頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像診斷價(jià)值分析

馮宇寧 夏 軍 劉偉宗 張海飛 尹安雨 廣東省深圳市第二人民醫(yī)院放射科 518035

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致腦梗死的重要原因，而腦梗死是危害人類生命最常見(jiàn)的疾病之一，也是導(dǎo)致中老年人死亡和喪失自理能力的主要原因。由頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血性腦梗死不僅與管腔的狹窄程度密切相關(guān)，還與粥樣斑塊的穩(wěn)定性、易損斑塊的脫落相關(guān)。所以準(zhǔn)確估計(jì)狹窄的程度、測(cè)量狹窄的范圍和識(shí)別斑塊的特征、形態(tài)，對(duì)于是否決定手術(shù)，采取何種手術(shù)方式極其重要。現(xiàn)在用于頸動(dòng)脈斑塊的影像學(xué)診斷方法主要有頸部血管超聲、CT血管成像（CTA）、磁共振血管造影（MRI）和數(shù)字減影血管減影 （DSA），其中 MRI無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射且具有高組織分辨率，尤其是高場(chǎng)強(qiáng)的MRI，能更準(zhǔn)確的顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，判斷其穩(wěn)定性［1］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年2月－2013年12月收治的20例頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者，作為研究對(duì)象。這20例患者同時(shí)臨床診斷為缺血性腦卒中，經(jīng)頭顱MRI證實(shí)。其中男12例，女8例，男性多于女性，年齡48～79歲，平均年齡（63.3±1.2）歲。使所有患者的年齡、性別、既往病史等方面均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管超聲。超聲不僅可以準(zhǔn)確檢測(cè)管腔狹窄的程度及動(dòng)脈壁內(nèi)膜（MT）的厚度，還能夠通過(guò)斑塊的回聲和形態(tài)特點(diǎn)來(lái)診斷斑塊形狀。但是目前的超聲分辨率對(duì)斑塊內(nèi)出血和富含脂質(zhì)的斑塊的準(zhǔn)確鑒別還是不夠。頸部血管超聲方法包括B型超聲檢查、彩色多普勒超聲等。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲檢查包括以下信息：斑塊的體積、斑塊內(nèi)部的回聲、動(dòng)脈管腔的狹窄程度、頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中膜厚度；從頸部根部開(kāi)始用B型顯像儀逐段向上連續(xù)觀察以下部位：頸總動(dòng)脈、分叉部、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的縱、橫軸實(shí)時(shí)二維圖像，多普勒彩超重復(fù)檢查。

1.2.2 CT血管成像（CTA）。CT掃描采用Siemens Sensation4螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：電壓120kV、電流150mA，層厚1mm，螺距1.0。掃描范圍覆蓋頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段以及椎動(dòng)脈起始段。CT可以使頸動(dòng)脈硬化斑塊的大小、形態(tài)及部位清晰地顯示出來(lái)，對(duì)鈣化斑塊敏感率也很高，根據(jù)研究報(bào)道表明，CTA50%的鈣化斑塊檢出率，遠(yuǎn)超出28.8%的超聲檢出率。CTA進(jìn)行軸位掃描，能在一定程度上區(qū)分斑塊纖維組織、內(nèi)脂質(zhì)成分，可100%確定有無(wú)鈣化現(xiàn)象，但CT對(duì)區(qū)分出血和炎性滲出是毫無(wú)幫助的。

1.2.3 磁共振血管造影（MRI）。MRI掃描采用Siemens Avanto 1.5T磁共振儀，采用頭、頸部相控陣線圈。掃描范圍覆蓋頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段以及椎動(dòng)脈起始段。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器團(tuán)注，對(duì)比劑使用釓噴酸葡銨注射液（Gd－DTPA）30ml。針對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)一步掃描。首先根據(jù)超聲結(jié)果明確斑塊大概部位，平掃或增強(qiáng)獲得頸部MRI圖像后，垂直狹窄部位，行橫斷位掃描［2］。

MRI在檢測(cè)斑塊性質(zhì)的方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有高組織分辨率，可以根據(jù)粥樣斑塊不同的MRI信號(hào)來(lái)診斷斑塊的成分及性質(zhì)，并且無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射。3D－TOF（三維時(shí)間飛躍法）血管成像，最大密度投影（MIP）重建頸部MRA定位血管狹窄的范圍，垂直狹窄血管掃描，掃描序列：T1WI、T1WI壓脂、T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)（PDW），T1WI、T1WI壓脂、PDW 增強(qiáng)掃描，注射造影劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.2mmol／kg，流速為2.5ml／s。

