品管圈活動(dòng)在提高癌痛患者口服止痛藥物依從性的應(yīng)用

伍美娟+黃嘉玲+鐘穎+劉梅鳳+李竟長(zhǎng)

作者簡(jiǎn)介：伍美娟，女，主管護(hù)師。Email:1983125251@qq.com.

▲通信作者：劉梅鳳，女，護(hù)師。Email：1145030015@qq.com.

伍美娟，黃嘉玲，鐘穎，劉梅鳳▲，李竟長(zhǎng)

（廣西柳州市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，柳州 545006）

【摘要】目的探討品管圈活動(dòng)在癌痛患者口服止痛藥物依從性中的作用。

方法成立品管圈，應(yīng)用PDCA循環(huán)方法，確立“提高癌痛患者口服止痛藥物依從性”為活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)、分析原因及制定對(duì)策。

結(jié)果通過圈員參與該項(xiàng)活動(dòng)，使癌痛患者不定時(shí)和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率由改善前的53.33%降為改善后的17.77%。

結(jié)論 品管圈活動(dòng)對(duì)提高癌癥患者口服止痛藥依從性有顯著效果。

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【關(guān)鍵詞】品管圈；癌痛患者；止痛藥物；依從性

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中圖分類號(hào)：R730.604.73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10031383(2014)03035404

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.027

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Effect of QC circle activity on improvement of the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use

WU Meijuan,HUANG Jialing,ZHONG Ying,LIU Meifeng,LI Jingzhang

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(Department of Oncology,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou 545006，Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo probe the effect of quality control circles (QCC) on the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use.

MethodsAfter QCC was established,PDCA was recycled to carry out an activity with the theme of “improving the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use”,so as to investigate status quo,set goal,analyze the cause and formulate countermeasures.

Results After the activity,the defect rate of patients compliance on untimed analgesic drugs with indefinite quantity decreased from 53.33% to 17.77%.

ConclusionQCC can significantly improve the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use.

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【Key words】QCC;patients with cancer pain;analgesic drug;compliance

癌痛是癌癥患者普遍存在的癥狀，疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺或情感經(jīng)歷，可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量的下降［1］。而疼痛作為第五生命體征越來越受到人們的重視。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的癌痛治療五大原則為：按階梯給藥、口服給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)，其中按時(shí)給藥能讓止痛藥物在體內(nèi)保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續(xù)的緩解。而目前患者及家屬普遍存在所謂止痛藥物的“成癮性”、“耐藥性”等錯(cuò)誤的傳統(tǒng)觀念［2］，口服止痛藥物的依從性差，止痛效果差，因而如何提高癌痛患者口服止痛藥依從性是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要課題。2013年3~8月我科將品管圈（QCC）應(yīng)用在“提高癌痛患者口服止痛藥依從性”的活動(dòng)中，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年12月至2013年5月間在我科住院的病理確診為癌癥并伴癌痛的患者45例，年齡29～79歲，平均年齡59.96歲，其中男27例，女18例；所選病例疾病為肺癌13例，膽管細(xì)胞癌2例，前列腺癌2例，胃癌5例，陰莖癌1例，乳腺癌3例，卵巢癌1例，鼻咽癌1例，結(jié)腸癌4例，直腸癌1例，腎癌1例，胰腺癌4例，肝癌2例，畸胎瘤1例，胸腺轉(zhuǎn)移瘤1例，腦膜轉(zhuǎn)移癌1例，食管癌1例，右頜彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例。排除臨終或意識(shí)不清的患者。

1.2方法

1.2.1成立品管圈

本QCC活動(dòng)以自發(fā)報(bào)名、自愿參加為原則，由輔導(dǎo)員2名、圈長(zhǎng)1名、圈員7名組成。按PDCA的步驟［3］，即P階段：主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析和對(duì)策擬定；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟。其中輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

1.2.2主題選定

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法［4］，鼓勵(lì)圈員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)盡可能多地提出需要改進(jìn)的問題，歸納總結(jié)后列出備選題目，再根據(jù)上級(jí)政策、圈能力、迫切性、重要性等進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，以最高分來確定本次活動(dòng)主題［5］——提高癌痛患者口服止痛藥依從性。并確定圈名為“無憂圈”。圈名主旨：病無憂苦，舒適安康，祝愿腫瘤病人不再受病痛困擾，生活舒適，身體安康。主題名詞的定義：依從性(Patient compliance/Treatment compliance)也稱順從性、順應(yīng)性，指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從（超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等）和完全不依從三類，在實(shí)際治療中這三類依從性各占1/3。病人對(duì)于具體用藥的依從性，即為該具體藥物的依從性［2］。2011年衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，規(guī)范癌痛治療手段，根據(jù)癌痛治療五大原則中的按時(shí)給藥和按個(gè)體化給藥，對(duì)癌痛患者口服止痛藥的頻率及用藥量要求更加嚴(yán)格、規(guī)范，患者“不定時(shí)不定量服藥”、“不定時(shí)服藥”、“不定量服藥”、“自服其他藥物”、“不服藥”都視為依從性差，為缺陷項(xiàng)目。

