0126-03

2013-11-30本文編輯：程銘）

國家自然科學(xué)基金項目（編號81301208）；首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床合作研究基金項目（編號13JL70）。