重癥監(jiān)護(hù)室急性腦卒中108例機(jī)械通氣相關(guān)性及預(yù)后分析

黃建梅 天津市薊縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 301900

急性腦血管病為神經(jīng)科常見急癥，很多患者起病兇險(xiǎn)，需入住重癥監(jiān)護(hù)室救治，為探討腦卒中CT、心電圖及心肌酶譜改變與機(jī)械通氣治療及預(yù)后的相關(guān)性，本文對我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的108例腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

1 資料

108例均為我院重癥監(jiān)護(hù)室在2010年1月－2012年12月收治的急性腦卒中患者，其中男65例，女43例，年齡38～81歲，平均年齡（62.6±18.3）歲，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，腦出血68例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦梗死28例，既往無明確的心臟病變，3d內(nèi)行心電圖檢查，據(jù)臨床APPAⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均＞15分，符合收治重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，本組病例均符合后勤部衛(wèi)生部擬定的臨床治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 CT診斷腦出血的量與機(jī)械通氣及預(yù)后的關(guān)系

出血量＞30ml 17例，手術(shù)15例，機(jī)械通氣治療17例，成功5例；出血量10～30ml 46例，機(jī)械通氣治療15例，成功11例。出血部位：內(nèi)囊23例，繼發(fā)腦室出血21例，腦葉出血9例，丘腦8例，小腦2例。見表1。表1提示出血量在10～30ml，機(jī)械通氣治療率低，為32.6%，成功率高，達(dá)73.3%；＞30ml，均需機(jī)械通氣，成功率低，為29.4%，病死率高達(dá)58.8%。

表1 腦出血的量與機(jī)械通氣及預(yù)后的關(guān)系

3 CT診斷病變部位與機(jī)械通氣及預(yù)后的關(guān)系

見表2。表2提示腦出血以內(nèi)囊及腦室出血常見，機(jī)械通氣比例升高，其中內(nèi)囊病變預(yù)后好，達(dá)91.3%，腦干及腦室出血病死率高達(dá)46.2%，腦室、腦干出血及腦干梗死機(jī)械通氣成功率低，為17.6%和25.0%。

表2 CT診斷病變部位與機(jī)械通氣及預(yù)后的關(guān)系

4 腦卒中心臟損害與機(jī)械通氣的相關(guān)性

見表3。表3提示急性腦卒中心電圖異常率顯著增高，其中在腦出血組心電圖異常顯著高于腦梗死組，心電圖異常依次為：ST－T改變、心率異常、期前收縮、房顫，隨著心電圖異常的增加，腦出血組較腦梗死組機(jī)械通氣治療也明顯增多，死亡率出現(xiàn)心律失常者增高。

表3 腦卒中部位出現(xiàn)ECG異常與機(jī)械通氣的關(guān)系

5 腦卒中心肌酶變化與機(jī)械通氣關(guān)系

見表4。表4提示出血組心肌酶明顯高于缺血組，機(jī)械通氣及死亡率均增高。

表4 腦卒中心肌酶變化與機(jī)械通氣關(guān)系

6 討論

腦卒中多發(fā)生于老年人，近年來發(fā)病亦有年輕化趨勢，其預(yù)后與病變面積、病變部位有很大關(guān)系。腦出血出血量在10～30ml，機(jī)械通氣治療率低，為32.6%，成功率高，達(dá)73.3%，大于30ml及腦干出血機(jī)械通氣治療率增高，成功率低，為40.9%，病死率高達(dá)46.2%。這與出血量越大，占位效應(yīng)越易導(dǎo)致腦疝的形成密切相關(guān)。腦干為呼吸、循環(huán)生命中樞，此部位受損導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭死亡有直接關(guān)系。病變部位以內(nèi)囊及腦室出血較多，可能與供應(yīng)內(nèi)囊的豆紋動(dòng)脈垂直離開大腦中動(dòng)脈，在血壓沖擊下易形成微動(dòng)脈瘤，破裂后造成內(nèi)囊出血有關(guān)。出血較大時(shí)，血腫穿破腦室壁導(dǎo)致腦室出血，當(dāng)血塊阻塞腦室系統(tǒng)，阻礙腦脊液循環(huán)時(shí)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，是造成腦室出血死亡率高（占38.4%）的原因。大量出血及腦干出血機(jī)械通氣相關(guān)性明顯增加，往往可以延長患者生命，給臨床搶救治療帶來時(shí)機(jī)，使患者有希望存活。以往認(rèn)為小腦、丘腦病損死亡率高，現(xiàn)CT可及早診斷治療。

急性腦卒中可引起心臟損害，本組病例合并心臟損害高達(dá)73.1%，腦心綜合征一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)［3］：（1）腦對心臟活動(dòng)調(diào)節(jié)紊亂，支配心臟活動(dòng)的高級(jí)自主神經(jīng)中樞為下丘腦、腦干及大腦邊緣系統(tǒng)；（2）神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用紊亂，急性腦卒中體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，可進(jìn)一步引起冠狀動(dòng)脈痙攣，造成心肌缺血；腦、心血管病變存在共同的病理基礎(chǔ)，高血壓、動(dòng)脈硬化為腦、心血管病共同的常見原因。腦部病變時(shí)，誘發(fā)心臟病變加重。本組病例通過心電圖、心肌酶譜的檢測發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中后心肌有不同程度損害。腦出血組顯著高于腦梗死組。同時(shí)心電圖及心肌酶的異常越重，機(jī)械通氣治療明顯增加，病死率高，與曹明亮、周仁明報(bào)道一致［4，5］，其原因可能與腦出血好發(fā)部位特殊有關(guān)，加之腦出血多數(shù)病情較重、顱內(nèi)壓明顯增高，腦組織受壓或推移，甚至形成腦疝，腦組織血流量減少，造成腦組織缺血、缺氧，直接影響腦干心血管中樞有關(guān)。病變部位越靠近丘腦下部，心電圖異常率越高，腦卒中后腦組織受到不同程度的損害，直接或間接影響到丘腦下部的自主神經(jīng)中樞，引起心肌細(xì)胞的病變，從而使心肌酶譜增高［6］。

筆者認(rèn)為腦出血量小于30ml時(shí)，仍以內(nèi)科保守治療為主，但對大血腫及腦室出血時(shí)應(yīng)及早做血腫及腦室引流術(shù)，防止腦疝形成，并及早給予機(jī)械通氣治療，維持呼吸節(jié)律，保持氣道通暢，糾正低氧血癥，同時(shí)注意監(jiān)測心電圖和心肌酶譜，及時(shí)糾正心律失?；蛐乃?，保護(hù)心肌細(xì)胞，提高臨床搶救成功率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華精神科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：275.

［3］蒲傳強(qiáng)，郎森陽，吳衛(wèi)平.腦血管病學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：460－461.

［4］曹明亮.腦卒中患者心電圖QT離散度和血清心肌酶譜的變化及意義〔J〕.中國血液流變學(xué)雜志，2006，16（4）：581－589.

［5］周仁明，秦桂華.急性腦卒中心電圖變化的相關(guān)性分析〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（24）：3875－3876.

［6］Pick K.Extraction complication of severe head injury〔J〕.Neurosury，1998，77（30）：901－903.