1.2.3擬定活動(dòng)計(jì)劃

確定主題后，由圈員共同討論，制定活動(dòng)計(jì)劃書以及控制執(zhí)行進(jìn)度，確定每個(gè)步驟實(shí)施的時(shí)間及責(zé)任人。擬定品管圈活動(dòng)歷時(shí)6個(gè)月(2013年3～8月)，每2周活動(dòng)一次，會(huì)議平均歷時(shí)0.5～1 h。第1周為主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃；第2~6周為現(xiàn)狀把握；第7周為目標(biāo)設(shè)定、原因分析；第8周為擬定對(duì)策；第9~18周為對(duì)策實(shí)施與檢討；第19～21周為效果確認(rèn)；第22～24周為制定標(biāo)準(zhǔn)書、研討與改進(jìn)，最后進(jìn)行資料整理。

1.2.4現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定

為了對(duì)我科口服止痛藥的癌痛患者護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行充分把握，我們對(duì)2012年12月～2013年5月間口服止痛藥的癌癥患者進(jìn)行資料查閱、數(shù)據(jù)收集，共計(jì)疼痛患者45例，依從性好的15例，依從率為33.33％；依從性缺陷的30例，依從性缺陷率為66.67％。同時(shí)制定了詳細(xì)的癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表(表1)。另外我們發(fā)放《疼痛教育知識(shí)知曉率調(diào)查問卷》45份（該問卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知識(shí)知曉率為36.40%。

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表1癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表

缺陷項(xiàng)目缺陷例數(shù)百分比累計(jì)百分比

不定時(shí)服藥1343.33%43.33%

不定量服藥1136.67%80.00%

不定時(shí)不定量服藥310.00%90.00%

自服其他止痛藥物26.67%96.67%

不服藥13.33%100.00%

合計(jì)30100.00%

根據(jù)査檢表，我們進(jìn)行了實(shí)施前的要因柏拉圖分析［6］，得出不定時(shí)服藥和不定量服藥行為的累計(jì)百分比占依從性缺陷行為的80.00％。依柏拉圖80/20法則［7］，將此類原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。依據(jù)圈員的年資、學(xué)歷和改善能力，通過評(píng)估，得到圈能力為72分。按下列公式計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)一（不定時(shí)服藥）：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目標(biāo)二（不定量服藥）：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，擬定我科癌痛患者口服止痛藥依從性缺陷的不定時(shí)服藥的13例降為9例；不定量服藥由11例降為5例。

1.2.5要因分析

全體圈員經(jīng)過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了醫(yī)師、護(hù)士、患者、給藥方法、管理制度、止痛藥品6個(gè)方向，共統(tǒng)計(jì)出28個(gè)小要因，最后經(jīng)討論投票確定醫(yī)護(hù)人員、患者、給藥方法、管理制度為改善方向(圖1)。

1.2.6對(duì)策擬定與檢討

經(jīng)過圈員的腦力風(fēng)暴，文獻(xiàn)查證，針對(duì)要因盡可能多地提出對(duì)策，按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性評(píng)價(jià)各對(duì)策，然后按80/20法則共擬定3個(gè)對(duì)策進(jìn)行實(shí)施。

圖1品管圈要因分析

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1.2.6.1改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑方式

①與醫(yī)生溝通，改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑方式，將原來的患者自備臨時(shí)口服止痛藥醫(yī)囑統(tǒng)一改為臨時(shí)備藥（以顆為單位開具），科室統(tǒng)一保管，用法按長(zhǎng)期醫(yī)囑由護(hù)士按時(shí)按量發(fā)放口服止痛藥。②當(dāng)患者不再使用口服止痛藥時(shí)，按照相關(guān)制度及退藥流程，將剩余藥量（以顆為單位）退回中心藥房。

