重組人胰島素不同給藥方式用于糖尿病酮癥酸中毒的對(duì)比研究

2014-08-08 15:11:04李廷尉

右江醫(yī)學(xué) 2014年3期

作者簡介：李廷尉，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：糖尿病、甲亢。Email:litingwei2011@189.cn.

李廷尉

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，欽州 535000）

【摘要】目的觀察重組人胰島素兩種不同給藥方式治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床效果。

方法將68例糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組33例采用常規(guī)小劑量胰島素靜脈滴注的方式給藥，觀察組35例采用胰島素泵持續(xù)24 h不間斷皮下泵入的給藥方式，分別觀察兩組治療后空腹血糖(FBG)值、pH值恢復(fù)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胰島素平均用量以及人均低血糖發(fā)生次數(shù)等。

結(jié)果與對(duì)照組比較，經(jīng)治療后觀察組FBG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在pH值恢復(fù)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胰島素平均用量及人均低血糖發(fā)生次數(shù)等方面均明顯減少（P＜005或＜001）。

結(jié)論胰島素泵持續(xù)不間斷皮下泵入的給藥方式治療糖尿病酮癥酸中毒能有效、較快地控制血糖水平，且低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

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【關(guān)鍵詞】糖尿病；酮癥酸中毒；胰島素泵

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中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10031383(2014)03032403

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.018

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Comparison study of different methods of administration ofrecombinant human insulin for diabetic ketoacidosis

LI Tingwei

(Department of Endocrinology,the First People's Hospital of Qinzhou,Qinzhou 535000,Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effects of different methods of administration of recombinant human insulin for diabetic ketoacidosis.

Methods68 cases with diabetic ketoacidosis were randomly divided into the control group (33 cases) and the observation group(35 cases).The control group were treated with conventional lowdose insulin by intravenous drip,while the observation group were given insulin by 24 hours of continous subcutaneous pumping by means of insulin pump.Then,the value of fasting blood glucose (FBG),the recovery time of pH,the time of blood glucose up to standard,the time for uricketobody turning negative,average dosages of insulin and the incidence of hypoglycemia per capita,etc.were observed.

Results There was no statistical significance in the comparison of FBG levels between two groups after treatment(P＞0.05).However,pH recovery time,the time of blood glucose up to standard,time for uricketobody turning negative,average dosages of insulin and incidence of hypoglycemia per capita all decreased significantly(P＜005 or ＜0.01).

ConclusionContinous subcutaneous pumping by insulin pump for diabetic ketoacidosis can rapidly and effectively control blood glucose levels with a low incidence of glycopenia.

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【Key words】diabetic;ketoacidosis;insulin pump

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）是糖尿病患者極為常見的急性代謝紊亂并發(fā)癥，具有起病急、病情重且變化快的特點(diǎn)，如得不到及時(shí)治療可引起意識(shí)障礙、昏迷甚至死亡，尤其是老年患者病死率高達(dá)20%以上［1］。胰島素是救治DKA公認(rèn)的首要措施，以往多采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注的給藥方式，但血糖波動(dòng)幅度較大、低血糖發(fā)生率較高，近年來胰島素泵在糖尿病治療中得到了廣泛應(yīng)用，并顯示出其優(yōu)勢(shì)［2］。本研究分別采用胰島素泵持續(xù)皮下給藥（Continuous subcutaneous insulin infusion,CSII）及小劑量胰島素靜脈滴注（Continuous intravenous insulin infusion,CVII）治療DKA，旨在探討CSII的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年2月至2013年11月間我院診治并住院的DKA患者共68例，年齡19～66歲，平均（51.7±9.6）歲；男37例，女31例；診斷均符合《臨床內(nèi)分泌學(xué)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，其中1型糖尿病5例，2型糖尿病30例；男19例，女16例；年齡（52.3±10.4）歲；入院時(shí)空腹血糖（FBG）為（26.6±3.5）mmol/L；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.9±3.7）kg/m2。對(duì)照組33例，其中1型糖尿病4例，2型糖尿病29例；男18例，女15例；年齡（51.4±9.9）歲；入院時(shí)FBG為（26.3±3.1）mmol/L； BMI為（24.8±3.6）kg/m2。兩組患者性別、年齡、糖尿病類型、BMI、入院時(shí)FBG水平等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者確診后立即建立靜脈通道，根據(jù)患者情況給予大量補(bǔ)液擴(kuò)容，同時(shí)采取積極抗感染、糾正電解質(zhì)酸堿失衡以及其他對(duì)癥支持處理等。觀察組患者采用韓國丹納胰島素泵持續(xù)24 h不間斷皮下泵入重組人胰島素（甘舒霖R筆芯，通化東寶制藥有限公司生產(chǎn)），初始劑量為0.1 U(/kg·h)，期間根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量，待酸中毒糾正，尿酮體檢查顯示轉(zhuǎn)陰后改為基礎(chǔ)量，即0.6～1.2 U/h，餐前按負(fù)荷量皮下泵入。對(duì)照組在生理鹽水中加入0.1 U/(kg·h)的重組人胰島素（甘舒霖R）成混合液后常規(guī)靜脈滴注，期間根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整給藥速度，待酸中毒糾正，尿酮體檢查顯示轉(zhuǎn)陰后改為多次皮下注射短效胰島素。

1.3觀察指標(biāo)

