血液灌流聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 護(hù)理方法及效果觀察

鄧衛(wèi)瓊  馬曉燕

[摘要] 目的 探討血液灌流聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理方法，并觀察其臨床效果。 方法 選擇2009年1月～2013年12月我院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者40例，分為兩組，各20例，觀察組實(shí)施本研究護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)護(hù)理，比較兩組治療過(guò)程中生命體征變化及發(fā)生并發(fā)癥情況。 結(jié)果 干預(yù)后對(duì)照組心率（102.3±3.8）次/min慢于干預(yù)前（125.6±6.1）次/min（P＜0.05），平均動(dòng)脈壓（81.2±4.5）mm Hg高于干預(yù)前（76.3±4.2）mm Hg（P＜0.05），觀察組平均動(dòng)脈壓（98.6±5.8）mm Hg高于干預(yù)前（75.3±4.1）mm Hg及干預(yù)后對(duì)照組（81.2±4.5）mm Hg（P＜0.05），出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、出凝血功能障礙、體溫降低比例少于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析的護(hù)理干預(yù)，能較好的保證患者循環(huán)功能穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理；血液灌流；血液透析；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

[中圖分類(lèi)號(hào)] R595.4???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）09-151-03

The nursing method and clinic effect of hemoperfusion combined with hemodialysis for organophosphorus pesticide poisoning

DENG?Weiqiong??MA?Xiaoyan

Hengxian People's Hospital,Hengxian 530300,China

[Abstract] Objective To investigate the nursing method and clinic effect of hemoperfusion combined with hemodialysis for organophosphorus pesticide poisoning. Methods 40 cases with organophosphorus pesticide poisoning from January 2009 to December 2013 were divided into two groups,each 20 cases, the observation group were implemented the nursing intervention in this research,the control group were implemented routine care, then changes in vital signs and complications occur were compared in the two groups. Results The heart rate of the intervention group（102.3±3.8）Times/min was slower than before（125.6±6.1）Times/min (P＜0.05), mean arterial pressure of the intervention group（81.2±4.5）mm Hg was higher than before（76.3±4.2）mm Hg (P＜0.05),the average arterial pressure of the intervention group（98.6±5.8）mm Hg was higher than before（75.3±4.1）mm Hg and the control group（81.2±4.5）mm Hg (P＜0.05),allergic reaction,coagulation disorders and decreased body temperature rate were less than control group (P＜0.05). Conclusion The nursing method of hemoperfusion combined with hemodialysis for organophosphorus pesticide poisoning can better ensure the circulatory function with stable and reduce the complications.

[Key words] Nursing;Blood perfusion;Hemodialysis;Organophosphorus pesticide poisoning

有機(jī)磷進(jìn)入人體后與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酶，使其不能分解乙酰膽堿而大量蓄積體內(nèi)，大劑量的阿托品治療容易出現(xiàn)阿托品化甚至阿托品中毒，近年來(lái)實(shí)施的血液灌流聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒得到臨床廣泛認(rèn)可[1]。本研究主要探討血液灌流聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理干預(yù)方法，并分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2009年1月～2013年12月我院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者40例，按照數(shù)字隨機(jī)法均分為兩組，各20例，其中觀察組：男6例，女14例，年齡18～55歲，平均（35.6±4.5）歲，中毒時(shí)間6～8h，平均（6.4±1.2）h，毒物種類(lèi)：敵敵畏6例，對(duì)硫磷4例，內(nèi)吸磷3例，甲胺磷3例，樂(lè)果4例；對(duì)照組：男7例，女13例，年齡18～56歲，平均（35.6±4.4）歲，中毒時(shí)間6～8h，平均（6.3±1.1）h，毒物種類(lèi)：敵敵畏5例，對(duì)硫磷4例，內(nèi)吸磷3例，甲胺磷2例，樂(lè)果6例，兩組患者性別、年齡、中毒時(shí)間及毒物種類(lèi)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2?方法

