傷口清洗循證護理相關技術進展

馬靜△  母曉鳳△  刁勇▲

摘要] 傷口清洗是急性和慢性傷口護理不可分割的一部分,優(yōu)良的護理質量是傷口愈合的關鍵。而傷口護理的終極目標是將機會性感染的風險降到最低，同時促進健康肉芽組織的發(fā)展，并啟動和促進愈合過程。隨著Svoboda等應用自來水替代滅菌生理鹽水進行傷口清洗的大量實驗的進行，揭開了傷口循證護理研究的序幕。本研究就近年來有關傷口清洗循證護理研究的結果進行綜述，綜合比較各種清洗方法及清洗劑對傷口愈合的影響，希望促進傷口清洗護理從例行儀式走向循證科學。

[關鍵詞] 傷口清洗；護理；傷口愈合

[中圖分類號] R472???[文獻標識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）09-56-04

Progress of evidence-based wound cleansing technology

MA?Jing??MU?Xiaofeng??DIAO?Yong

School of Biomedical Sciences of Huaqiao University,Quanzhou 362021,China

[Abstract] Wound cleansing is an integral part of acute and chronic wound care，good-quality care is the key to wound healing. The ultimate goal of wound care is to minimize the risk of opportunistic infection and accelerate the proliferation of healthy granulation tissue at the same time as well as activate and promote the healing process.But the study of wound cleansing did not begin until 20 years ago.With experiments using tap water instead of sterilizedsaline to wash wounds done by Svoboda,a prelude to evidence-based nursing has been opened.This paper summarizes the experimental results on wound cleaning that uses evidence-based nursing methods.We further compare the effects of different cleaning methods and cleaning agents on wound healing,hoping to push forward wound cleansing from a ritual to evidence-based nursing science.

[Key words] Wound cleansing;Care;Wound healing

長期以來，對傷口護理質量的評價，一直局限于能否有效預防和控制傷口微生物污染。在臨床實踐中，傷口清洗操作混雜了科學理論和傳統(tǒng)觀念[1-3]，護士的具體操作，往往受到文化傳統(tǒng)、個人理解、體制偏見、可選用清洗產品和器材等諸多因素的影響，清洗操作偏重于儀式化慣例[4]，而不是基于循證護理概念。隨著對傷口愈合過程的深入理解，現在逐漸認識到，傷口護理的質量不只體現在有效控制細菌污染，而應更重視傷口愈合。

1?傷口清洗的概念

清洗傷口是傷口護理過程中清晰可見的步驟之一。但是，什么是傷口清洗，學界尚未達成一致。Fletcher認為傷口清洗應包含兩部分操作：除了通過沖洗去除松散的傷口及敷料碎片外，還應包括去除壞死或腐肉的清創(chuàng)操作[5]。Towler則認為傷口清洗是指“應用流體，但不包括使用敷料或機械清創(chuàng)

術，去除滲出物，碎片，腐肉或污染物”[6]。最近，澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（JBI）將傷口清洗定義為“使用流體從傷口表面去除松散附著的碎片和壞死組織”[7]，并推薦了傷口清洗的操作規(guī)范。

2?傷口清洗的必要性

早在1987年，Thomlinson就對傷口清洗的必要性提出挑戰(zhàn)[8]，認為傷口護理僅強調了技術和技能，而明顯忽視了其背后的研究與理性。對于防止病人的臨床感染，護士洗手比傷口清洗更重要[9]。雖然大部分學者認可傷口清洗可以減少感染，但對該操作是否促進傷口愈合仍存在分歧，因為傷口滲出物本身可能包含有助于傷口愈合的生長因子和趨化因子，傷口內存在的細菌也未必引起感染。傷口滲出液內含的生長因子有助于促進傷口愈合，過分的清洗可能傷口周圍組織形成創(chuàng)傷，甚至會抑制愈合。所以有人提出，只有在大量存在或有臨床感染癥狀時，才有必要進行傷口清洗[10]。目前支持或反對進行清洗傷口的文獻，基本上都是基于有限樣本的單項研究，大部分甚至不是嚴謹的對照實驗。所以在還沒有確切證據證明清洗傷口本身對愈合的作用之前，清洗仍然應當是傷口護理過程中的一個重要組成部分。

3?清洗液的選擇

清洗液是進行傷口清洗的第一要素。清洗液的選擇應體現不同傷口和患者的要求，需要全面的傷口愈合、感染等知識與經驗的支撐。在一般情況下，一個理想的傷口清洗液應當具備以下特點：對人體組織無毒，在生物環(huán)境下仍然有效，可減少微生物數量，不引起過敏反應，容易獲得，成本低，保質期長。