1.2.6.2加強(qiáng)患者癌痛知識(shí)宣教

①責(zé)任護(hù)士“一對(duì)一”為患者作癌痛知識(shí)宣教，發(fā)放口服止痛藥物時(shí)強(qiáng)調(diào)藥物定時(shí)定量的重要性。②患者床頭懸掛癌痛評(píng)分表，教會(huì)患者正確使用評(píng)分工具。③向患者發(fā)放《疼痛患者教育手冊(cè)》。④每月科室均有癌痛知識(shí)講課，積極邀請(qǐng)患者及家屬參加。⑤科室走廊設(shè)置有癌痛知識(shí)宣傳畫和宣傳手冊(cè)供患者及家屬閱讀。⑥科室走廊設(shè)置心愿墻，讓病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員寫上心愿與祝福，拉近醫(yī)患之間的距離，架起心靈的橋梁。⑦患者出院時(shí)，給予出院指導(dǎo)，并發(fā)放《癌癥疼痛家庭護(hù)理聯(lián)系卡》，隨時(shí)可以向科室咨詢相關(guān)問題，每周有專職疼痛護(hù)士電話隨訪，詢問患者用藥及疼痛情況，并宣傳癌痛知識(shí)。

1.2.6.3細(xì)化科室口服止痛藥物管理制度，細(xì)化科室口服止痛藥物發(fā)放流程

①修訂《麻醉藥品和第一類精神藥品護(hù)理管理制度》；②修訂《住院病人口服毒麻藥品管理規(guī)定》；③繪制口服毒麻止痛藥品發(fā)放流程圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，問卷調(diào)查結(jié)果采用折半法進(jìn)行信度分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2效果確認(rèn)

2.1有形成果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，于2013年8月對(duì)實(shí)施對(duì)策后的原45例癌痛患者口服止痛藥的依從性以電話隨訪或面談的形式收集資料，按照品管圈方法給出的公式，計(jì)算出目標(biāo)一：降低不定時(shí)服藥缺陷，目標(biāo)達(dá)成率=│(改進(jìn)前13－改進(jìn)后5)│/│(目標(biāo)值9－改進(jìn)前13)│×100%=200%，進(jìn)步率=│(改進(jìn)后5－改進(jìn)前13)│/目標(biāo)值9×100%=88.89%；目標(biāo)二：降低不定量服藥缺陷，目標(biāo)達(dá)成率=│(改進(jìn)前11－改進(jìn)后3)│/│(目標(biāo)值5－改進(jìn)前11)│×100%=133.33％，進(jìn)步率=│(改進(jìn)后3－改進(jìn)前11)│/目標(biāo)值5×100%=160%，經(jīng)過此次活動(dòng)，我科癌痛患者口服止痛藥的依從性明顯提高，目標(biāo)一（不定時(shí)服藥）的依從性缺陷率由改善前的28.89%，降為改善后的11.11%；目標(biāo)二（不定量服藥）的依從性缺陷率由改善前的24.44%，降為改善后的6.67%(表2、表3) 。再次對(duì)原45例癌痛患者發(fā)放《疼痛教育知識(shí)知曉率調(diào)查問卷》，疼痛知識(shí)知曉率由原來的36.40%提高到81.30%。

2.2無形成果

全體圈員對(duì)QCC認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力、解決問題能力有了明顯提升。另外，團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力責(zé)任心、參與感、責(zé)任與榮譽(yù)也有了一定程度的提高。

表2活動(dòng)前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標(biāo)一）比較［n=45,n(%)］

時(shí)間 是否定時(shí)服藥

定時(shí)服藥不定時(shí)服藥χ2P

活動(dòng)前32（71.11）13（28.89）4.440.035

活動(dòng)后40 （88.89）5(11.11)

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表3活動(dòng)前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標(biāo)二）比較［n=45,n(%)］

時(shí)間

是否定量服藥

定量服藥不定量服藥χ2P

活動(dòng)前34（75.56）11（24.44）5.410.02

活動(dòng)后42（93.33）3(6.67)

3討論

3.1開展品管圈活動(dòng)的意義

QCC是指在同一工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問題，提高工作效益，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。護(hù)士在一線工作，最容易發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，開展品管圈活動(dòng)，護(hù)士可以針對(duì)相關(guān)問題提出解決的方法，發(fā)揮了護(hù)士的特長(zhǎng)，提升了護(hù)理品質(zhì)；同時(shí)該解決方法由一線護(hù)士提出，得到了護(hù)士的認(rèn)同，執(zhí)行率和積極性得到提高，減少了抱怨?；顒?dòng)前，醫(yī)生開臨時(shí)口服止痛藥物醫(yī)囑，患者自行保管服用，護(hù)士無法監(jiān)督患者自服情況，患者有服藥不定時(shí)或不定量，甚至不服藥現(xiàn)象，止痛效果差，規(guī)范化癌痛治療受影響。另外，科室口服止痛藥物管理制度未細(xì)化，口服止痛藥物發(fā)放流程不夠完善，護(hù)士習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，而患者對(duì)癌痛知識(shí)缺乏，因此口服止痛藥物依從性差。而開展QCC活動(dòng)后，責(zé)任護(hù)士通過與醫(yī)師的溝通改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑模式，加強(qiáng)患者癌痛知識(shí)宣教，完善科室口服止痛藥物管理制度和發(fā)放流程，有效提高了口服止痛藥物的依從性，達(dá)到了有效的止痛，為創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房做出了貢獻(xiàn)，提升了科室及醫(yī)院的形象。而且根據(jù)衛(wèi)生部〔2005〕438號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第三十條：患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。我們通過改進(jìn)開具醫(yī)囑的模式和執(zhí)行流程，規(guī)范了口服毒麻藥品的管理，避免了多余的毒麻藥品在社會(huì)上流動(dòng)。

