子宮內(nèi)膜病變篩查現(xiàn)狀

郎贏 王維琴▲

[摘要] 子宮內(nèi)膜癌是常見女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率在國內(nèi)外呈上升趨勢，如能早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，并嚴(yán)密觀察，及早處理，可大大降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡單同時準(zhǔn)確率高的篩查方式成為重中之重，而ECT作為子宮內(nèi)膜病變篩查工具的應(yīng)用值得更深入和廣泛的研究。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜病變；子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)；篩查

[中圖分類號] R711.7???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）09-60-03

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7%，生殖道惡性腫瘤20%～30%，近年來發(fā)病率在國內(nèi)外呈上升趨勢，尤其在年齡≥40歲、BMI≥25kg/m2、糖尿病、有惡性腫瘤家族史的高危因素的無癥狀人群中，其發(fā)病率明顯升高[1]。研究顯示，子宮不典型增生者的癌變率為23%，復(fù)合性增生為3%～5%，單純性增生為1%～2%[2]。其中不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的時間在15年以內(nèi)[3]，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)體系水平的差異，對內(nèi)膜癌早期診斷和治療的水平不同，預(yù)后也明顯不同。雖然在發(fā)展中國家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率低于發(fā)達(dá)國家，但其死亡率/發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家。發(fā)展中國家的死亡率/發(fā)病率為34%（21000/62000），5年生存率為67%，而發(fā)達(dá)國家的死亡率/發(fā)病率為21%（29000/136000），5年生存率為82%，期間如能早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，并嚴(yán)密觀察，及早處理，可大大降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。

近年來內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢且趨于年輕化，內(nèi)膜癌的篩查策略也將發(fā)生相應(yīng)的變化。目前診斷方法包括分段診斷性刮宮（dilation and curettage，D&C;）、子宮內(nèi)膜活檢（endometrial biopsy）、影像學(xué)檢查、宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HS）和近些年廣為重視的子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（endometrial cytologic test，ECT）。

1?分段診斷性刮宮（dilation and curettage，D&C;）

分段診斷性刮宮是傳統(tǒng)的診斷子宮內(nèi)膜病變的有效方法，至今仍廣泛應(yīng)用。但Suh-Burgmann

等[4]報道分段診刮與手術(shù)切除標(biāo)本病理類型不符合極其易造成漏診；Neubauer等[5]報道部分術(shù)前子宮內(nèi)膜病理診斷為高分化，術(shù)后證實為中、低分化。同時診刮還存在出血多、擴(kuò)宮過程痛苦以及部分絕經(jīng)后患者宮頸口擴(kuò)張困難導(dǎo)致組織物量少或未能刮出組織物，進(jìn)而不足以診斷或進(jìn)行腫瘤分類，甚至宮頸管診刮的誤差[6]等問題。同時分段診刮術(shù)操作相對較復(fù)雜，因出血、疼痛、需麻醉而不能作為門診體檢的常規(guī)項目，且需診刮人群中絕經(jīng)期婦女多伴有高血壓、心臟病等，手術(shù)創(chuàng)傷易促發(fā)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。盡管上述不足，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，仍為診斷子宮內(nèi)膜病變的首選方式。

2?子宮內(nèi)膜活檢（endometrial biopsy）

20世紀(jì)后期，較D&C;更為安全的子宮內(nèi)膜活檢術(shù)誕生，其無需麻醉，可在門診進(jìn)行。國外20世紀(jì)后期通過研究分析對子宮內(nèi)膜活檢在采集子宮內(nèi)膜及診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性等方面做出肯定，同時確立了子宮內(nèi)膜活檢為子宮內(nèi)膜癌高危人群的內(nèi)膜病變的評價工具。但是，子宮內(nèi)膜活檢具有取材代表性和滿意率方面的局限性，致使其診斷準(zhǔn)確性受到子宮內(nèi)膜厚度的影響[7]，至今仍沒能在臨床工作中被廣泛接受，而進(jìn)一步取代診刮術(shù)。

3?影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括超聲、磁共振成像和CT。在超聲測量子宮內(nèi)膜厚度、回聲及病灶浸潤程度的基礎(chǔ)上，Vanden等[8]進(jìn)一步得出內(nèi)膜厚度、回聲與內(nèi)膜癌發(fā)生概率的正相關(guān)性。彭麗珊等[9]將子宮內(nèi)膜厚度≥5mm作為檢測絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的一項診斷指標(biāo)，無一例漏診。但子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)不同時期呈曲線變化，且如患者服藥治療期間，內(nèi)膜厚度指示性作用特異性低。同時宮腔、內(nèi)膜形態(tài)欠規(guī)則時也可影響子宮內(nèi)膜厚度測量的準(zhǔn)確性。況且，單純就子宮內(nèi)膜情況決定手術(shù)治療，可能增加了子宮內(nèi)膜病變非癌前病變的過度治療，降低子宮內(nèi)膜病變藥物治療及早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的機(jī)會，故仍需子宮內(nèi)膜活檢病理進(jìn)一步協(xié)助診斷。

歐陽光[10]研究發(fā)現(xiàn)單純MRI或CT檢查存在過度估計或低估診斷的情況，準(zhǔn)確率分別為65.0%和55.0%。由于費(fèi)用高、放射線輻射等問題，并不能用于子宮內(nèi)膜癌的廣泛篩查。