觀察組實(shí)施本研究護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如心理護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，管道護(hù)理及上下機(jī)配合等護(hù)理措施。觀察組護(hù)理干預(yù)方法：（1）上機(jī)前護(hù)理患者入院后開(kāi)通靜脈通道是首要任務(wù)，護(hù)理上我們建議采用小號(hào)B-D帶保護(hù)頭穿刺針臨時(shí)開(kāi)通靜脈通道后，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，在維持患者呼吸穩(wěn)定前提下，配合醫(yī)師進(jìn)行股靜脈穿刺，并留置血液透析雙腔導(dǎo)管。避免患者躁動(dòng)引起的意外傷害，同時(shí)要做好患者及其家屬的心理安慰，告知洗胃和導(dǎo)瀉的有效性及必要性，注意觀察患者生命體征，維持患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)返流及時(shí)吸引患者返流物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管處理。詳細(xì)記錄患者的出入量，尤其是觀察患者尿量及其顏色的變化。（2） 血液灌流聯(lián)合血液透析管道的連接及肝素的配置。護(hù)理人員在接診患者后，立即判斷患者病情，并遵醫(yī)囑連接血液灌流器和透析器，使用5%糖水500mL，進(jìn)行沖洗及排氣，肝素鹽水2000mL潤(rùn)管，并在與患者連接時(shí)，盡量排盡肝素鹽水。治療過(guò)程中每間隔30min測(cè)定一次凝血功能。定期使用雙手輕拍血液灌流器，促使空氣的排出，同時(shí)通過(guò)止血鉗反復(fù)對(duì)靜脈端的松夾動(dòng)作，以提高循環(huán)液體的靜水壓，促使吸附劑的均勻分布，結(jié)束前使用500mL肝素鹽水封管15min，流速控制在每分鐘200mL左右，下機(jī)時(shí)使用空氣回血法回血后停機(jī)。（3）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。血液灌流聯(lián)合血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、出凝血功能障礙、氣體栓塞、體溫降低等。首先針對(duì)過(guò)敏反應(yīng)，如果患者在治療過(guò)程中不明原因的出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹等癥狀，要警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，可以遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈推注，大多可以緩解，并注意患者循環(huán)功能情況，必要時(shí)給予腎上腺素處理。對(duì)于出凝血功能障礙護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者全身及置管部位的出血情況，了解肝素用量，及時(shí)復(fù)查患者凝血功能。氣體栓塞是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以護(hù)理人員在上機(jī)時(shí)一定要嚴(yán)密觀察體外管道的循環(huán)狀態(tài)，確保各接頭的緊密連接，注意在透析結(jié)束時(shí)回血過(guò)程中避免生理鹽水回血，減少毒物返流體內(nèi)。上機(jī)過(guò)程中如遇機(jī)器報(bào)警，及時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師處理，減少和消除循環(huán)管路中的氣泡。對(duì)于體溫降低的患者，可以通過(guò)輸液加溫系統(tǒng)提高管道溫度，同時(shí)做好患者保溫工作，以及調(diào)節(jié)室溫控制在24℃左右為宜。

1.3?觀察指標(biāo)

所有患者入院后均由其家屬簽署知情同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析治療，比較兩組患者治療過(guò)程中生命體征變化情況以及發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組干預(yù)前后循環(huán)功能比較

兩組干預(yù)前心率和平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.685和0.762，P=0.497和0.451＞0.05），干預(yù)后對(duì)照組心率慢于干預(yù)前（t=15.822，P=0.000＜0.05），平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)前（t=10.600，P=0.000＜0.05），干預(yù)后觀察組心率慢于干預(yù)前（t=26.501，P=0.000＜0.05），平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)前（t=14.670，P=0.000＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1??兩組干預(yù)前后循環(huán)功能比較（）

組別 心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mm Hg）

觀察組 干預(yù)前 124.3±5.9 75.3±4.1

干預(yù)后 85.6±2.8▲★ 98.6±5.8▲★

對(duì)照組 干預(yù)前 125.6±6.1 76.3±4.2

干預(yù)后 102.3±3.8▲ 81.2±4.5▲

注：與干預(yù)前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，★P＜0.05

2.2?兩組出現(xiàn)并發(fā)癥情況比較

觀察組出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、出凝血功能障礙、體溫降低等的比例均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組出現(xiàn)氣體栓塞比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2??兩組出現(xiàn)并發(fā)癥情況比較[n（%）]