3.2開展QCC的效果

開展品管圈活動(dòng)后，患者疼痛知識(shí)知曉率由原來的36.40%提高到81.30%，而不定時(shí)和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率也由活動(dòng)前的53.33%降為活動(dòng)后的17.77%?；颊咂毡槟芙邮苤雇此幬?，能定時(shí)定量地口服止痛藥物，使止痛藥物在體內(nèi)保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續(xù)的緩解；對(duì)于不能得到有效控制的癌痛，也方便醫(yī)師根據(jù)原止痛方案及時(shí)調(diào)整止痛藥物及劑量，使患者得到更好的止痛效果，從而提高癌痛患者的生活質(zhì)量。

3.3存在問題與建議

QCC活動(dòng)在我科剛開始開展，圈員對(duì)品管圈的各個(gè)步驟把握可能存在不足；其他科室成員未全部參與這項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)活動(dòng)的某些環(huán)節(jié)可能存在異議；另外，由于臨床科室較忙碌，圈員都是利用自己的業(yè)余時(shí)間來開展活動(dòng)，占用私人時(shí)間較多。因此，希望醫(yī)院管理層能對(duì)開展品管圈活動(dòng)給予一定的支持和獎(jiǎng)勵(lì)，科室成員盡可能地全員參加，調(diào)動(dòng)大家的積極性，勇于發(fā)現(xiàn)臨床中的問題并提出解決方案，發(fā)揮護(hù)理人員的管理能力，體現(xiàn)護(hù)士更深層次的價(jià)值。

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(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)

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(編輯：潘明志)

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

為了對(duì)我科口服止痛藥的癌痛患者護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行充分把握，我們對(duì)2012年12月～2013年5月間口服止痛藥的癌癥患者進(jìn)行資料查閱、數(shù)據(jù)收集，共計(jì)疼痛患者45例，依從性好的15例，依從率為33.33％；依從性缺陷的30例，依從性缺陷率為66.67％。同時(shí)制定了詳細(xì)的癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表(表1)。另外我們發(fā)放《疼痛教育知識(shí)知曉率調(diào)查問卷》45份（該問卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知識(shí)知曉率為36.40%。

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表1癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表

缺陷項(xiàng)目缺陷例數(shù)百分比累計(jì)百分比

不定時(shí)服藥1343.33%43.33%

不定量服藥1136.67%80.00%

不定時(shí)不定量服藥310.00%90.00%

自服其他止痛藥物26.67%96.67%

不服藥13.33%100.00%

合計(jì)30100.00%

根據(jù)査檢表，我們進(jìn)行了實(shí)施前的要因柏拉圖分析［6］，得出不定時(shí)服藥和不定量服藥行為的累計(jì)百分比占依從性缺陷行為的80.00％。依柏拉圖80/20法則［7］，將此類原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。依據(jù)圈員的年資、學(xué)歷和改善能力，通過評(píng)估，得到圈能力為72分。按下列公式計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)一（不定時(shí)服藥）：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目標(biāo)二（不定量服藥）：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，擬定我科癌痛患者口服止痛藥依從性缺陷的不定時(shí)服藥的13例降為9例；不定量服藥由11例降為5例。

1.2.5要因分析

全體圈員經(jīng)過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了醫(yī)師、護(hù)士、患者、給藥方法、管理制度、止痛藥品6個(gè)方向，共統(tǒng)計(jì)出28個(gè)小要因，最后經(jīng)討論投票確定醫(yī)護(hù)人員、患者、給藥方法、管理制度為改善方向(圖1)。

1.2.6對(duì)策擬定與檢討

經(jīng)過圈員的腦力風(fēng)暴，文獻(xiàn)查證，針對(duì)要因盡可能多地提出對(duì)策，按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性評(píng)價(jià)各對(duì)策，然后按80/20法則共擬定3個(gè)對(duì)策進(jìn)行實(shí)施。

