多元化管理對血糖不達標糖尿病患者控制效果研究

沈利明  陳華星▲  陸海珠

上海市青浦區(qū)白鶴鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海201709

[摘要]目的 對血糖控制不達標患者實施多元化管理，為深化社區(qū)糖尿病管理提供依據(jù)。 方法 通過系統(tǒng)篩選確定人群進行簽約管理，以預約門診、主題活動、家庭指導及定期監(jiān)測等手段改變患者不良生活習慣和糾正治療誤區(qū)。 結(jié)果 100例血糖控制不達標患者不良生活方式和生物學指標較管理前有顯著提高（不良生活方式比例由81%下降至59%；空腹血糖達標率由2%上升到36%，糖化血紅蛋白達標率由9%上升到35%）。 結(jié)論 對重點糖尿病患者進行多元化管理可以取得比較明顯的效果，是社區(qū)糖尿病管理中不可缺少的方法之一。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；血糖不達標；多元化

[中圖分類號] R587.1???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-172-03

Control effect of diversified management on diabetes patients with blood glucose not up to standard

SHEN?Liming??CHEN?Huaxing??LU?Haizhu

Baihe Town Community Health Service Center of Qingpu District in Shanghai, Shanghai 201709, China

[Abstract] Objective Through the diversified implementation of diversified management on diabetes patients with blood glucose not up to standard, to provide the basis for the deepening of community diabetes management. Methods To contract and manage the crowd through the systematic screening determine. Outpatient appointment, theme activities, family guidance and regular monitoring, to change the bad habits and correct errors in treatment by. Results 100 diabetes patients with blood glucose not up to standard were significantly improve on bad habits and biological index than before diversified management. (The proportion of bad habits decreased from 81% to 59%; Compliance rate of fasting blood glucose increased from 2% to 36%; Compliance rate of glycosylated hemoglobin increased from 9% to 35%.) Conclusion Diversified management on intensive diabetes patients can obtain obvious effect, which is one of the indispensable methods in the management of diabetes in community.

[Key words] Diabetes mellitus; Blood glucose not up to standard; Diversification

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病。目前其發(fā)病率在我國呈不斷上升趨勢，正嚴重威脅著我國人民的身體健康。就2型糖尿病而言，目前上海仍有60%的糖尿病患者血糖控制不達標，在中國仍有超過70%的糖尿病患者血糖控制不理想。分析血糖不達標原因主要包括：遵醫(yī)行為差、不良生活方式存在、糖尿病知識缺乏、缺乏正規(guī)治療。由于糖尿病目前無法根治，一旦患病，往往終身伴隨，各種糖尿病并發(fā)癥是影響糖尿病患者健康甚至生命的主要原因，因此需要采取各種綜合治療，提高血糖達標率，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。就上海市郊白鶴鎮(zhèn)社區(qū)近2年加強對血糖不達標糖尿病患者管理的情況報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

從現(xiàn)有糖尿病管理數(shù)據(jù)庫中篩選血糖不達標

糖尿病患者，隨機抽取100名，其中男58例、女42例，年齡30～79歲，平均62.7歲。血糖不達標標準：（符合下列任何一條即評定為不達標）。（1）任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/ L（200mg/d L）；（2）糖化血紅蛋白（HbA1C）≥7.0%；（3）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/ L（126mg/d L）；（4）OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/L（200ng/d L）。

1.2?方法

1.2.1?組建專業(yè)管理團隊，按不同危險因素分組干預的多元管理機制?針對相關(guān)危險因素如：不良飲食習慣、吸煙、嗜酒、熬夜、缺乏運動、精神緊張等制定不同的管理計劃和干預措施，例如：建立飲食指導管理小組、運動管理小組、社區(qū)健康教育小組等，并且聘請上級醫(yī)療機構(gòu)擔任中心藥物指導專家組專家定期坐診對這些患者進行指導[1-3]。此外，依據(jù)患者依從性的不同和職業(yè)的差異制定多種管理模式：對依從性較好的患者進行個人的簽約管理，

