社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)的影響

陳濤 阮召銳  陳明鐘  陳鴻琴 陳元生

[摘要] 目的 探討社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的影響。 方法 將96例社區(qū)精神分裂癥患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組各48例。對(duì)研究組進(jìn)行藥物自我管理和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練共16周，對(duì)照組開展常規(guī)的精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)（物理治療及工娛治療）16周，然后隨訪觀察12個(gè)月。采用社會(huì)功能量表PSP、陽性陰性癥狀量表PANSS對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 研究組PANSS（45.92±15.03）、PSP（70.31±8.65）明顯優(yōu)于對(duì)照組PANSS（53.32±16.21）、PSP（61.9±10.58），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組復(fù)發(fā)率14.6%低于對(duì)照組25.0% ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組再就業(yè)率12.5%高于對(duì)照組再就業(yè)率8.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練有利于精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)，再就業(yè)面臨無職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

[關(guān)鍵詞] 精神衛(wèi)生；社會(huì)技能訓(xùn)練；精神分裂癥；精神康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R749.3；R493???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）09-63-03

Influence of social skill training on community-based rehabilitation of patients with schizophrenia

CHEN?Tao1??RUAN?Zhaorui1??CHEN?Mingzhong1??CHEN?Hongqin2??CHEN ?Yuansheng1

1.Department of Psychiatry, Fuzhou Fourth People's Hospital, Fuzhou 350008,China; 2.Shanghai Community Health Service Center, Taijiang, Fuzhou, Fuzhou 350004,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of social skill training on the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Methods Ninety-six community patients with schizophrenia were randomly divided into the study group and the control group, with 48 patients in each group. The study group received skill training on drug self-management and symptom self-monitoring for a total of 16 weeks. The control group received conventional mental health rehabilitation services(physical therapy and occupational and recreational therapy) for 16 weeks. Then the patients were followed up for 12 months. The personal and social performance scale(PSP) and the positive and negative syndrome scale(PANSS) were used to evaluate the study subjects. Results The study group had significantly better PANSS (45.92 ± 15.03) and PSP (70.31 ± 8.65) than the control group PANSS (53.32 ± 16.21) and PSP (61.9 ± 10.58), with significant differences(P＜0.05). The recurrence rate of the study group was 14.6%, which was lower than the 25.0% of the control group, with significant difference. The reemployment rate of the study group was 12.5%, which was ??higher than the 8.3% of the control group, with no significant difference(P＞0.05). Conclusion Social independent skill training is conducive to the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Reemployment is challenged with the absence of vocational rehabilitation agencies.

[Key words] Mental health; Social skill training; Schizophrenia; Psychiatric rehabilitation

精神分裂癥是一類常見慢性精神疾病，有很高的復(fù)發(fā)率和致殘率[1-2]，并嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能，如何促進(jìn)精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)，是重性精神病管理治療項(xiàng)目相關(guān)的精神病學(xué)家和社區(qū)精防醫(yī)生探討的課題。社會(huì)技能訓(xùn)練是精神康復(fù)重要組成部分，精神分裂癥目前病因仍未明確，在現(xiàn)今的各種藥物治療均是對(duì)癥治療的情況下，社會(huì)技能訓(xùn)練是精神分裂癥患者康復(fù)有效方法之一。本研究運(yùn)用《社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練》中的兩種訓(xùn)練方式，對(duì)

社區(qū)的精神分裂癥患者進(jìn)行技能訓(xùn)練并隨訪12個(gè)月，探討其對(duì)防治社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率和再就業(yè)率的影響。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2011年4月～2012年4月生活在福州臺(tái)江區(qū)上海社區(qū)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD10（國(guó)際疾病分類第10版精神和行為障礙中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)）[3]；（2）年齡特征18～60歲；（3）出院后家庭中至少有一個(gè)監(jiān)護(hù)人和患者共同生活；（4）初中文化程度以上；（5）目前在家病休或無業(yè)者；（6）排除合并智能障礙和嚴(yán)重軀體疾病的精神分裂癥患者。用隨機(jī)抽樣法將96例患者分為研究組和對(duì)照組。入組患者及家屬簽署知情同意書。研究組48例，男26例，女22例；平均年齡（39.7±8.3）歲；初中28例，高中15例，大專及以上5例；未婚23例，已婚17例，離異8例，喪偶2例；有家族史11例；總病程（193.65±83.67）月；發(fā)病次數(shù)（2.72±1.61）次。對(duì)照組48例，男21例，女22例，平均年齡（40.5±8.9）歲；初中25例，高中19例，大專及以上4例，未婚20例，已婚19例，離異7例；有家族史13例；總病程（210.3±123.6）月；發(fā)病次數(shù)（2.83±2.38）次。兩組在性別、年齡、受教育程度、婚姻、家族史、發(fā)病次數(shù)等方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2?方法

