錐形束CT與數(shù)字化牙片對(duì)磨牙根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)的比較

林立群+高萍+林其風(fēng)

[摘要] 目的 比較錐形束CT（CBCT）和牙片兩種影像手段評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)影像設(shè)備的選擇。 方法 選取2012年8月～2013年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科2名牙體牙髓專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行根管治療的患者，經(jīng)完善治療后拍攝數(shù)字化牙片，對(duì)恰填充填物距根尖0～2 mm的患者拍攝CBCT。共收集磨牙50顆，154個(gè)根管。數(shù)字化牙片和CBCT評(píng)價(jià)的充填質(zhì)量以Fisher確切概率法分析。 結(jié)果 在數(shù)字化牙片上表現(xiàn)為恰填的50顆磨牙在CBCT上顯示實(shí)際恰填率為70.0%，154個(gè)磨牙根管恰填率為87.0%，欠填5.2%，超填7.8%。CBCT與數(shù)字化牙片的恰填率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。數(shù)字化牙片的誤診率達(dá)30.0%。 結(jié)論 CBCT評(píng)價(jià)磨牙根充質(zhì)量比數(shù)字化牙片精確，但臨床醫(yī)師應(yīng)該衡量利弊地使用CBCT。

[關(guān)鍵詞] 根管治療；錐形術(shù)CT；數(shù)字化牙片；磨牙

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（c）-0032-04

Comparative analysis of evaluation for quality of root canal filling of molars by cone bean CT and digital periapical radiography

LIN Liqun GAO Ping LIN Qifeng

Department of Stomatology, the First Hospital of Fuzhou City Affiliated to Fujian Medical University, Fujian Province, Fuzhou 350009, China

[Abstract] Objective To compare the quality of root canal filling of the molars by cone bean computerized tomography (CBCT) and digital periapical radiography (DPR), and to guide the dentists to choose the property imaging devices for root canal treatment (RCT). Methods From August 2012 to June 2013, in Department of Stomatology, the First Hospital of Fuzhou City Affiliated to Fujian Medical University, 50 molars, 154 root canals were randomly selected by 2 endodontic specialists. After property RCT, the quality of the RCT by DPR was evaluated in length. The patients whose adequate filling was 0-2 mm short from the end of the root canal filling to the apex were informed and consent to accept CBCT. The differences of the quality of the RCT between DPR and CBCT were analyzed by Fisher's Exact Test. Results All of the 50 molars were adequate in DPR, but the adequate rate was 70% by CBCT. Counted by root canals, 87.0% were adequate, 7.8% were overextended and 5.2% were underextended of the 154 root canals. The adequate rate of CBCT was compared with DPR, the difference was statistically significant (P < 0.01). The misdiagnosis rate of the DPR with radiographically was 30.0%. Conclusion It is more accurate when the quality of RCT evaluated by CBCT than DPR. However, dentists should weigh the pros and cons to choose the CBCT.

[Key words] Root canal treatment; Cone bean computerized tomography; Digital periapical radiography; Molars

牙片是貫穿根管治療過(guò)程始終的重要影像學(xué)工具，但二維的影像不可避免地存在根管重疊問(wèn)題，時(shí)常給診斷帶來(lái)一些誤差。近年來(lái)隨著影像學(xué)中三維影像技術(shù)——錐形束CT（cone bean computerized tomography，CBCT）的發(fā)展和應(yīng)用，大量文獻(xiàn)表明，CBCT相較于普通牙片更有利于根折的診斷[1]，更準(zhǔn)確的反應(yīng)根尖周病變的情況[2]，更有利的分析根管形態(tài)等[3-4]，可以配合顯微根管技術(shù)處理臨床上疑難病例[5]。前期研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管的根充質(zhì)量切實(shí)可行，而本研究的目的是以CBCT和牙片兩種影像手段對(duì)根管充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)并對(duì)其存在的不同比較分析，從而指導(dǎo)臨床工作中醫(yī)生對(duì)影像設(shè)備的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012年8月～2013年6月間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科2名牙體牙髓專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行磨牙根管治療的患者，排除鈣化無(wú)法徹底治療的根管，所有患牙經(jīng)過(guò)根尖定位儀測(cè)量長(zhǎng)度、主尖試尖拍片、根管充填等一系列規(guī)范的治療后，接受數(shù)字化牙片（SOREDEX Digora Optime，芬蘭）的拍攝，如果數(shù)字化牙片上評(píng)價(jià)該患牙根充質(zhì)量良好，則經(jīng)過(guò)知情同意后，對(duì)該患牙進(jìn)行CBCT（Newtom VG，QR srl，意大利）的拍攝，所有患者在拍攝時(shí)按照放射要求給予防護(hù)。最終收集磨牙50顆，共154個(gè)根管。