表2??超重或肥胖、高血脂、高血壓改善情況比較

n 超重或肥胖 高血脂 高血壓

人數(shù) 百分比（%） 人數(shù) 百分比（%） 人數(shù) 百分比（%）

管理前 100 61 61 42 42 69 69

管理后半年 100 60 60 31 31 60 60

管理后一年 100 56 54 26 26 52 52

管理后一年半 100 51 51 19 19 41 41

注：每一個管理周期半年

對依從性較差的患者與其家庭進行簽約管理，對部分機關(guān)企事業(yè)單位的領(lǐng)導、職員將實行定期集中宣傳管理的方式進行，并與其單位主要負責人簽訂管理目標責任書。

1.2.2?成立家庭醫(yī)生制服務團隊?服務團隊成員包括社區(qū)醫(yī)生1名，護士1名，鄉(xiāng)村醫(yī)生1~2名。主要對本轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者實施健康教育、行為習慣指導、風險評估 、藥物指導及雙向轉(zhuǎn)診等。以衛(wèi)生室為平臺對糖尿病患者進行生理基礎(chǔ)指標及血糖的監(jiān)測[4-5]。

1.2.3?自我管理?制定并發(fā)放糖尿病基礎(chǔ)知識小冊子，每月參加健康教育專題講座并邀請家屬參加；在社區(qū)辦健康知識專欄每月1次；電話隨訪，根據(jù)患者病情及家庭生活背景等情況做出具體分析，幫助患者調(diào)整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以利于提高患者的治療依從性，對易患糖尿病的相關(guān)行為提出針對性的指導意見。在家庭醫(yī)生的指導下對糖尿病防控知識、飲食控制、調(diào)節(jié)運動、藥物療法、血糖監(jiān)測、社區(qū)心理等幾方面進行自我管理教育[6-7]。

1.2.4?主要的管理手段?（1）信息化平臺：對血糖不達標的患者每個月測1次血糖，每3～6個月測糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能、尿微量蛋白、心電圖和眼底檢查。并輸入糖尿病管理系統(tǒng)，家庭醫(yī)生可以通過中心建立的信息化平臺，時時了解病人的血糖、血壓、BMI指數(shù)等情況，并及時與患者進行聯(lián)系與溝通。（2）社區(qū)坐診：全科醫(yī)生每周一次為糖尿病患者進行現(xiàn)場解答，飲食指導、藥物指導、心理疏導等。（3）家庭病床：對血糖長期控制不良的糖尿病患者建立家庭病床，每周一次為患者提供糖尿病的健康指導、到床邊進行一對一的飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測技術(shù)和胰島素注射技術(shù)指導[8-9]。（4）電話咨詢：社區(qū)給每位家庭醫(yī)生制作名片并派發(fā)給每家每戶，社區(qū)居民可以通過電話聯(lián)系的方式向家庭醫(yī)生咨詢；家庭醫(yī)生也可以用電話訪視的方式給予糖尿病患者生活指導，包括均衡飲食管理、運動指導等。（5）主題活動：在中心建立“慢性病健康馨園”中定期開展活動，各項生理指標達到要求的病人予以獎勵，并組織病人到社區(qū)介紹自我管理心得。

1.3?統(tǒng)計學方法

以 2013年3月為時間切入點，對糖尿病患者不良生活方式改善情況前后比較；對超重或肥胖、高血脂、高血壓改善情況前后比較；對血糖、糖化血紅蛋白達標率進行前后比較。以半年為1個管理周期，統(tǒng)計周期末的檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)分析，進行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?多元化管理前后糖尿病患者不良生活方式改善情況