組別 過(guò)敏反應(yīng) 出凝血功能障礙 氣體栓塞 體溫降低

觀察組 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0）

對(duì)照組 7（35.0） 7（35.0） 2（10.0） 7（35.0）

x2 3.906 3.906 5.600 3.906

P 0.048 0.048 0.018 0.048

3?討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使用血液灌流加透析治療的有效性及安全性已經(jīng)得到公認(rèn)，已經(jīng)成人重癥患者的首選[2]。在進(jìn)行血液灌流加透析治療時(shí)首先要把握好上機(jī)時(shí)機(jī)，最大限度的吸附血液中游離有機(jī)磷減少其與血漿蛋白和脂類(lèi)的結(jié)合，減輕肝腎、心肺等重要臟器的損害[3]。其次要把握好血液灌流加透析治療的持續(xù)時(shí)間，一般建議每次治療時(shí)間控制在120～150min為宜[4-5]。鑒于少數(shù)患者初次治療后好轉(zhuǎn)隨后出現(xiàn)的意識(shí)障礙加重的情況，為減少胃腸道毒物再次吸收入血，可以在初次治療后的12h再次上機(jī)處理[6]。在整個(gè)治療過(guò)程中主要保持患者循環(huán)功能的穩(wěn)定，建議治療過(guò)程給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧、血氧及心率的變化，同時(shí)還要觀察患者的意識(shí)及瞳孔變化，劑量出入量[7-8]。

在進(jìn)行血液灌流和透析時(shí)不可避免的治療藥物，如阿托品和解磷定等均有一定的吸附作用，所以要根據(jù)治療過(guò)程中患者個(gè)體化差異調(diào)整阿托品和解磷定的用量，控制患者心率在80~100次/min，且雙肺聽(tīng)診無(wú)濕啰音為宜[9-10]。治療過(guò)程中同時(shí)還要關(guān)注患者的呼吸功能變化，保持呼吸道通暢，對(duì)于實(shí)施氣管插管的患者，應(yīng)避免導(dǎo)管打折和脫出，避免氣道分泌物堵塞導(dǎo)管，對(duì)于保持自主呼吸者，要觀察并記錄患者呼吸頻率、呼吸幅度，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，觀察患者血氧飽和度情況[11-12]。

本研究觀察組對(duì)實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析的患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)做好上機(jī)前護(hù)理，把握好肝素鹽水的配置及潤(rùn)管方法及時(shí)機(jī)，并針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組心率慢于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組，且觀察組出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、出凝血功能障礙、體溫降低等的比例均顯著少于對(duì)照組。通過(guò)本研究我們認(rèn)為針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析的護(hù)理干預(yù)，能較好的保證患者循環(huán)功能穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱慧.48例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人行血液灌流聯(lián)合血液透析的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（9）：2284-2285.

[2] 韓芳，徐志紅.阿托品及長(zhǎng)托寧聯(lián)合血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（1）：46-47.

[3] 方華.血液灌注聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，21（7）：1885-1886.

[4] 謝祖剛.不同血液凈化方法搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].中外醫(yī)療，2013，32（32）：94-95.

[5] 龔瑋，饒劍.血液灌流搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，16（3）：673-674.

[6] 吳玉芳.血液灌流+CVVH治療重度有機(jī)磷中毒的效果觀察與護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（8）：44-46.

[7] 解英，趙瑞武.血液透析聯(lián)合血液灌流救治危重型中毒的臨床觀察[J].臨床急診雜志，2010，8（4）：244.

[8] 林慧絨，黃云輝，許士海.血液灌流救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的療效與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（11）：1019-1021.

[9] 喬長(zhǎng)英.血液透析聯(lián)合血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒28例分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2013，13（6）：787-788.

[10] 楊芳.床旁血液灌流聯(lián)合反復(fù)洗胃、導(dǎo)瀉治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，5（5）：280.

[11] 唐樹(shù)芝.血液灌流在急性百草枯中毒中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（5）：283.

[12] 童晉琴，潘曉琴，周玉霜.血液灌流治療急性重度氧化樂(lè)果中毒患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（12）：31-32.

（收稿日期：2014-02-24）