護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防骨科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的影響

彭小花

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，張掖 734000)

研究顯示比目魚肌等處的靜脈竇的血流主要依靠肌肉舒縮作用向心回流，因此手術(shù)后該處常可見血栓的發(fā)生[1]。血流滯緩，靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓(lower limb deep vein thrombus，LDVT)形成的三大要素。骨科手術(shù)后的下肢深靜脈血栓甚至可以向下腔靜脈延伸，最終導(dǎo)致腎靜脈堵塞，腎功能衰竭，威脅生命。我院采用護(hù)理干預(yù)措施減少血栓的形成，效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院骨科2013年1月至2014年1月收入的骨科手術(shù)治療的患者112例為研究對(duì)象，按入院順序分為觀察組(56例)和對(duì)照組(56例)。對(duì)照組女27例，男性29例，平均年齡為(71.2±8.5)歲；胸腰椎骨折15例，脊柱手術(shù)21例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，其他8例；觀察組女23例，男33例，平均年齡(69.0±12.1)歲，胸腰椎骨折10例，脊柱手術(shù)13例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，其他12例。兩組患者在年齡、性別、病情、手術(shù)分類等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組在發(fā)病初期均給予絕對(duì)臥床休息、預(yù)防血栓知識(shí)宣傳、抬高患肢30o左右等基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)給予抗血栓常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上制定個(gè)性化護(hù)理方案，主要包括：①心理護(hù)理：針對(duì)患者因缺乏對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)以及受疾病打擊所產(chǎn)生的恐懼、抑郁、焦躁的心理，護(hù)理人員在手術(shù)前夕就應(yīng)向患者及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展、治療方案及預(yù)后，并用已治愈的成功病例來(lái)激勵(lì)患者，增加其對(duì)治療的信心。若患者出現(xiàn)情緒上的波動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)詢問患者原因，耐心聽其訴說(shuō)，誠(chéng)懇的與患者進(jìn)行交流，幫助其緩解心理壓力。也要鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行溝通，多給患者以關(guān)心，讓患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)整個(gè)家庭的重要性，減輕因疾病給家人帶來(lái)負(fù)擔(dān)的內(nèi)疚感，感受親情的溫暖，堅(jiān)定治療的信心。②密切監(jiān)護(hù)病情：術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者血壓、脈搏、呼吸、體溫及患肢狀況，每日進(jìn)行小腿腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗(yàn)[2]，對(duì)出現(xiàn)無(wú)明顯原因的皮膚蒼白、皮溫降低、患肢腫脹、疼痛等變化且Homan試驗(yàn)陽(yáng)性者要首先考慮到LDVT的可能。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心率增快、煩躁不安等癥狀，并伴有血壓進(jìn)行性下降則有可能是肺栓塞，要及時(shí)通知主管大夫，盡早采取方案治療。③疼痛護(hù)理：對(duì)于可以耐受的疼痛可以通過(guò)聽音樂、看報(bào)、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力；若患者痛閾較低，對(duì)于術(shù)后疼痛不能耐受則可以考慮給予硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵或肌注呱替啶等。④生活方式干預(yù)：術(shù)后應(yīng)抬高患肢15～30°，保證深靜脈回流通暢。盡早進(jìn)行患肢的活動(dòng)，可主動(dòng)活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)、進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，也可按摩下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)。飲食宜清淡，低鹽、低脂，多食用纖維素豐富的蔬菜水果，避免一切可使腹壓增高的因素，保持下肢靜脈回流的通暢，多飲水，戒煙。⑤機(jī)械方法：可通過(guò)穿彈力襪、用下肢靜脈泵、熱敷、理療等方法促進(jìn)下肢靜脈回流，維持最低限度靜脈壓，防止下肢血栓形成[3]。⑥保護(hù)靜脈血管：靜脈留置應(yīng)盡量避免在下肢進(jìn)行，可選用頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，若必須留置在下肢靜脈則應(yīng)由技術(shù)較好的護(hù)士，盡量做到一針見血，避免在同一條靜脈上反復(fù)多次穿刺，造成靜脈管壁的損傷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療后行超聲波檢查或/和靜脈造影檢查，根據(jù)Lensing等[4]提出的深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷下肢深靜脈血栓形成情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓及并發(fā)癥的比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)后均有下肢深靜脈血栓的形成，但觀察組7.1 %的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的21.4 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)治療、護(hù)理干預(yù)觀察組全部治愈，對(duì)照組僅治愈7例；觀察組5.4 %的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯低于對(duì)照組的19.6 %(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓及并發(fā)癥的比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間及住院花費(fèi)比較 兩組相比住院花費(fèi)無(wú)顯著差異，但觀察組住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間及住院花費(fèi)情況比較

