基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及建議

張興國(guó)

一、目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制、機(jī)制和工作中存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支出待遇差距大，保障程度不統(tǒng)一

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制、機(jī)制現(xiàn)狀看，醫(yī)療保險(xiǎn)支出待遇差距大，保障程度不統(tǒng)一。離休人員的醫(yī)療費(fèi)用基本實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較高，多數(shù)能報(bào)銷，報(bào)銷比例在87%以上。收入水平最低的農(nóng)村居民參加的新農(nóng)合報(bào)銷比例相對(duì)最低、起付線較高，尤其是在等級(jí)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更低，農(nóng)村居民因患大病、重癥看不起病和因病返貧的問(wèn)題依然比較突出。當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在“小病”報(bào)銷比例高、補(bǔ)助金額相對(duì)大，“大病”報(bào)銷比例低、補(bǔ)助金額相對(duì)少的問(wèn)題。同時(shí)根據(jù)不同參保人群設(shè)置不同的醫(yī)療保障待遇制度，享受不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出，不利于社會(huì)公平和穩(wěn)定。

（二）險(xiǎn)種內(nèi)容多而雜，參保對(duì)象含混不清

從目前掌握的基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為：最有優(yōu)勢(shì)的離休人員全額醫(yī)保、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的優(yōu)惠醫(yī)保、國(guó)有企業(yè)職工享受的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、“十五”期間為農(nóng)村居民試行的新農(nóng)合、“十一五”末起步的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊行業(yè)自行管理的醫(yī)療保險(xiǎn)以及形形色色的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。各種險(xiǎn)種又根據(jù)不同的參保對(duì)象和補(bǔ)助情況制定多種制度，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)又分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、國(guó)有困難及破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷又分為基本的住院醫(yī)藥費(fèi)、大病救助、慢性病、門(mén)診急診費(fèi)等，內(nèi)容五花八門(mén)，參保對(duì)象含混不清，出現(xiàn)部分本應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用未報(bào)銷的問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將繳費(fèi)人員分為成年居民、老人、未成年人、大學(xué)生、享受低保待遇、持殘疾證的個(gè)人等多種類型，根據(jù)不同情況設(shè)定不同的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)金額，內(nèi)容繁多。由于對(duì)低保、持有殘疾證人員有財(cái)政補(bǔ)助政策，部分地方出現(xiàn)了冒充以上兩種人員的現(xiàn)象，造成財(cái)政補(bǔ)助資金的損失浪費(fèi)。

（三）多頭管理，國(guó)家財(cái)政投入加大

目前城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門(mén)管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，在兩個(gè)部門(mén)分別設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各自為政，從而造成多頭管理現(xiàn)象。一是城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同新農(nóng)合制度銜接不緊密，注重自身利益，部門(mén)間缺乏協(xié)調(diào)，信息溝通不暢，資源不能共享，導(dǎo)致群眾得不到及時(shí)救助、重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇等問(wèn)題發(fā)生。人社部門(mén)未將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定為城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成基層參保城鎮(zhèn)職工和居民不能就近就醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能給農(nóng)村居民看病的局面，與國(guó)家醫(yī)療體制改革初衷相背。二是國(guó)家財(cái)政投入加大。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群中，部門(mén)為了完成參保率，將已在農(nóng)村參加醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民子弟、在校大學(xué)生拉入?yún)⒈Ｈ巳?，造成重?fù)參保和財(cái)政資金重復(fù)補(bǔ)助的問(wèn)題。多頭管理還造成了人力、物力上的浪費(fèi)，出現(xiàn)人浮于事和財(cái)政重復(fù)投入的問(wèn)題。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余大，增值空間小

當(dāng)前，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余普遍較大，超過(guò)國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，社?；鹬荒艽嫒脬y行、購(gòu)買國(guó)債、委托國(guó)家社?；鹄硎聲?huì)進(jìn)行投資。審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金幾乎全部以活期存款的方式存入各類金融機(jī)構(gòu)，未按規(guī)定將上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息按3個(gè)月期整存整取銀行存款利息計(jì)息，未將存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，極少量進(jìn)行購(gòu)買國(guó)債，無(wú)一委托國(guó)家社?；鹄硎聲?huì)進(jìn)行投資。加之統(tǒng)籌級(jí)次低，無(wú)法形成大量基金積累，基金分散于各級(jí)財(cái)政、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，難以實(shí)現(xiàn)保值增值。

（五） 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)滯后

要想提高管理層次，必須加強(qiáng)信息化建設(shè)步伐，全面實(shí)施“金保工程”。目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息不能實(shí)現(xiàn)共享，未建立與公安人口信息、家庭信息，工商企業(yè)注冊(cè)信息、納稅信息、民政低保信息、殘疾人持證信息等資源共享平臺(tái)。部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理仍處在手工操作階段。

二、關(guān)于促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議

（一）打破條塊管理現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌級(jí)次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值

結(jié)合新一輪政府機(jī)構(gòu)改革，將人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合合并，由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理，建立統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)，資金直接進(jìn)入銀行財(cái)政專戶管理，實(shí)現(xiàn)中、省、市、縣各級(jí)屬地繳費(fèi)，達(dá)到真正意義的收支“兩條線”。根據(jù)《社保法》要求，進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)和近期規(guī)劃，制定切實(shí)可行的統(tǒng)籌級(jí)次，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。只有基金歸集上移，基金大集中，才能充分發(fā)揮基金調(diào)劑、保值增值功能。

（二）提高籌資水平，建立統(tǒng)一、公平的醫(yī)療保障制度

近一步加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，使全民平等、公平共享公共財(cái)政。近期將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度合一，建立“城鄉(xiāng)居民”醫(yī)療保險(xiǎn)，使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享有一樣的醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，逐步拉近城鎮(zhèn)職工和“城鄉(xiāng)居民”醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、報(bào)銷比例等，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，確保國(guó)家公務(wù)人員、企業(yè)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民享受同等待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到全民人人享受公平、合理、公正的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全覆蓋。

（三）簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度

將當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診急診、慢性病、大病救助、住院治療等報(bào)銷制度化繁為簡(jiǎn)，建立一種單一的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理制度，即只要醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線，就按規(guī)定比例給予報(bào)銷，讓參保人更好地享受醫(yī)療保障。杜絕當(dāng)前只有部分政策知曉者才能享有門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診急診、慢性病、大病救助報(bào)銷的問(wèn)題發(fā)生。

（四）實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)化、手段簡(jiǎn)單化、傳遞信息化、業(yè)務(wù)流水線的操作方式

實(shí)行“一廳式”辦公，繳費(fèi)屬地管理，既方便了企業(yè)、個(gè)人，又便于相互監(jiān)督，減少辦事程序。基金的征收實(shí)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上傳遞票據(jù)，即：申報(bào)—登記—審核—開(kāi)票—繳費(fèi)—入庫(kù)等網(wǎng)上流水作業(yè)。支付按照申請(qǐng)—審核—上報(bào)—批準(zhǔn)—打卡—發(fā)放網(wǎng)上執(zhí)行，實(shí)行 “一卡通”發(fā)放方式，減少中間環(huán)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)化管理。