兒科運(yùn)行電子護(hù)理文書缺陷分析及對(duì)策

楊秀玲

江西省九江市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，江西九江 332000

兒科運(yùn)行電子護(hù)理文書缺陷分析及對(duì)策

楊秀玲

江西省九江市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，江西九江 332000

護(hù)理文書是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)，護(hù)士應(yīng)按規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書記錄，加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的關(guān)鍵在于環(huán)節(jié)質(zhì)控。通過(guò)對(duì)運(yùn)行電子護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)時(shí)有效的三級(jí)質(zhì)控，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，可有效提高運(yùn)行電子護(hù)理文書的整體質(zhì)量。

電子護(hù)理文書；三級(jí)質(zhì)控；缺陷；對(duì)策

護(hù)理文書是臨床護(hù)士實(shí)施護(hù)理過(guò)程真實(shí)、客觀、動(dòng)態(tài)的記錄，是臨床醫(yī)生觀察治療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)[1]，因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控的管理，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，以提高運(yùn)行電子護(hù)理文書的質(zhì)量以及質(zhì)量監(jiān)控的動(dòng)態(tài)管理，尤為重要[2]。本研究對(duì)隨機(jī)抽取本院兒科2013年1～6月運(yùn)行的450份電子護(hù)理文書質(zhì)控存在的問(wèn)題、原因分析及管理對(duì)策匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 ～6月每月隨機(jī)抽取本院兒科5個(gè)護(hù)理單元運(yùn)行的電子護(hù)理文書各15份，合計(jì)450份，其中，危重護(hù)理記錄86份，占19%。

1.2 檢查方法

以原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式》為依據(jù)，每月對(duì)隨機(jī)抽取的本院兒科5個(gè)護(hù)理單元各15份運(yùn)行電子護(hù)理文書的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行人工檢查，連續(xù)抽查6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 體溫單存在的缺陷

①空項(xiàng)，如生命體征繪畫、大便次數(shù)、出入量統(tǒng)計(jì)、皮試結(jié)果、血壓；②醫(yī)護(hù)記錄的體重?cái)?shù)據(jù)不一致；③出入量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、生命體征與護(hù)理記錄單記錄數(shù)據(jù)不一致；④記錄皮試名稱與醫(yī)囑單不一致；⑤醫(yī)護(hù)記錄腹瀉患兒的大便次數(shù)不一致。

2.2 醫(yī)囑單存在的缺陷

①皮試結(jié)果漏記錄；②臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行護(hù)士簽名不及時(shí)；③臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確；④多項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為同一個(gè)時(shí)間。

2.3 護(hù)理評(píng)估單存在的缺陷

①醫(yī)護(hù)記錄患兒的既往史不一致，如醫(yī)生記錄患兒有反復(fù)呼吸道感染史，而護(hù)士記錄無(wú)；②醫(yī)護(hù)記錄患兒的皮膚黏膜顏色不一致，如黃疸患兒，醫(yī)生記錄患兒皮膚黏膜中度黃染，而護(hù)士記錄患兒皮膚黏膜顏色正常；③醫(yī)護(hù)記錄腹瀉患兒的大便次數(shù)不一致；④主要護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性。

2.4 護(hù)理記錄單存在的缺陷

①空項(xiàng)，如神志、生命體征、氧流量等；②記錄不及時(shí)；③醫(yī)護(hù)記錄患兒的主訴不一致；④記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄無(wú)連續(xù)性，專科特點(diǎn)不突出；⑤記錄與醫(yī)囑不一致；⑥出入量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、生命體征與體溫單記錄不一致。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)缺乏 在臨床實(shí)際護(hù)理工作中，由于兒科病種繁多、患兒病情變化快、輸液量少且步驟多等特殊性，護(hù)士忙于治療，注重解決患兒的實(shí)際問(wèn)題，沒(méi)有意識(shí)到電子護(hù)理文書在診療、保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用，對(duì)電子護(hù)理文書記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致漏記錄、醫(yī)護(hù)記錄不一致，直接影響記錄的真實(shí)性，從法律的角度有“偽證”的嫌疑[3]。