設(shè)立對(duì)進(jìn)行社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練的研究組和只進(jìn)行一般精神衛(wèi)生服務(wù)（予物理治療及工娛治療）的對(duì)照組，通過對(duì)研究組社區(qū)精神病分裂癥患者進(jìn)行藥物自我管理及癥狀自我監(jiān)控等技能培訓(xùn)16周，和對(duì)照組只進(jìn)行一般精神衛(wèi)生服務(wù)（予物理治療及工娛治療），并對(duì)干預(yù)前及第1、3、6、9、12個(gè)月隨訪評(píng)估，探討經(jīng)技能訓(xùn)練的研究組與對(duì)照組對(duì)預(yù)防社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率及社會(huì)功能恢復(fù)情況，再就業(yè)率的比較

1.2.1?干預(yù)方法? （1）技能訓(xùn)練內(nèi)容：社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練中兩種技能訓(xùn)練程式參考Liberman編寫的《社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練》。其中有藥物自我管理程式包括4個(gè)部分[4]。掌握精神病藥物作用的相關(guān)知識(shí)、正確管理藥物、評(píng)估自己服用藥物作用的效果、識(shí)別及處置藥物副作用及學(xué)會(huì)與醫(yī)師探討解決與選擇用藥問題。癥狀自我監(jiān)控程式也包括4個(gè)部分[4]：識(shí)別復(fù)發(fā)的先兆癥狀、監(jiān)控先兆癥狀、處置持續(xù)癥狀、拒絕飲用酒和吸毒等技能。每個(gè)項(xiàng)目都以集體授課和分組訓(xùn)練班2種形式進(jìn)行，持續(xù)16周。對(duì)照組患者不參加技能訓(xùn)練只接受其他常規(guī)的精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)（物理治療及工娛治療）。（2）研究組訓(xùn)練形式：采用社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練規(guī)定的步驟進(jìn)行訓(xùn)練，包括觀看教學(xué)光盤并提問、角色扮演、完成家庭作業(yè)和陽性反饋。研究組分成6人/組，8人/組，每組由經(jīng)過統(tǒng)一技能培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練1次，每次90min，持續(xù)16周。在藥物治療的基礎(chǔ)上，研究組接受社會(huì)技能訓(xùn)練，對(duì)照組接受原有的精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)（物理治療及工娛治療）。

1.2.2?評(píng)估方法?由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行量表的評(píng)估，對(duì)評(píng)定量表和診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.87～1.0（P＜0.01〉。隨訪12個(gè)月，入組后采用雙盲法觀察病例，在研究期間每于干預(yù)前和隨訪第1、3、6、9、12個(gè)月時(shí)，進(jìn)行陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、個(gè)人和社會(huì)功能量表（PSP），并及時(shí)記錄患者復(fù)發(fā)和（再）就業(yè)情況[5]。

1.3?復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

PANSS量表中的聯(lián)想散漫（P2）、幻覺行為（P3）、猜疑（P6）、裝相和作態(tài)（G5）和不異常內(nèi)容（G9）評(píng)分，1項(xiàng)≥5分和（或）2項(xiàng)≥4分，或因精神癥狀加重應(yīng)該住院治療者，或因精神癥狀加重工作被辭退者，或出現(xiàn)暴力攻擊行為者，毀物打砸，自傷自殘，殺人傷人，則確診為病情復(fù)發(fā)。（再）就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：重返工作崗位，重新就業(yè)，或在精神康復(fù)中心工作、從事志愿者或義工，并堅(jiān)持1個(gè)月以上[6]。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?兩組于入組時(shí)及末次隨訪時(shí)點(diǎn)PANSS及PSP評(píng)分的比較

表1顯示，入組時(shí)，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研究組PANSS量表分?jǐn)?shù)顯著降低，PSP顯著上升，觀測(cè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1??兩組入組時(shí)及末次隨訪時(shí)點(diǎn)PANSS及PSP評(píng)分的比較（）