管理后半年起不良生活方式逐步改善，通過干預患者在飲食方面的改變尤為明顯。見表 1。

表1??不良生活方式改善情況比較

n 飲食 吸煙 嗜酒 熬夜 缺乏運動 精神緊張 累計

管理前 100 68 32 30 18 73 14 81

管理后半年 100 62 32 28 14 68 13 78

管理后1年 100 59 30 22 10 55 10 65

管理后1年半 100 48 27 19 9 51 8 59

注：每一個管理周期半年

2.2?多元化管理前后超重或肥胖、高血脂、高血壓改善情況比較

隨著管理時間的延長各項指標逐漸改善。見表2。

2.3?多元化管理前后血糖達標率比較

管理后半年起隨著管理時間的延長血糖達標率逐漸增長。見表3。

表3??管理前后血糖達標率比較

檢測數(shù)（n） 達標率 x2 P

n 百分比（%）

管理前 100 2 2

管理后半年 100 12 12 7.68 ＜0.05

管理后一年 100 25 25 22.65 ＜0.05

管理后一年半 100 36 36 37.56 ＜0.05

注：每一個管理周期半年

2.4??多元化管理后糖化血紅蛋白達標情況比較

通過管理后6、12、18作比較，結(jié)果顯示，隨著管理時間的延長，糖化血紅蛋白的達標率逐漸提高。見表4。

表4??管理前后糖化血紅蛋白達標率比較

檢測數(shù)（n） 達標率 x2 P

n 百分比（%）

管理前 100 9 9

管理后半年 100 15 15 1.70 ＞0.05

管理后一年 100 22 22 6.45 ＜0.05

管理后一年半 100 35 35 19.70 ＜0.01

注：每一個管理周期半年

3?討論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性病并發(fā)癥累及多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。

本中心通過建立糖尿病信息化管理系統(tǒng)建設(shè)及家庭醫(yī)生制服務模式的探索，在社區(qū)糖尿病管理上摸索出一定的經(jīng)驗：（1）加強對重點人群的管理是提升糖尿病整體管理效果的重要途徑之一。對血糖不達標人群進行多元化管理促使糖尿病患者積極參與的主觀意識提升程度，以達到控制糖尿病的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量及減輕患者和社會的經(jīng)濟負擔的效果。（2）根據(jù)個體不同危險因素組建專業(yè)管理團隊制定相應的管理計劃和措施，并且按照不同的社會因素（職業(yè)、職務、家庭收入、家庭構(gòu)成等）進行不同形式的管理，積極探索個體化與群體化、常態(tài)化與集約化相結(jié)合的多元化管理機制可以提升糖尿病人群的整體管理效果。（3）根據(jù)患者依從性的不同和職業(yè)的差異制定簽約管理，從而加強對糖尿病患者的管理力度、強化患者對糖尿病的認識及其危害性的重視程度，以達到提高血糖達標率的目的。（4）自我管理：通過糖尿病健康知識講座、家庭訪視、電話隨訪等提高了社區(qū)糖尿病患者對糖尿病的的認知能力，從而使其更有效地進行自我管理，讓患者的生活更獨立、健康。（5）成立家庭醫(yī)生制服務團隊社區(qū)慢性病管理的有效手段。通過社區(qū)糖尿病自我管理能夠幫助課程參加者改善自我管理行為，改善自我效能，改善疲勞、血糖、糖化血紅蛋白、健康擔憂等部分軀體和精神健康狀況[10-11]。但由于糖尿病患病人群集中于老年人，在其文化素質(zhì)較低，對于健康教育接受能力較差，自我管理不強的現(xiàn)狀下，本研究認為除了要繼續(xù)強化自我管理，家庭責任醫(yī)生對于糖尿病的監(jiān)測和管理也是不可或缺的[5]。隨著信息化的深入，家庭醫(yī)生的服務模式并不局限于社區(qū)坐診、家庭訪視，從而使家庭醫(yī)生制服務更快速、高效。

因此，對血糖控制不達標糖尿病人進行多元化管理不僅能幫助患者提高生活質(zhì)量，減少開支，同時能改善代謝控制，重視糖尿病患者的健康教育，加強對其生活方式的干預及血糖的自我檢測，對控制糖尿病的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量及減輕患者和社會的經(jīng)濟負擔有著重要意義。

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（下轉(zhuǎn)第頁）

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（收稿日期：2014-02-26）