1.2 根管充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 數(shù)字化牙片的根管治療充填標(biāo)準(zhǔn)在數(shù)字牙片上由于二維影像限制，不能準(zhǔn)確判斷每一個(gè)根管，本研究將所有能分辨出的根管都進(jìn)行評(píng)估，根充質(zhì)量合格的標(biāo)準(zhǔn)為根充材料根尖末端距根尖孔0～2 mm即恰填，根管內(nèi)充填材料沒(méi)有明顯空隙。

1.2.2 CBCT的根管治療充填標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)前期研究，利用CBCT三維特點(diǎn)和軟件的測(cè)量分析工具，制訂的CBCT根管充填評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：患牙的根管質(zhì)量按每個(gè)根管記錄；根充材料根尖末端距根尖孔0～2 mm即為恰填，根充材料根尖末端距根尖大于2 mm即為欠填，根充材料根尖末端超出根尖孔為超填。根管內(nèi)充填材料沒(méi)有明顯空隙為合格。

1.3結(jié)果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)由2名醫(yī)師接受牙片、CBCT讀片培訓(xùn)和統(tǒng)一根充評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行。采用盲法，隱去患者信息。預(yù)實(shí)驗(yàn)2名醫(yī)師讀片的一致性研究Kappa值為0.93。對(duì)難以統(tǒng)一意見(jiàn)的患牙，其評(píng)價(jià)結(jié)果最后以職稱(chēng)高的醫(yī)師的結(jié)論作為最后記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，充填質(zhì)量在牙片和CBCT上的差異采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)不同牙位的磨牙根管充填質(zhì)量的比較

在CBCT上明確50顆磨牙共154個(gè)根管，具體分布見(jiàn)表1（將遺漏根管并入欠填進(jìn)行計(jì)算）。比較發(fā)現(xiàn)，50顆磨牙中，不同牙位的根管充填質(zhì)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 0.792，P = 0.949）；154個(gè)根管中，不同牙位的根管充填質(zhì)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 0.415，P = 0.961）?？梢哉J(rèn)為無(wú)論是以牙位計(jì)數(shù)還是以根管數(shù)目計(jì)數(shù)，應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)不同牙位的磨牙，其根管充填質(zhì)量沒(méi)有差異。

2.2 數(shù)字化牙片與CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量的比較

經(jīng)口腔醫(yī)生應(yīng)用數(shù)字化牙片評(píng)定，50顆磨牙患牙根充質(zhì)量均判斷為恰填。在應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)磨牙時(shí)，154個(gè)根管中遺漏根管2個(gè)，欠填6個(gè)，超填12個(gè)。恰填率為87.0％，欠填5.2％，超填7.8％。以牙齒為單位，有的患牙可能同時(shí)出現(xiàn)根管超填或欠填，因此難以歸類(lèi)超填或欠填，50個(gè)磨牙的根管充填恰填35個(gè)，恰填率為70.0％，由此可見(jiàn)數(shù)字化牙片的誤診率達(dá)30.0％。CBCT評(píng)價(jià)磨牙恰填率與牙片恰填率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。以根管計(jì)數(shù)，154根管在CBCT上評(píng)價(jià)的根充恰填率與牙片的恰填率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 數(shù)字化牙片與CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量比較