3.1.2 電子系統(tǒng)的不穩(wěn)定及不規(guī)范的復(fù)制粘貼 電子病案系統(tǒng)允許對(duì)同一患者的電子病案中患者的基本信息、病史、體檢以及病程記錄等信息資料進(jìn)行復(fù)制和粘貼[4]，但在實(shí)際錄入操作中，護(hù)士點(diǎn)擊所需床號(hào)時(shí)，由于電子系統(tǒng)的不穩(wěn)定或顯示的界面不是所需床號(hào)的信息，而護(hù)士只是機(jī)械的記錄或復(fù)制粘貼，未查看床號(hào)姓名或結(jié)合患兒的實(shí)際病情，導(dǎo)致記錄與醫(yī)囑不一致或與實(shí)際不相符。

3.1.3 醫(yī)護(hù)溝通欠缺 由于陪同患兒就醫(yī)的家長(zhǎng)多而不固定，醫(yī)護(hù)收集資料的來(lái)源不同，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄患兒信息不一致，而醫(yī)護(hù)又未及時(shí)進(jìn)行有效溝通，以致信息的記錄不一致未能得到及時(shí)糾正。

3.1.4 工作責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士工作馬虎，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)的態(tài)度，未按分級(jí)護(hù)理的要求巡視和觀察患兒，未認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，忙于接待患兒、忙于執(zhí)行治療，不能及時(shí)將患兒的病情變化以及護(hù)理的活動(dòng)過(guò)程、護(hù)理的效果及時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，常常事后回顧性記錄，導(dǎo)致記錄與事實(shí)不符或醫(yī)護(hù)記錄不一致或漏記錄。

3.1.5 環(huán)節(jié)質(zhì)控不及時(shí) 環(huán)節(jié)質(zhì)控的特點(diǎn)是實(shí)時(shí)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，把缺陷消滅在病歷形成的過(guò)程中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)終末質(zhì)量的提高[5]，但在實(shí)際護(hù)理工作中，護(hù)士忙于治療及護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)陷于日?，嵥楣ぷ髦?，科室質(zhì)控小組流于形式，質(zhì)控不及時(shí)，不到位，把病案質(zhì)量的管理重點(diǎn)放于出院后歸檔，導(dǎo)致護(hù)理文書存在的缺陷不能及時(shí)糾正。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)法律法規(guī)及規(guī)范的學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理文書書寫規(guī)范，強(qiáng)化法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，讓每一位護(hù)士清醒地意識(shí)到護(hù)理文書是病案的一個(gè)重要組成部分，具有法律效應(yīng)，必須要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地完成護(hù)理文書記錄。

3.2.2 完善電子病案系統(tǒng) 加強(qiáng)電子病案系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，規(guī)范錄入數(shù)據(jù)及文字，在使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給計(jì)算機(jī)中心的工作人員，使電子病案系統(tǒng)更好地服務(wù)于臨床，同時(shí)，計(jì)算機(jī)中心設(shè)置科護(hù)士長(zhǎng)上機(jī)權(quán)限，使科護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)可查閱分管科室的運(yùn)行電子護(hù)理文書。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患三者的有效溝通，避免記錄不符護(hù)士記錄與醫(yī)生不一致時(shí)，護(hù)士主動(dòng)與醫(yī)生溝通交流，并再次與患兒家長(zhǎng)交流患兒病情，加強(qiáng)患兒的病情觀察，掌握患兒的動(dòng)態(tài)病情變化，避免記錄的不相符性，保證電子護(hù)理文書記錄的真實(shí)性。