3.1?生理鹽水與自來水

生理鹽水歷來被認為是清洗傷口的最合適的清洗液。大量研究比較了自來水或生理鹽水清洗傷口的效果，結論是以符合飲用水質量的任何水清洗傷口，在感染率和愈合率方面似乎沒有差異。Svoboda等[11]應用動物模型，研究了以自來水沖洗皮膚割傷的可行性。在減少細菌污染方面，自來水和無菌生理鹽水之間無顯著差異。對于復雜的骨骼肌和開放性骨折傷口，自來水與生理鹽水均可以有效地去除細菌。JBI對現有文獻進行薈萃（meta）分析后，提出以下建議[7]：（1）值得應用的建議（A級）是：可以用自來水清洗兒童簡單的撕裂傷。（2）推薦應用的建議（B級）是：對于成年人撕裂傷及術后傷口，自來水可能是一種有效的清洗液，但是否使用應尊重患者的喜好和經濟條件；在沒有生理鹽水時，可以用自來水清洗成人的慢性傷口。（3）可以考慮應用的建議（C級）是：在沒有生理鹽水或自來水的情況下，可以應用煮沸并冷卻的水。但是不可以使用不符合飲用水標準的自來水進行傷口清洗。在使用自來水前，應持續(xù)放水15s。

3.2?消毒液

局部消毒劑對皮膚上的常居菌和暫居菌均有活性，可以殺滅、抑制或減少微生物，一直被認為是控制傷口感染必不可少的部分。與選擇性作用于特定靶點的抗生素不同，消毒劑具有多個作用靶點，殺菌作用更廣譜，除對細菌有效外，對真菌、病毒、原病毒、甚至朊病毒也有作用[12]，發(fā)生耐藥性和過敏的風險較低，應用很廣泛。

將消毒劑用于完好皮膚是公認和廣泛接受的，如用于術前患者的準備，或肌內注射或靜脈穿刺的消毒，手術室醫(yī)務人員的術前和術后擦洗及洗手。然而，對開放性傷口，如割傷、擦傷、燒傷和慢性潰瘍的預防性抗感染，有關應用消毒劑的利弊爭論已達數年。雖然長期應用消毒劑來預防或治療傷口感染，但消毒液沖洗傷口的優(yōu)點很少得到循證科學的研究[13-14]。

越來越多的文獻表明，應用消毒劑清洗傷口不一定對傷口愈合有益。消毒劑對參與傷口愈合過程中的許多關鍵細胞，如角質形成細胞和成纖維細胞，具有細胞毒作用[12，15]。此外，傷口暴露于消毒液中，可能會損傷組織防御，并造成疼痛或刺激組織愈合[2]。人皮膚成纖維細胞（NHDF）是傷口愈合過程的關鍵細胞[16-17]。最近的實驗研究發(fā)現，各種消毒劑會抑制NHDF的增殖[12]。過氧化氫和碘伏對NHDF增殖的抑制作用呈現劑量依賴性，分別在終濃度為500μmol/L和0.2%時完全抑制。含銀化合物和洗必泰溶液則表現出不同的趨勢：高劑量時抑制細胞增殖，但在較低劑量下，細胞增殖反而增加[12]。各種消毒劑還會抑制NHDF的遷移[12]。暴露在消毒劑中的NHDF，完全缺乏正常極化及遷移細胞的足狀突起特征。過氧化氫在1mmol/ L的濃度即可完全抑制細胞遷移[18]，氯己定和碘伏也可有效降低細胞遷移，磺胺嘧啶銀抑制效率最低[19，20-22]。

有人認為，所有的傷口都被細菌污染，細菌的存在不一定會破壞傷口愈合過程。研究表明，少量的菌群在皮膚的定居可以增強傷口愈合[12]，只有在菌群數量定居達到臨界值時，或發(fā)生感染后，在傷口上的生物負荷才是最重要的阻礙愈合的因素[14]。菌落進展到感染是一種多因素的過程，涉及多種宿主和微生物成分，預防傷口感染最重要的貢獻，體現在如何防止急性傷口成為慢性傷口[14]。消毒劑的不當應用，極有可能引起細菌耐藥性的產生，促進形成慢性傷口微環(huán)境[12]。實際上，有三大因素促成了慢性傷口的發(fā)展。首先是機體及細胞老化；其次是反復缺血，以及缺血引起的再灌注損傷；第三，則是具有很高的耐清洗能力的生物膜的形成。有研究表明，聚已雙胍與表面活性劑相結合，清洗傷口的效果優(yōu)于生理鹽水[13]。也有研究認為，新興傷口清潔劑Prontosan對慢性傷口有效，可以減少傷口感染和整體愈合時間，患者無痛苦，生活質量顯著提高[13]。