4?宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查因能在直視下觀察宮腔內(nèi)腫瘤病變的范圍及形態(tài)，并可進(jìn)行活檢及病灶切除，被廣泛運(yùn)用于臨床工作中。張玉敏[11]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查可彌補(bǔ)診斷性刮宮漏刮或組織刮碎不能做出準(zhǔn)確病理診斷的不足。但有研究顯示，宮腔鏡檢查如不聯(lián)合子宮內(nèi)膜活檢，其診斷子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確性較低。同時，詹麗麗等[12]通過大量文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)盡管在子宮內(nèi)膜病變早期即Ⅰ、Ⅱ期，宮腔鏡檢查與癌細(xì)胞腹腔播散無相關(guān)性，仍不能否認(rèn)宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌腹腔積液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性率相關(guān)。同時宮腔鏡檢查因費(fèi)用昂貴、存在手術(shù)風(fēng)險、不易為患者接受，而不能作為子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的篩查手段。

5?子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（endometrial cytologic test，ECT）

ECT首次被報道運(yùn)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器獲取標(biāo)本是1955年，根據(jù)臨床使用過程中的需要，子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器的形式、種類繁多，包括Pipelle內(nèi)膜采集器、Vabra抽吸器、TaoBrush、Uterobrush等，主要分為毛刷和吸管兩種。Williams[13]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜毛刷較內(nèi)膜吸管法更容易獲得足量細(xì)胞。周蓉等[14]通過對131例異常子宮出血患者先行子宮內(nèi)膜毛刷收集內(nèi)膜組織，然后立即行宮腔鏡檢查并活檢，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜標(biāo)本滿意率為83.21%，診斷子宮內(nèi)膜癌、不典型增生敏感性92.9%、特異性100.0%，疾病篩查的準(zhǔn)確率為99.1%，能夠用于子宮內(nèi)膜癌、不典型增生的篩查。但是由于國外生產(chǎn)的子宮內(nèi)膜刷費(fèi)用昂貴而未能在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，近年來，國產(chǎn)子宮內(nèi)膜刷不斷改進(jìn)更新，在子宮內(nèi)膜病變的細(xì)胞篩查中被逐漸應(yīng)用。

ECT制片方法：早期ECT主要采用直接涂片法（conventional cytological preparations，CCP），隨著液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)在宮頸癌篩查中應(yīng)用的成熟，近年來被應(yīng)用于ECT制片。Saraiya M等[15]研究發(fā)現(xiàn)對CINII以上病變診斷中，LBP與CCP的敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義；LBP取材滿意率高于CCP，獲取的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本可進(jìn)一步行HPV等檢測。張艷玲等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果診斷方面LBP與D&C;符合率為84.9%，CCP符合率僅為65.5%；標(biāo)本滿意率方面LBP為97%，CCP為82.7%。

ECT診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前，國內(nèi)ECT多參考趙健2006年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，分為四類：（1）未見異常細(xì)胞和上皮內(nèi)病變；（2）良性增生性改變（包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不規(guī)則增殖和子宮內(nèi)膜息肉）；（3）子宮內(nèi)膜非典型增生（子宮內(nèi)膜非典型增生和EIN）；（4）子宮內(nèi)膜癌。但ECT標(biāo)本在保留腺體形態(tài)學(xué)特征方面尚有欠缺，近年來國內(nèi)外學(xué)者將免疫組化技術(shù)、熒光原位雜交技術(shù)應(yīng)用于ECT診斷，發(fā)現(xiàn)PTEN、p53等諸多因子在子宮內(nèi)膜癌診斷過程中有協(xié)同作用[17]，同時發(fā)現(xiàn)細(xì)胞染色體比例在子宮內(nèi)膜癌、癌前病變中有所變化[18]。

ECT在子宮內(nèi)膜癌篩查中的應(yīng)用：近年來國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)對ECT在子宮內(nèi)膜癌篩查中的應(yīng)用，并對其予以肯定。日本從1987年開始采用細(xì)胞學(xué)方法對21萬婦女進(jìn)行篩查，分析結(jié)果得出此篩查可幫助早期子宮內(nèi)膜癌的發(fā)現(xiàn)及延長生存期。國內(nèi)近年多項研究顯示此篩查可作為對于有癥狀患者或無癥狀高危人群定期隨訪的有效手段[19]。有研究聯(lián)合應(yīng)用TVS與ECT對乳腺癌術(shù)后TAM治療患者進(jìn)行篩查，其診斷敏感性為100%。最新報道，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)聯(lián)合陰道超聲檢查可作為絕經(jīng)后子宮異常出血的篩查手段，如兩種結(jié)果均陰性可列為常規(guī)隨訪，如細(xì)胞學(xué)陽性需行宮腔鏡檢查，如單純陰道超聲異常，可建議隨訪半年[20]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率的逐漸升高，子宮內(nèi)膜癌及癌前病變早期診斷變得尤為重要，隨著分子遺傳學(xué)水平研究及包含遺傳學(xué)改變和激素影響因素在內(nèi)的腫瘤研究的進(jìn)展，以及分子生物學(xué)研究方法在臨床的應(yīng)用，子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防和篩查策略也將有所改變。但目前一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡單同時準(zhǔn)確率高的篩查方式成為重中之重，而ECT作為子宮內(nèi)膜病變篩查工具的應(yīng)用值得更深入和廣泛的研究。

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（收稿日期：2014-03-24）