3.2.4 加強(qiáng)運(yùn)行電子護(hù)理文書的三級(jí)質(zhì)控 責(zé)任護(hù)士把好運(yùn)行電子護(hù)理文書的記錄關(guān)，同時(shí)，責(zé)任護(hù)士實(shí)行責(zé)任床包干制，強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士參與病案質(zhì)量管理意識(shí)及對(duì)所分管患者的護(hù)理文書進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控的作用[6]，激發(fā)責(zé)任護(hù)士自覺(jué)學(xué)習(xí)及主動(dòng)參與管理的積極性，達(dá)到提高觀察病情的思維能力和記錄水平，并且護(hù)護(hù)交接班時(shí)做好相互提醒，質(zhì)控小組分組包干責(zé)任床并每日查床，護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)抽查，落實(shí)責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控小組、護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)控制度，科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)抽查危重患者的運(yùn)行電子護(hù)理文書記錄，從細(xì)節(jié)著手，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，反復(fù)檢查，從而提高運(yùn)行電子護(hù)理文書記錄的整體質(zhì)量，實(shí)施記錄時(shí)遵循“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能”原則，有問(wèn)題隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄，重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，記錄護(hù)理行為，不能有主觀描述、判斷，不能有自相矛盾的記錄，不能有含糊其辭的記錄[7]。

3.2.5 建立長(zhǎng)效管理機(jī)制 護(hù)士把好自我記錄關(guān)，護(hù)護(hù)之間檢查、護(hù)士長(zhǎng)檢查、科護(hù)士長(zhǎng)抽查程序化，檢查-反饋-培訓(xùn)-整改-檢查各環(huán)節(jié)循環(huán)常態(tài)化，做好環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，確保運(yùn)行電子護(hù)理文書記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變[8]。

3.2.6 加強(qiáng)長(zhǎng)效管理機(jī)制的監(jiān)督檢查 科室準(zhǔn)備護(hù)士在班必讀記錄本，護(hù)士長(zhǎng)將檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄于護(hù)士在班必讀記錄本中，在班護(hù)士每天查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改，同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在晨會(huì)時(shí)進(jìn)行集中反饋及學(xué)習(xí)，督促護(hù)士整改，并經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)再次審核，使護(hù)理文書的缺陷及時(shí)得到糾正，科護(hù)士長(zhǎng)定期不定期抽查此質(zhì)控的開展與否，實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控和“缺陷管理”，推進(jìn)質(zhì)量管理程序化，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制[9]，達(dá)到從被動(dòng)管理過(guò)渡到主動(dòng)管理，從終末質(zhì)量控制管理過(guò)渡到環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理的最佳目標(biāo)。

3.3 小結(jié)

電子護(hù)理文書是解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定等的重要依據(jù)，規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，牢固樹立安全防范的法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)，全員參與質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)時(shí)有效進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控，切實(shí)執(zhí)行檢查-反饋-培訓(xùn)-整改-檢查的運(yùn)行管理的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控護(hù)理文書質(zhì)量，達(dá)到減少運(yùn)行電子護(hù)理文書終末修改的概率，有效提高運(yùn)行電子護(hù)理文書的整體質(zhì)量。

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[9]趙洪娟，郭文有，魏玲.努力構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（11）：1362-1363.

Analysis of the pediatric operation of electronic nursing records defects and countermeasures

YANG Xiu-ling
Department of Internal Medicine,Children′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

Nursing documents is an important part of medical records and have legal effects,therefore,the nurses should complete such documents formally,objectively,faithfully,accurately,promptly and completely.The key to improve the quality of nursing documents lies in process quality control.Through implement the three-level real-time quality control and establish a long-term management mechanism,we can effectively improve the overall quality of operation of electronic nursing records.

Electronic nursing records;Three-level quality control;Defect;Countermeasure

R197.324

B

1674-4721（2014）03（c）-0154-03

2014-02-18本文編輯：袁 成）

楊秀玲（1965-），性別：女；籍貫：上海；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)；職稱：主管護(hù)師；研究方向：兒內(nèi)科臨床護(hù)理