4?清洗方法

傷口清洗不僅僅要去除傷口的細菌，還需要去除通過粘合力留在傷口表面的顆粒物。發(fā)生在沼澤或挖掘工地的創(chuàng)傷性軟組織損傷，被土壤顆粒污染的風險很高，極易患傷口嚴重感染。這些顆粒的去除，通常需要施加一定的機械力量。

常用的兩個清洗技術是沖洗和擦洗。沖洗歷來被認為是清洗傷口最合適的方法。雖然推薦應用大量的生理鹽水沖洗，但事實上，是物理作用，而不是沖洗液本身，可以從傷口床去除碎屑、污染物或不需要的滲出物。擦洗也是臨床常見的清洗方法，但過度擦洗在除去顆粒、組織碎屑或碎片的同時，也會損壞正常軟組織，而且妨礙傷口的抗感染能力，并允許剩余的細菌引起炎癥反應[23]。

要有效去除小顆粒和細菌，尚需要進行加壓沖洗[24]?？紤]到細菌去除率與創(chuàng)傷面的沖洗壓力成正比，對于較為清潔的傷口，低壓沖洗（0.5psi）是最好的[25]。使用不同的沖洗液，如生理鹽水、桿菌肽溶液、橄欖皂和苯扎氯銨溶液，使用脈動灌洗裝置（19psi）沖洗動物模型的開放性傷口，結果發(fā)現，生理鹽水之外的其他液體，或高壓設備，均未必有最好的去除細菌的效果[26]。但對于臟器或嚴重污染的傷口，則需要高壓（7psi）沖洗[27]，高壓沖洗可以從傷口內除去80%的土壤內感染增效因子，有效地減少細菌污染的程度，并顯著降低傷口感染的發(fā)病率[27]。在應用高壓沖洗時，必須權衡潛在的副作用。沖洗液主要沿橫向散布到傷口的空隙中，這種橫向擴散發(fā)生在松散的網狀組織，形成術后水腫。因此，高壓沖洗可能使創(chuàng)面更容易受到感染，所以這種技術應該僅應用于嚴重污染傷口[27]。更改傷口沖洗液的組成，如添加螯合劑、絮凝劑和分散劑、非離子型表面活性劑，不會顯著提高去除土壤內感染增效因子的效率[27]。

5?結論

護理質量是傷口愈合的關鍵。隨著對傷口愈合過程的理解，現行傷口護理的理論與實踐也在不斷深化與優(yōu)化。傷口護理必需根據每個傷口的類型實現個體化操作，所采用的傷口護理策略，一定要兼顧毒性和細胞活動之間的微妙平衡。

因為傷口滲出物本身可能包含有助于傷口愈合的因子，部分傷口清洗操作可能并不需要。但由于缺乏快速的診斷測試手段，護理人員無法確定傷口上的細菌負荷是否會引起傷口感染。所以在深入的研究證實清洗的缺點前，清洗應當繼續(xù)作為傷口護理的組成部分。

在適當的時間，應用適當濃度的消毒劑，可以抑制細菌感染，也可能促進傷口的愈合，但反復和過度地應用傷口消毒劑，一定會產生負面的結果，如促進類似慢性傷口微環(huán)境的形成[14-15]。雖然新型的消毒液層出不窮，其作用機制和療效也各有特點，但我們仍建議謹慎應用消毒劑，傷口清洗液的首選仍是生理鹽水。

基于現有的研究數據，JBI等已提出了基于循證醫(yī)學的傷口清洗操作指南[7，28]，為矯正護理界對傷口護理的正確認識，規(guī)范護理操作提供了參考依據。但是，我們對傷口愈合的認識尚不全面，符合循證醫(yī)學的傷口護理，尚需設計嚴謹、方法規(guī)范、統(tǒng)計合理的科學研究為支撐。

[參考文獻]

[1] Khan MN，Naqvi AH.Antiseptics，iodine，povidone iodine and traumatic wound cleansing[J].J Tissue Viability， 2006，16（4）：6-10.