圖1品管圈要因分析



1.2.6.1改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑方式

①與醫(yī)生溝通，改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑方式，將原來的患者自備臨時(shí)口服止痛藥醫(yī)囑統(tǒng)一改為臨時(shí)備藥（以顆為單位開具），科室統(tǒng)一保管，用法按長(zhǎng)期醫(yī)囑由護(hù)士按時(shí)按量發(fā)放口服止痛藥。②當(dāng)患者不再使用口服止痛藥時(shí)，按照相關(guān)制度及退藥流程，將剩余藥量（以顆為單位）退回中心藥房。

1.2.6.2加強(qiáng)患者癌痛知識(shí)宣教

①責(zé)任護(hù)士“一對(duì)一”為患者作癌痛知識(shí)宣教，發(fā)放口服止痛藥物時(shí)強(qiáng)調(diào)藥物定時(shí)定量的重要性。②患者床頭懸掛癌痛評(píng)分表，教會(huì)患者正確使用評(píng)分工具。③向患者發(fā)放《疼痛患者教育手冊(cè)》。④每月科室均有癌痛知識(shí)講課，積極邀請(qǐng)患者及家屬參加。⑤科室走廊設(shè)置有癌痛知識(shí)宣傳畫和宣傳手冊(cè)供患者及家屬閱讀。⑥科室走廊設(shè)置心愿墻，讓病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員寫上心愿與祝福，拉近醫(yī)患之間的距離，架起心靈的橋梁。⑦患者出院時(shí)，給予出院指導(dǎo)，并發(fā)放《癌癥疼痛家庭護(hù)理聯(lián)系卡》，隨時(shí)可以向科室咨詢相關(guān)問題，每周有專職疼痛護(hù)士電話隨訪，詢問患者用藥及疼痛情況，并宣傳癌痛知識(shí)。

1.2.6.3細(xì)化科室口服止痛藥物管理制度，細(xì)化科室口服止痛藥物發(fā)放流程

①修訂《麻醉藥品和第一類精神藥品護(hù)理管理制度》；②修訂《住院病人口服毒麻藥品管理規(guī)定》；③繪制口服毒麻止痛藥品發(fā)放流程圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，問卷調(diào)查結(jié)果采用折半法進(jìn)行信度分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2效果確認(rèn)

2.1有形成果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，于2013年8月對(duì)實(shí)施對(duì)策后的原45例癌痛患者口服止痛藥的依從性以電話隨訪或面談的形式收集資料，按照品管圈方法給出的公式，計(jì)算出目標(biāo)一：降低不定時(shí)服藥缺陷，目標(biāo)達(dá)成率=│(改進(jìn)前13－改進(jìn)后5)│/│(目標(biāo)值9－改進(jìn)前13)│×100%=200%，進(jìn)步率=│(改進(jìn)后5－改進(jìn)前13)│/目標(biāo)值9×100%=88.89%；目標(biāo)二：降低不定量服藥缺陷，目標(biāo)達(dá)成率=│(改進(jìn)前11－改進(jìn)后3)│/│(目標(biāo)值5－改進(jìn)前11)│×100%=133.33％，進(jìn)步率=│(改進(jìn)后3－改進(jìn)前11)│/目標(biāo)值5×100%=160%，經(jīng)過此次活動(dòng)，我科癌痛患者口服止痛藥的依從性明顯提高，目標(biāo)一（不定時(shí)服藥）的依從性缺陷率由改善前的28.89%，降為改善后的11.11%；目標(biāo)二（不定量服藥）的依從性缺陷率由改善前的24.44%，降為改善后的6.67%(表2、表3) 。再次對(duì)原45例癌痛患者發(fā)放《疼痛教育知識(shí)知曉率調(diào)查問卷》，疼痛知識(shí)知曉率由原來的36.40%提高到81.30%。

2.2無形成果

全體圈員對(duì)QCC認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力、解決問題能力有了明顯提升。另外，團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力責(zé)任心、參與感、責(zé)任與榮譽(yù)也有了一定程度的提高。

表2活動(dòng)前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標(biāo)一）比較［n=45,n(%)］

時(shí)間 是否定時(shí)服藥

定時(shí)服藥不定時(shí)服藥χ2P

活動(dòng)前32（71.11）13（28.89）4.440.035

活動(dòng)后40 （88.89）5(11.11)



表3活動(dòng)前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標(biāo)二）比較［n=45,n(%)］

時(shí)間

是否定量服藥

定量服藥不定量服藥χ2P

活動(dòng)前34（75.56）11（24.44）5.410.02

活動(dòng)后42（93.33）3(6.67)