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)致殘，還有可能并發(fā)如肺栓塞、腎衰竭等其他疾病，危及生命。Sevitt[5]從臨床觀察證明，比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉舒縮作用向心回流，因而下肢靜脈瓣膜袋靜脈連續(xù)處以及比目魚肌等處常是血栓形成的易發(fā)部位。

十九世紀(jì)中期Virchow[6]提出的靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)這三大要素至今仍是各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)的深靜脈血栓形成的基本要素。骨科手術(shù)中由于麻醉劑的使用使周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流速度減慢，下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能，?？蓪?dǎo)致血栓的形成，而且手術(shù)后由于疼痛等因素的影響，患者多不愿進(jìn)行下肢肌肉的收縮訓(xùn)練，也不愿下床活動(dòng)，下肢肌肉得不到有效的鍛煉，長(zhǎng)時(shí)間處于松弛狀態(tài)，下肢靜脈血回流就會(huì)受到影響，增加了并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此臨床護(hù)理過(guò)程中要首先注意患者心理的變化，對(duì)于患者規(guī)避疼痛等心理要做及時(shí)的疏導(dǎo)，將本病的危險(xiǎn)因素及危害告知患者，讓患者對(duì)LDVT有一個(gè)客觀認(rèn)識(shí)的同時(shí)能從心理上注重起對(duì)該病的預(yù)防，耐心規(guī)勸并指導(dǎo)患者及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；其次術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下所有免疫功能均有所下降，也可導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常，血液的高凝狀態(tài)是引發(fā)LDVT的基本因素之一[8]。手術(shù)過(guò)程中失血過(guò)多或體液丟失過(guò)多都會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，誘發(fā)血栓。因此術(shù)后可采用心理暗示、轉(zhuǎn)移注意力或者給予止痛劑等方法減輕患者的疼痛，還應(yīng)多飲水或靜脈補(bǔ)充液體，降低血液黏稠度，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。據(jù)Borow等[9]報(bào)道，深靜脈血栓的形成與手術(shù)持續(xù)時(shí)間也有顯著相關(guān)性，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2 h，20 %發(fā)?。?～3 h，46.7 %；3 h以上62.5 %。因此手術(shù)過(guò)程中也要盡量爭(zhēng)取時(shí)間，降低LDVT發(fā)病率。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行靜脈輸液的患者，若在下肢同一條靜脈反復(fù)多次穿刺容易對(duì)靜脈壁造成損傷，有刺激性的溶液也會(huì)在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎或靜脈血栓的形成[10]。因而穿刺部位多選在頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，即使必須穿刺在下肢靜脈也要選擇一位技術(shù)較好的護(hù)士一次性穿刺成功，減少損傷刺激的應(yīng)激反應(yīng)，所輸液體也要做稀釋處理，降低刺激。良好的生活習(xí)慣有助于患者的康復(fù)，保持大便通暢可使患者排便時(shí)避免因腹壓增加影響到下肢靜脈血液的回流而導(dǎo)致DVT。煙草中含有的尼古丁進(jìn)入患者體內(nèi)可刺激血管，不僅導(dǎo)致血管痙攣收縮，還可以致使血小板黏附性增強(qiáng)，血液黏稠度增加，從而增加了LDVT的發(fā)病率，所以對(duì)患者進(jìn)行戒煙尤顯得重要。

給予合理的護(hù)理干預(yù)可顯著降低LDVT的發(fā)生率，本次研究也很好的證明了這一點(diǎn)，觀察組7.1 %的LDVT發(fā)生率以及100%的治愈率都與對(duì)照組的21.4 %和58.3 %形成顯著差異；雖然兩組都有并發(fā)癥的出現(xiàn)，但觀察組5.4 %的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的19.6 %(P<0.05)；在住院花費(fèi)上兩組無(wú)顯著差異，但觀察組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)?？梢妭€(gè)性化護(hù)理干預(yù)能有效提高患者預(yù)后，保證院后生活質(zhì)量，因而值得臨床推廣。

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