[2] Atiyeh BS，Dibo SA，Hayek SN.Wound cleansing， topical antiseptics and wound healing[J].Int Wound J， 2009，6 （6）：420-430.

[3] Brolmann FE，Ubbink DT，Nelson EA，et al.Evidence-based decisions for local and systemic wound care[J]. Br J Surg，2012，99（9）：1172-1183.

[4] Blunt J.Wound cleansing：ritualistic or research-based practice?[J].Nurs Stand，2001，16（1）：33-36.

[5] Fletcher J.Wound cleansing[J].Prof Nurse，1997，12（11）：793-796.

[6] Towler J.Non-antiseptic cleansing of traumatic wounds[J].Nurs Times，2000，96（23 Suppl）：14-17.

[7] Solutions，Techniques and pressure in wound cleansing[J].Nurs Stand，2008，22（27）：35-39.

[8] Thomson G，Bullock D.To clean or not to clean?[J].Nurs Times，1992，88（34）：66，68.

[9] Lundberg GD.Should we use saline or tap water for cleansing wounds?[J].Medscape J Med，2008，10（6）：144.

[10] Main RC.Should chlorhexidine gluconate be used in wound cleansing?[J].J Wound Care，2008，17（3）：112-114.

[11] Svoboda SJ，Owens BD，Gooden HA，et al.Irrigation with potable water versus normal saline in a contaminated musculoskeletal wound model[J].J Trauma，2008，64（5）：1357-1359.

[12] Thomas GW， Rael LT， Bar-Or R， et al.Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics[J]. J Trauma，2009，66（1）：82-90，90-91.

[13] Cutting KF.Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era[J].Br J Nurs，2010，19（11）：S24，S26-S29.

[14] Wilkins RG，Unverdorben M.Wound cleaning and wound healing：a concise review[J].Adv Skin Wound Care， 2013，26（4）：160-163.

[15] Wilson JR，Mills JG，Prather ID，et al.A toxicity index of skin and wound cleansers used on in vitro fibroblasts and keratinocytes[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（7）：373-378.

[16] Joon-Il Jun，Leater F.Lau.Cellular senescence controls fibrosis in wound healing[J].AGING，2010，2（9）：627-631.

[17] James J，Tomasek PhD，Carol J，et al.Whole animal knockout of smooth muscle alpha-actin does not alter excisional wound healing or the fibroblast-to-myofibroblast transition[J].Original Research-Basic Science，2012，21（1）：166-176.

[18] Skinner M.Cell migration：H2O2 sensing：the missing "Lynk"[J].Nat Rev Mol Cell Biol，2011，13（1）：2-3.

[19] Ioannis Tsourounakis，Angela A，Palaiologou-Gallis，et al.Effect of essential oil and chlorhexidine mouthwashes on gingival fibroblast survival and migration[J].Journal of Periodontology，2013，84（8）：1211-1220.

[20] Abdulaziz Z. Alomar，MD MSc FRCSC，Rahul Gawri，et al.The effects of chlorhexidine graft decontamination on tendon graft collagen and cell viability[J].Am J Sports Med，2012，40（7）：1646-1653.

[21] Guan-nan Xia，Yu Zou，You-cui Wang，et al.Neural stem cells grafts decrease neural apoptosis associated with caspase-7 downregulation and BDNF upregulation in rats following spinal cord hemisection[J]. Cellular and Molecular Neurobiology，2013，33（7）：1013-1022.

[22] Mulder M.The selection of wound care products for wound bed preparation：wound care[J].Professional Nursing Today，2011，15（6）：30-34.

[23] Kikuchi M，Takada A.A Simple irrigation device for contaminated wounds[Z].Elsevier，2009：62，384.

[24] Halvorson EG.Wound irrigation in the emergency room：a simple，effective method[J]. Plast Reconstr Surg， 2007，119（7）：2345-2346.

[25] Rahul Shetty，M. Kingsly Paul，Elvino Barreto，et al. Syringe-based wound irrigating device[J]. Indian J Plast Surg，2012，45（3）：590-591.

[26] Owens BD，White DW，Wenke JC.Comparison of irrigation solutions and devices in a contaminated musculoskeletalwound survival model[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（1）：92-98.

[27] Edlich RF，Rodeheaver GT，Thacker JG，et al.Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years：part II[J].J Emerg Med，2010，38（2）：201-207.

[28] Fernandez R，Griffiths R.Water for wound cleansing[J].Cochrane Database Syst Rev，2008（1）：D3861.

（收稿日期：2014-03-12）