項(xiàng)目 PANSS PSP

入組前

研究組 57.78±18.13 51.25±14.21

對(duì)照組 56.21±19.03 52.92±15.03

t 0.41 0.56

P ＞0.05 ＞0.05

隨訪第12個(gè)月

研究組 45.92±15.03* 70.31±8.65**

對(duì)照組 53.32±16.21 61.9±10.58

t 2.25 4.26

P ＜0.05 ＜0.01

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

2.2?兩組復(fù)發(fā)情況比較

如表2所示，干預(yù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率（25.0%）高于研究組（14.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后研究組再就業(yè)率（12.5%）高于對(duì)照組（8.3%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2??兩組復(fù)發(fā)率、再就業(yè)率情況比較[n（%）]

組別 復(fù)發(fā)情況 再就業(yè)情況

復(fù)發(fā) 未復(fù)發(fā) 再就業(yè) 未就業(yè)

研究組 7（14.6）# 41（85.0） 6（12.5）## 42（87.5）

對(duì)照組 12（25.0） 36（75.0） 4（8.3） 44（91.7）

注：與對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較，x2=9.79，#P＜0.01；與對(duì)照組再就業(yè)率比較，x2=0.47，##P＞0.05

3?討論

精神分裂癥是一種慢性疾病，有病情反復(fù)發(fā)作，部分患者衰退出現(xiàn)精神殘疾的特征，精神分裂癥患者經(jīng)治療精神癥狀控制，回歸社會(huì)過程中，單純的藥物治療及傳統(tǒng)康復(fù)（物理治療、工娛治療）對(duì)社區(qū)中的精神病患者在恢復(fù)社會(huì)功能、降低復(fù)發(fā)率、提高再就業(yè)率等方面的效果相對(duì)較差[7]。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)[8-10]，因技能訓(xùn)練擬似心理社會(huì)干預(yù)的模式，經(jīng)過技能訓(xùn)練可以改善患者社會(huì)功能使其適應(yīng)社會(huì)。通過提問回答、角色扮演、醫(yī)患互動(dòng)、運(yùn)用資源、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等訓(xùn)練，使患者掌握了各種生活社交技能。在技能訓(xùn)練設(shè)計(jì)過程中，讓患者有計(jì)劃有步驟地接觸社會(huì)，使患者經(jīng)過訓(xùn)練面臨真實(shí)情景時(shí)應(yīng)激程度大大降低，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練可以應(yīng)付自如。

本研究顯示，經(jīng)過藥物自我管理和癥狀自我監(jiān)控技能培訓(xùn)后，研究組患者認(rèn)識(shí)到服藥的重要，藥物治療患者更主動(dòng)配合，依從性提高。另外通過訓(xùn)練，患者能夠?qū)W會(huì)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)精神癥狀，并求助醫(yī)師和家屬對(duì)復(fù)發(fā)的精神癥狀進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。使得研究組精神癥狀有顯著改善，社會(huì)功能康復(fù)水平也明顯提高，國(guó)內(nèi)研究也顯示[11]，技能訓(xùn)練對(duì)于精神分裂癥患者精神癥狀和社會(huì)功能的改善程度明顯優(yōu)于僅接受傳統(tǒng)康復(fù)模式的對(duì)照組。本課題研究組隨訪1年復(fù)發(fā)率14.6%，低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率25.0%，與馬忠義[12]報(bào)道的研究組隨訪1年復(fù)發(fā)率15.0%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率30.0%相似，兩組差異均有顯著性。

社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)提高精神病患者的療效、減少疾病復(fù)發(fā)具有重要作用，研究組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，為患者回歸社會(huì)創(chuàng)造條件，并有利于防止其社會(huì)功能的衰退和促進(jìn)其精神殘疾的康復(fù)。患者再就業(yè)率研究組（12.5%）高于對(duì)照組（8.3%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然研究組和對(duì)照組中部分精神分裂癥患者社會(huì)功能恢復(fù)到一定程度，并有一定工作能力但無從就業(yè)，精神分裂癥患者再就業(yè)目前仍存在較多歧視，與我國(guó)精神疾病職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)體系尚未建全有關(guān)，許多省市仍未建立庇護(hù)性就業(yè)或過渡性就業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，目前精神病人回歸工作崗位，并不都能夠受到接納，往往就業(yè)機(jī)構(gòu)不自覺設(shè)置障礙，這需要政府尤其民政殘聯(lián)部門關(guān)愛精神病患者，執(zhí)行《精神衛(wèi)生法》關(guān)于精神障礙康復(fù)相關(guān)條文，加快建立庇護(hù)性就業(yè)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)恢復(fù)期患者職業(yè)技能康復(fù)，重返社會(huì)。本研究顯示社會(huì)技能訓(xùn)練康復(fù)效果初步呈現(xiàn)，其長(zhǎng)期康復(fù)效果需進(jìn)一步隨訪追蹤。

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（收稿日期：2014-01-16）