注：與數(shù)字化牙片比較，▲P < 0.05

3 討論

在整個(gè)根管治療過(guò)程中，一般需要拍攝4~5張甚至更多的根尖片[7]。術(shù)前片可以明確病變牙齒和根尖周情況。初尖片確定根管工作長(zhǎng)度，了解根管的數(shù)目、走行、彎曲情況。主尖片選擇主尖，為嚴(yán)密充填奠定基礎(chǔ)。充填片評(píng)價(jià)根管充填的質(zhì)量。有時(shí)因?yàn)檎{(diào)整初尖、主尖、角度等還需要重復(fù)拍片。有條件時(shí)還應(yīng)拍追蹤片隨訪。牙片的拍攝使用的是角平分線技術(shù)，其重復(fù)性很差。用牙片來(lái)評(píng)價(jià)根充質(zhì)量是臨床上最常用的影像診斷手段，在過(guò)去的很長(zhǎng)時(shí)間里，傳統(tǒng)牙片甚至是臨床上評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的唯一手段。然而它二維影像評(píng)價(jià)三維根管的局限性使臨床時(shí)有誤診的情況發(fā)生。鄭廣寧[8]比較了CBCT和傳統(tǒng)根尖片在根管治療應(yīng)用，為了看清重疊的根管可以傾斜角度拍攝牙片，但角度的改變?nèi)菀资垢苁д?、變形，而CBCT在復(fù)雜根管系統(tǒng)的診斷中有明顯的優(yōu)勢(shì)：放射劑量相對(duì)較??；1∶1的圖像比例不存在放大和失真；可從矢狀、冠狀、水平以及通過(guò)不同的選定層面，任意角度旋轉(zhuǎn)，三維地了解復(fù)雜根管的信息；橫斷面可清晰顯示漏填的根管；用自帶軟件的測(cè)量程序可相對(duì)準(zhǔn)確地確定根管工作長(zhǎng)度。張治勇等[4]用數(shù)字化成像系統(tǒng)、CBCT和透明牙評(píng)價(jià)磨牙根管系統(tǒng)時(shí)提出CBCT目前用于人體的最直觀清晰的檢查方法，是診斷活體牙根管形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究比較了數(shù)字化牙片和CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在數(shù)字化牙片上表現(xiàn)為恰填的154個(gè)磨牙根管的恰填率為87.0％，欠填5.2％，超填7.8％。以牙齒為單位，50顆磨牙的根管充填恰填35顆，恰填率為70.0％。CBCT上評(píng)價(jià)的根充恰填率與牙片的恰填率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而不同牙位的磨牙，其根管充填質(zhì)量沒(méi)有差異。可見(jiàn)磨牙根管充填中，數(shù)字化牙片的誤診率可達(dá)30.0％。而對(duì)照的單根管患牙用CBCT和牙片評(píng)價(jià)根充質(zhì)量，二者則沒(méi)有差別。在Cheng等[6]的研究中提及根尖片的誤診率可達(dá)30.3％，對(duì)于傳統(tǒng)根尖片為恰填的患牙在CBCT上仍有13.8％的欠填和16.5％的超填，在牙片上距離根尖末端0.5～1 mm的根充恰填率明顯高于0～0.5 mm和1.5～2 mm。本研究結(jié)果與其基本相似，但樣本量的擴(kuò)大可能使恰填率有所不同，特別是本研究排除了鈣化的根管。雖然已熟知根尖開(kāi)口不一定在牙根的最末端，但是在臨床數(shù)字化牙片上，口腔醫(yī)生仍習(xí)慣以牙根末端作為根尖點(diǎn)，CBCT證實(shí)這樣容易導(dǎo)致超填。