1.2.4 數(shù)字減影血管減影（DSA）。DSA可以準(zhǔn)確的鑒別頸動(dòng)脈完全或不完全閉塞，還能詳細(xì)的了解到頸動(dòng)脈粥樣硬化的部位及情況。DSA有利于顯示病變的狹窄長(zhǎng)度，確定在狹窄段是否有形成潰瘍及動(dòng)脈瘤，并更易于了解側(cè)支循環(huán)建立的情況，可作為直接依據(jù)來(lái)設(shè)計(jì)治療方案。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 將CT圖像、MRI圖像、超聲圖像和DSA圖像分別進(jìn)行比較匹配，定量指標(biāo)選取頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，定性指標(biāo)是CT、超聲、MRI及DSA的信號(hào)特征。并結(jié)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）的粥樣硬化斑塊病理學(xué)資料，將術(shù)前多種影像檢查結(jié)果與病理學(xué)資料進(jìn)行對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 受試者作業(yè)特征曲線（Receiver operating characteristic curves，ROC）已成為臨床科研文獻(xiàn)中應(yīng)用最廣泛的統(tǒng)計(jì)方法，是國(guó)際公認(rèn)的比較、評(píng)價(jià)2種或2種以上影像診斷方法效能（Efficacy）差異性的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

將超聲、CT、MRI等多種影像檢查方法測(cè)得的頸動(dòng)脈狹窄程度與金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管成像（DSA）比較，利用ROC進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；同時(shí)結(jié)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的粥樣硬化斑塊病理學(xué)資料，將術(shù)前檢查結(jié)果與病理學(xué)資料進(jìn)行對(duì)照，應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)多種影像檢查方法診斷頸動(dòng)脈狹窄及粥樣斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性。將CT圖像、MRI圖像、超聲圖像和DSA圖像的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行ROC曲線分析。

2 結(jié)果

20例患者中，頸動(dòng)脈狹窄程度的判定，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。超聲、CT、MRI均能作出準(zhǔn)確的判斷。同時(shí)超聲還能對(duì)血流情況進(jìn)行有效的判斷。但是對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯示，超聲檢查的作用有所欠缺。

對(duì)于頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分分析和穩(wěn)定性的判定，超聲、CT、MRI、DSA等檢查方法與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比，進(jìn)行ROC曲線分析，MRI的曲線下面積是大于其他影像檢查方法的，其檢查效能大于其他檢查方法。超聲可以準(zhǔn)確檢測(cè)管腔狹窄的程度及動(dòng)脈壁內(nèi)膜（MT）的厚度，還能夠通過(guò)斑塊的回聲和形態(tài)特點(diǎn)來(lái)診斷斑塊形狀（見(jiàn)圖1）。但是目前的超聲分辨率對(duì)斑塊內(nèi)出血和富含脂質(zhì)的斑塊的準(zhǔn)確鑒別還是不夠的［3］。CT能清楚顯示頸動(dòng)脈的狹窄程度；能將頸動(dòng)脈硬化斑塊的大小、形態(tài)及部位清晰地顯示出來(lái)，對(duì)鈣化斑塊敏感率也很高，根據(jù)研究報(bào)道表明，CTA50%的鈣化斑塊檢出率，遠(yuǎn)超出28.8%的超聲檢出率。MRI在檢測(cè)斑塊性質(zhì)的方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有高組織分辨率，可以根據(jù)粥樣斑塊不同的MRI信號(hào)來(lái)診斷斑塊的成分及性質(zhì)（見(jiàn)圖2）。準(zhǔn)確判斷粥樣斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核心、纖維帽、斑塊內(nèi)出血及鈣化等成分及其所占百分比，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性［2］。DSA可以準(zhǔn)確的鑒別頸動(dòng)脈完全或不完全閉塞，還能準(zhǔn)確的顯示出頸動(dòng)脈粥樣硬化的部位及情況。但是對(duì)于判定粥樣硬化斑塊的成分，是DSA的不足之處。

圖1 頸部血管超聲檢查提示：頸動(dòng)脈粥樣硬化

圖2 左側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄，右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病，能影響全身多處血管床，以年齡、糖尿病、高血壓為主要危險(xiǎn)原因，可引發(fā)腦梗死、心肌梗死、肢端動(dòng)脈閉塞［4］。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的致病機(jī)制隨著粥樣硬化斑塊的形態(tài)發(fā)展，變得更為復(fù)雜，病理學(xué)特征的表現(xiàn)更加明顯［5］?，F(xiàn)在用于頸動(dòng)脈斑塊的影像學(xué)診斷方法主要有CT血管成像（CTA）、頸部血管超聲、磁共振血管造影（MRI）和數(shù)字減影血管減影 （DSA），其中 MRI無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射且具有高組織分辨率。MRI的優(yōu)點(diǎn)是任意平面成像和良好的軟組織對(duì)比，特別是高場(chǎng)強(qiáng)MRI儀器的運(yùn)用，能夠清楚地顯示出血管管腔和外壁的病理變化。因此與其他影像技術(shù)比較，MRI診斷信息價(jià)值較高，在頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷治療中也具有極其重要的意義。

［1］姬智艷，王曉白.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的比較影像學(xué)〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，12（24）：1707－1708.

［2］宋桂芹，王擁軍.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的高分辨磁共振研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2008，10（1）：72－73.

［3］紀(jì)婷.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲和磁共振影像學(xué)分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，28（17）：42.

［4］宋國(guó)亮，賴黨強(qiáng)，陳奕鵬.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)診斷價(jià)值〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：87.

［5］王紹林，劉俊賢，強(qiáng)燕萍，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)〔J〕.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18（4）：368－369.