3討論

3.1開展品管圈活動(dòng)的意義

QCC是指在同一工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問題，提高工作效益，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。護(hù)士在一線工作，最容易發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，開展品管圈活動(dòng)，護(hù)士可以針對(duì)相關(guān)問題提出解決的方法，發(fā)揮了護(hù)士的特長(zhǎng)，提升了護(hù)理品質(zhì)；同時(shí)該解決方法由一線護(hù)士提出，得到了護(hù)士的認(rèn)同，執(zhí)行率和積極性得到提高，減少了抱怨?；顒?dòng)前，醫(yī)生開臨時(shí)口服止痛藥物醫(yī)囑，患者自行保管服用，護(hù)士無法監(jiān)督患者自服情況，患者有服藥不定時(shí)或不定量，甚至不服藥現(xiàn)象，止痛效果差，規(guī)范化癌痛治療受影響。另外，科室口服止痛藥物管理制度未細(xì)化，口服止痛藥物發(fā)放流程不夠完善，護(hù)士習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，而患者對(duì)癌痛知識(shí)缺乏，因此口服止痛藥物依從性差。而開展QCC活動(dòng)后，責(zé)任護(hù)士通過與醫(yī)師的溝通改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑模式，加強(qiáng)患者癌痛知識(shí)宣教，完善科室口服止痛藥物管理制度和發(fā)放流程，有效提高了口服止痛藥物的依從性，達(dá)到了有效的止痛，為創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房做出了貢獻(xiàn)，提升了科室及醫(yī)院的形象。而且根據(jù)衛(wèi)生部〔2005〕438號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第三十條：患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。我們通過改進(jìn)開具醫(yī)囑的模式和執(zhí)行流程，規(guī)范了口服毒麻藥品的管理，避免了多余的毒麻藥品在社會(huì)上流動(dòng)。

3.2開展QCC的效果

開展品管圈活動(dòng)后，患者疼痛知識(shí)知曉率由原來的36.40%提高到81.30%，而不定時(shí)和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率也由活動(dòng)前的53.33%降為活動(dòng)后的17.77%?；颊咂毡槟芙邮苤雇此幬铮芏〞r(shí)定量地口服止痛藥物，使止痛藥物在體內(nèi)保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續(xù)的緩解；對(duì)于不能得到有效控制的癌痛，也方便醫(yī)師根據(jù)原止痛方案及時(shí)調(diào)整止痛藥物及劑量，使患者得到更好的止痛效果，從而提高癌痛患者的生活質(zhì)量。

3.3存在問題與建議

QCC活動(dòng)在我科剛開始開展，圈員對(duì)品管圈的各個(gè)步驟把握可能存在不足；其他科室成員未全部參與這項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)活動(dòng)的某些環(huán)節(jié)可能存在異議；另外，由于臨床科室較忙碌，圈員都是利用自己的業(yè)余時(shí)間來開展活動(dòng)，占用私人時(shí)間較多。因此，希望醫(yī)院管理層能對(duì)開展品管圈活動(dòng)給予一定的支持和獎(jiǎng)勵(lì)，科室成員盡可能地全員參加，調(diào)動(dòng)大家的積極性，勇于發(fā)現(xiàn)臨床中的問題并提出解決方案，發(fā)揮護(hù)理人員的管理能力，體現(xiàn)護(hù)士更深層次的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 閻榮，王紅，莊娥，等.癌癥疼痛的評(píng)估和管理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(10):917918.



［2］ 余春華，李虹，黃怡.癌痛患者口服止痛藥物依從性及其影響因素的調(diào)查［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（7）:642645. 

［3］ 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（2）:127130.

［4］ 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:12.

［5］ 豆大海，孟玲.“品管圈”活動(dòng)在住院藥房退藥管理中的應(yīng)用［J］.藥學(xué)與臨床研究，2010，18（5）:489491.

［6］ 吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動(dòng)在降低老年鼻飼患者非計(jì)劃拔管中的效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）:16491651.

［7］ 徐靜，黃建豐，呂時(shí)花,等.開展品管圈活動(dòng)提高PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)遵循率［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（11B）:2729.

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(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)

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(編輯：潘明志)

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

為了對(duì)我科口服止痛藥的癌痛患者護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行充分把握，我們對(duì)2012年12月～2013年5月間口服止痛藥的癌癥患者進(jìn)行資料查閱、數(shù)據(jù)收集，共計(jì)疼痛患者45例，依從性好的15例，依從率為33.33％；依從性缺陷的30例，依從性缺陷率為66.67％。同時(shí)制定了詳細(xì)的癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表(表1)。另外我們發(fā)放《疼痛教育知識(shí)知曉率調(diào)查問卷》45份（該問卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知識(shí)知曉率為36.40%。

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表1癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表