包括治療后FBG值、pH值恢復(fù)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胰島素平均用量以及人均低血糖發(fā)生次數(shù)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0分析軟件，計(jì)量資料以(-±s)表示，行t檢驗(yàn)，以P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

與對(duì)照組比較，經(jīng)治療后觀察組FBG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在pH值恢復(fù)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胰島素平均用量及人均低血糖發(fā)生次數(shù)等方面均明顯減少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005或＜001）。見表1。此外，治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表1兩組各觀察指標(biāo)比較情況（-±s)

組別nFBG值pH值恢復(fù)時(shí)間（h）血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(h)尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）胰島素平均用量（U/d）人均低血糖發(fā)生次數(shù)

觀察組357.9±2.11.1±0.65.9±1.820.7±6.646.3±7.40.5±0.2

對(duì)照組338.1±2.51.8±0.86.9±2.130.5±8.354.5±7.91.4±0.7

t－0.35804.09732.11225.40494.41967.1171

P－0.72150.00010.03550.00000.00000.0000

3討論

DKA的發(fā)病基礎(chǔ)是胰島素相對(duì)或絕對(duì)分泌不足及胰島素拮抗激素如皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增多，從而造成三大物質(zhì)代謝紊亂。一方面胰高血糖素增多可增加肝糖原分解及糖異生，而皮質(zhì)醇分泌增多也會(huì)刺激作為糖異生底物的氨基酸大量生成，同時(shí)葡萄糖得不到正常有效利用，葡萄糖分解減少，糖異生增加，血糖明顯升高［4］；另一方面脂肪分解加速，脂肪酸無法正常進(jìn)入丙酮酸循環(huán)而產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮血癥、代謝性酸中毒等，如不能及時(shí)有效治療則可能隨著水電解質(zhì)酸堿失衡和高血糖的不斷加重，最終引起患者多臟器功能衰竭甚至死亡［5］。胰島素能增加葡萄糖分解及外周組織對(duì)葡萄糖的利用，有效抑制皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的分泌而抑制糖異生，減少肝糖原的輸出，同時(shí)可緩解糖尿病患者的脂肪分解加速現(xiàn)象，從而有效改善機(jī)體三大物質(zhì)的代謝狀態(tài)，目前在DKA的救治中得到廣泛的臨床應(yīng)用［6］。應(yīng)用小劑量胰島素是治療DKA的有效方法，其原理是0.1 U/(kg·h)劑量的胰島素能使人體血漿胰島素水平維持在100～200 mU/L之間，而在該水平即能完全有效抑制糖原和脂肪分解及糖異生，從而降低血糖水平，抑制酮體產(chǎn)生［7］。

傳統(tǒng)的給藥方法是將胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴入或微量泵持續(xù)靜脈泵入，但難以匹配人體胰島素生理性分泌模式，往往會(huì)引起較大的血糖波動(dòng)，其結(jié)果是兩餐間血胰島素水平較高而容易引發(fā)低血糖，在餐后胰島素水平較低而不容易在血糖峰值時(shí)有效控制高血糖［8］，傳統(tǒng)給藥方法也可使尿酮體在24 h內(nèi)消失，但在數(shù)天后會(huì)反復(fù)出現(xiàn)陽性［9］，而且靜脈通道的建立會(huì)使患者活動(dòng)范圍受到不同程度的限制，治療依從性下降。胰島素泵是迄今為止最符合人體胰島素生理分泌狀態(tài)的給藥方式，能模擬人胰島B細(xì)胞來持續(xù)微量輸入非稀釋的胰島素及進(jìn)餐時(shí)的大劑量脈沖式釋放，并能根據(jù)具體病情來進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整和控制，使血漿胰島素穩(wěn)定維持在100～200 mU/L的水平，既能良好控制血糖水平，又能降低低血糖和胰高血糖素的發(fā)生率，特別是能夠在夜間保證足夠的基礎(chǔ)胰島素來克服因夜間胰島素分泌不足而產(chǎn)生的“Somogyi現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”［10］。同時(shí)胰島素泵體積小、方便攜帶，患者依從性更好，從而使得胰島素的作用能更加及時(shí)、準(zhǔn)確、簡便地發(fā)揮。

通過本研究的觀察，結(jié)果顯示胰島素泵與常規(guī)小劑量靜脈持續(xù)滴注胰島素都能有效降低DKA患者血糖水平，但胰島素泵在pH值恢復(fù)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胰島素平均用量方面比常規(guī)小劑量靜脈持續(xù)滴注效果更明顯，且人均低血糖發(fā)生次數(shù)更少（P＜0.05），無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明胰島素泵能安全迅速地改善血糖水平，糾正代謝異常，其治療DKA所體現(xiàn)出來的優(yōu)勢(shì)與目前大多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［11，12］相一致。

綜上所述，胰島素泵的使用為DKA患者救治提供了一條安全、有效、靈活簡便的途徑，無須另外建立靜脈通道，對(duì)患者正常活動(dòng)影響小，同時(shí)減輕了患者痛苦，提高了治療依從性，值得臨床推廣。但對(duì)于存在循環(huán)衰竭的重癥DKA患者，由于皮下輸注吸收效果較差，因此目前不提倡使用胰島素泵治療［13］。

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(收稿日期：2014-03-12修回日期：2014-05-25)

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(編輯：潘明志)