CBCT的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，使其成為臨床上最先進(jìn)、最準(zhǔn)確的診斷工具，但是CBCT也有一定缺點(diǎn)，如曝光時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，曝光過(guò)程中患者絕對(duì)不能輕微移動(dòng)，否則影響影像質(zhì)量；CBCT影像所反映的是一種全新影像解剖學(xué)特征，故國(guó)內(nèi)外尚未有系統(tǒng)針對(duì)CBCT診斷醫(yī)師和技師作相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)，診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到一致。在李剛[9]的文章中提及：美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》在2010年11月發(fā)表的題為“接受牙科治療兒童的放射劑量堪憂”（Radiation Worries for Children in Dentists' Chairs）一文中明確指出，由于口腔頜面錐形束CT的過(guò)度應(yīng)用，兒童，尤其是接受正畸治療的兒童，遭受到了不必要的X線輻射。而兒童對(duì)放射線尤其敏感，其敏感性是成人的2~3倍，放射線對(duì)兒童可能造成的傷害，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成年人。他提出口腔頜面錐形束CT的放射劑量雖然明顯低于醫(yī)用螺旋CT，但高于傳統(tǒng)平片的幾倍至十幾倍。低劑量診斷用放射線依舊對(duì)人體可能造成危害，口腔醫(yī)生應(yīng)該全面了解CBCT，嚴(yán)格注意適應(yīng)證的選擇，避免過(guò)度使用。因此，在本研究中所有拍攝CBCT的患者均知情同意，并且按照輻射防護(hù)要求穿鉛服進(jìn)行拍攝。

國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)提出雖然口腔放射檢查的放射劑量小，但口腔醫(yī)生還是應(yīng)權(quán)衡影像檢查的益處與增加放射曝光量的弊處，使用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，即“盡可能低放射線劑量取得滿意影像”（as low as reasonably achievable）的原則[10]。歐洲口腔頜面放射學(xué)會(huì)在其發(fā)布的口腔頜面CBCT應(yīng)用指南中指出，不建議應(yīng)用口腔頜面CBCT 作為牙髓病、根尖周病、牙周病和牙創(chuàng)傷的常規(guī)X線檢查方法[11]。那么如何選擇牙片和CBCT這兩種影像工具？通過(guò)本研究對(duì)數(shù)字化牙片和CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量的比較，提出以下建議：對(duì)于單根管患牙，數(shù)字化牙片可以滿足臨床評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的需要。但對(duì)具有臨床癥狀的久治不愈的疑難病例，仍舊推薦使用CBCT明確診斷；對(duì)于磨牙根管，CBCT判斷其根充質(zhì)量比數(shù)字化牙片的更精確，數(shù)字化牙片會(huì)有30.0％的誤診率。若為科研需要，建議評(píng)價(jià)根充質(zhì)量需使用CBCT；在臨床工作中，CBCT的輻射量和費(fèi)用比數(shù)字化牙片高，由于磨牙根管治療的復(fù)雜性，建議臨床口腔醫(yī)師應(yīng)該衡量利弊地使用CBCT，更應(yīng)該在根充前加強(qiáng)根充質(zhì)量控制。如有需要，嘗試術(shù)前拍攝CBCT，明確診斷的同時(shí)可以明確根管數(shù)目并利用自帶的測(cè)量軟件結(jié)合根尖測(cè)定儀確定工作長(zhǎng)度[12]。根據(jù)本研究的結(jié)果建議在臨床上應(yīng)用數(shù)字化牙片評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量時(shí)不要以牙根根尖最末點(diǎn)作為恰填的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，而應(yīng)該以充填材料距離根尖末端0.5～1 mm為最佳。最后，仍需強(qiáng)調(diào)的是臨床醫(yī)生對(duì)口腔頜面錐形束CT患者進(jìn)行有效防護(hù)，以減少患者攝入不必要的輻射。

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（收稿日期：2014-02-13本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目] 福建省福州市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2012-S-154-2）。

[作者簡(jiǎn)介] 林立群（1967-），男，主任醫(yī)師；研究方向：口腔臨床研究、口腔種植。

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（收稿日期：2014-02-13本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目] 福建省福州市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2012-S-154-2）。

[作者簡(jiǎn)介] 林立群（1967-），男，主任醫(yī)師；研究方向：口腔臨床研究、口腔種植。

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（收稿日期：2014-02-13本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目] 福建省福州市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2012-S-154-2）。

[作者簡(jiǎn)介] 林立群（1967-），男，主任醫(yī)師；研究方向：口腔臨床研究、口腔種植。