缺陷項(xiàng)目缺陷例數(shù)百分比累計(jì)百分比

不定時(shí)服藥1343.33%43.33%

不定量服藥1136.67%80.00%

不定時(shí)不定量服藥310.00%90.00%

自服其他止痛藥物26.67%96.67%

不服藥13.33%100.00%

合計(jì)30100.00%

根據(jù)査檢表，我們進(jìn)行了實(shí)施前的要因柏拉圖分析［6］，得出不定時(shí)服藥和不定量服藥行為的累計(jì)百分比占依從性缺陷行為的80.00％。依柏拉圖80/20法則［7］，將此類原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。依據(jù)圈員的年資、學(xué)歷和改善能力，通過評(píng)估，得到圈能力為72分。按下列公式計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)一（不定時(shí)服藥）：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目標(biāo)二（不定量服藥）：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，擬定我科癌痛患者口服止痛藥依從性缺陷的不定時(shí)服藥的13例降為9例；不定量服藥由11例降為5例。

1.2.5要因分析

全體圈員經(jīng)過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了醫(yī)師、護(hù)士、患者、給藥方法、管理制度、止痛藥品6個(gè)方向，共統(tǒng)計(jì)出28個(gè)小要因，最后經(jīng)討論投票確定醫(yī)護(hù)人員、患者、給藥方法、管理制度為改善方向(圖1)。

1.2.6對(duì)策擬定與檢討

經(jīng)過圈員的腦力風(fēng)暴，文獻(xiàn)查證，針對(duì)要因盡可能多地提出對(duì)策，按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性評(píng)價(jià)各對(duì)策，然后按80/20法則共擬定3個(gè)對(duì)策進(jìn)行實(shí)施。

圖1品管圈要因分析

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1.2.6.1改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑方式

①與醫(yī)生溝通，改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑方式，將原來的患者自備臨時(shí)口服止痛藥醫(yī)囑統(tǒng)一改為臨時(shí)備藥（以顆為單位開具），科室統(tǒng)一保管，用法按長(zhǎng)期醫(yī)囑由護(hù)士按時(shí)按量發(fā)放口服止痛藥。②當(dāng)患者不再使用口服止痛藥時(shí)，按照相關(guān)制度及退藥流程，將剩余藥量（以顆為單位）退回中心藥房。

1.2.6.2加強(qiáng)患者癌痛知識(shí)宣教

①責(zé)任護(hù)士“一對(duì)一”為患者作癌痛知識(shí)宣教，發(fā)放口服止痛藥物時(shí)強(qiáng)調(diào)藥物定時(shí)定量的重要性。②患者床頭懸掛癌痛評(píng)分表，教會(huì)患者正確使用評(píng)分工具。③向患者發(fā)放《疼痛患者教育手冊(cè)》。④每月科室均有癌痛知識(shí)講課，積極邀請(qǐng)患者及家屬參加。⑤科室走廊設(shè)置有癌痛知識(shí)宣傳畫和宣傳手冊(cè)供患者及家屬閱讀。⑥科室走廊設(shè)置心愿墻，讓病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員寫上心愿與祝福，拉近醫(yī)患之間的距離，架起心靈的橋梁。⑦患者出院時(shí)，給予出院指導(dǎo)，并發(fā)放《癌癥疼痛家庭護(hù)理聯(lián)系卡》，隨時(shí)可以向科室咨詢相關(guān)問題，每周有專職疼痛護(hù)士電話隨訪，詢問患者用藥及疼痛情況，并宣傳癌痛知識(shí)。

1.2.6.3細(xì)化科室口服止痛藥物管理制度，細(xì)化科室口服止痛藥物發(fā)放流程

①修訂《麻醉藥品和第一類精神藥品護(hù)理管理制度》；②修訂《住院病人口服毒麻藥品管理規(guī)定》；③繪制口服毒麻止痛藥品發(fā)放流程圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，問卷調(diào)查結(jié)果采用折半法進(jìn)行信度分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2效果確認(rèn)

2.1有形成果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，于2013年8月對(duì)實(shí)施對(duì)策后的原45例癌痛患者口服止痛藥的依從性以電話隨訪或面談的形式收集資料，按照品管圈方法給出的公式，計(jì)算出目標(biāo)一：降低不定時(shí)服藥缺陷，目標(biāo)達(dá)成率=│(改進(jìn)前13－改進(jìn)后5)│/│(目標(biāo)值9－改進(jìn)前13)│×100%=200%，進(jìn)步率=│(改進(jìn)后5－改進(jìn)前13)│/目標(biāo)值9×100%=88.89%；目標(biāo)二：降低不定量服藥缺陷，目標(biāo)達(dá)成率=│(改進(jìn)前11－改進(jìn)后3)│/│(目標(biāo)值5－改進(jìn)前11)│×100%=133.33％，進(jìn)步率=│(改進(jìn)后3－改進(jìn)前11)│/目標(biāo)值5×100%=160%，經(jīng)過此次活動(dòng)，我科癌痛患者口服止痛藥的依從性明顯提高，目標(biāo)一（不定時(shí)服藥）的依從性缺陷率由改善前的28.89%，降為改善后的11.11%；目標(biāo)二（不定量服藥）的依從性缺陷率由改善前的24.44%，降為改善后的6.67%(表2、表3) 。再次對(duì)原45例癌痛患者發(fā)放《疼痛教育知識(shí)知曉率調(diào)查問卷》，疼痛知識(shí)知曉率由原來的36.40%提高到81.30%。

2.2無形成果

全體圈員對(duì)QCC認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力、解決問題能力有了明顯提升。另外，團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力責(zé)任心、參與感、責(zé)任與榮譽(yù)也有了一定程度的提高。

表2活動(dòng)前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標(biāo)一）比較［n=45,n(%)］

時(shí)間 是否定時(shí)服藥

定時(shí)服藥不定時(shí)服藥χ2P

活動(dòng)前32（71.11）13（28.89）4.440.035

活動(dòng)后40 （88.89）5(11.11)

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表3活動(dòng)前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標(biāo)二）比較［n=45,n(%)］

時(shí)間

是否定量服藥

定量服藥不定量服藥χ2P

活動(dòng)前34（75.56）11（24.44）5.410.02

活動(dòng)后42（93.33）3(6.67)

3討論

3.1開展品管圈活動(dòng)的意義

QCC是指在同一工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問題，提高工作效益，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。護(hù)士在一線工作，最容易發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，開展品管圈活動(dòng)，護(hù)士可以針對(duì)相關(guān)問題提出解決的方法，發(fā)揮了護(hù)士的特長(zhǎng)，提升了護(hù)理品質(zhì)；同時(shí)該解決方法由一線護(hù)士提出，得到了護(hù)士的認(rèn)同，執(zhí)行率和積極性得到提高，減少了抱怨?；顒?dòng)前，醫(yī)生開臨時(shí)口服止痛藥物醫(yī)囑，患者自行保管服用，護(hù)士無法監(jiān)督患者自服情況，患者有服藥不定時(shí)或不定量，甚至不服藥現(xiàn)象，止痛效果差，規(guī)范化癌痛治療受影響。另外，科室口服止痛藥物管理制度未細(xì)化，口服止痛藥物發(fā)放流程不夠完善，護(hù)士習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，而患者對(duì)癌痛知識(shí)缺乏，因此口服止痛藥物依從性差。而開展QCC活動(dòng)后，責(zé)任護(hù)士通過與醫(yī)師的溝通改進(jìn)開具口服止痛藥物醫(yī)囑模式，加強(qiáng)患者癌痛知識(shí)宣教，完善科室口服止痛藥物管理制度和發(fā)放流程，有效提高了口服止痛藥物的依從性，達(dá)到了有效的止痛，為創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房做出了貢獻(xiàn)，提升了科室及醫(yī)院的形象。而且根據(jù)衛(wèi)生部〔2005〕438號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第三十條：患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。我們通過改進(jìn)開具醫(yī)囑的模式和執(zhí)行流程，規(guī)范了口服毒麻藥品的管理，避免了多余的毒麻藥品在社會(huì)上流動(dòng)。

3.2開展QCC的效果

開展品管圈活動(dòng)后，患者疼痛知識(shí)知曉率由原來的36.40%提高到81.30%，而不定時(shí)和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率也由活動(dòng)前的53.33%降為活動(dòng)后的17.77%?；颊咂毡槟芙邮苤雇此幬?，能定時(shí)定量地口服止痛藥物，使止痛藥物在體內(nèi)保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續(xù)的緩解；對(duì)于不能得到有效控制的癌痛，也方便醫(yī)師根據(jù)原止痛方案及時(shí)調(diào)整止痛藥物及劑量，使患者得到更好的止痛效果，從而提高癌痛患者的生活質(zhì)量。

3.3存在問題與建議

QCC活動(dòng)在我科剛開始開展，圈員對(duì)品管圈的各個(gè)步驟把握可能存在不足；其他科室成員未全部參與這項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)活動(dòng)的某些環(huán)節(jié)可能存在異議；另外，由于臨床科室較忙碌，圈員都是利用自己的業(yè)余時(shí)間來開展活動(dòng)，占用私人時(shí)間較多。因此，希望醫(yī)院管理層能對(duì)開展品管圈活動(dòng)給予一定的支持和獎(jiǎng)勵(lì)，科室成員盡可能地全員參加，調(diào)動(dòng)大家的積極性，勇于發(fā)現(xiàn)臨床中的問題并提出解決方案，發(fā)揮護(hù)理人員的管理能力，體現(xiàn)護(hù)士更深層次的價(jià)值。

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(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)

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(編輯：潘明志)

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