急性下壁心肌梗死ST段改變與梗死相關(guān)冠脈的關(guān)系探討

劉朝暉 劉蓉 陳章強(qiáng)

急性下壁心肌梗死ST段改變與梗死相關(guān)冠脈的關(guān)系探討

劉朝暉 劉蓉 陳章強(qiáng)

目的 探討心電圖對(duì)ST段抬高型急性下壁心肌梗死(IWAMI)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2006年2月～2013年3月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的急性下壁心肌梗死(AIMI)患者88例。通過(guò)心電圖、心肌酶學(xué)標(biāo)志物及冠脈造影檢查確診,均在入院后1～2周內(nèi)行冠脈造影檢查。結(jié)果 88例急性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥1 mm,且STⅢ/STⅡ＞1，右冠脈病變占62．5%，左回旋支病變占37．5%；而下壁AMI ST段抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支閉塞,其中右冠脈病變占71．6%，左回旋支病變占28．4%。88例急性下壁心肌梗死冠脈造影結(jié)果：36例單純單支下壁心肌梗死（40．9%），其中右冠脈病變26例(RCA 72．2%)，左旋支(LCX)病變10例(27．8%)；下壁+正后壁梗死24例((RCA 70．8%)；下壁+右心室梗死20例((RCA 75%)；下壁+前壁梗死8例（LCX 75%）。結(jié)論 ST段抬高型急性下壁心肌梗死時(shí)體表心電圖與冠狀動(dòng)脈閉塞部位明顯相關(guān)，且梗死部位不同，臨床表現(xiàn)也不相同。

急性下壁心肌梗死；心電圖；臨床應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床常見(jiàn)疾病，而急性下壁心肌梗死是冠心病的常見(jiàn)類(lèi)型，易引起低血壓和房室或束支傳導(dǎo)阻滯，危及患者生命，最有效的治療措施是早期、迅速、完全和持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），恢復(fù)心肌血流再灌注。研究表明，急診冠脈介入治療（PCI）是急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管開(kāi)通最有效的治療措施，如能在PCI術(shù)前準(zhǔn)確判斷IRA閉塞部位，對(duì)PCI術(shù)的順利進(jìn)行有重要的臨床意義。心電圖有助于判斷STEMI的冠脈閉塞部位和指導(dǎo)急性心肌梗死的治療。本研究就88例急性下壁心肌梗死患者急診冠脈造影結(jié)果與18導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果作比較，探討其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年2月～2013年3月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的，符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)且發(fā)病于12 h內(nèi)收入的急性下壁心肌梗死患者88例，男65例，女23例，年齡40～78歲，平均年齡（64±17）歲。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血傾向，惡性腫瘤、血液病、腦梗死急性期。均在入院后1～12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影顯示為完全閉塞并有新鮮血栓的定義為急性閉塞血管部位。

1.2 方法 (1)心電圖：入院常規(guī)描記18導(dǎo)聯(lián)。判定部位依據(jù)導(dǎo)聯(lián)為后壁V 7～V 9導(dǎo)聯(lián)，右心室導(dǎo)聯(lián)V3 R～V5 R，下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，高側(cè)壁為Ⅰ、aVL、V 5、V 6導(dǎo)聯(lián)，前壁為V 1～V 4導(dǎo)聯(lián)，廣泛前壁為V 1～V 6導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高或降低測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：以TP段作為基線與J點(diǎn)后60 ms測(cè)量ST段抬高或降低≥1 mm，認(rèn)為有臨床意義。心肌透壁性缺血或梗死通常表現(xiàn)為ST段抬高，而心內(nèi)膜下缺血或梗死則表現(xiàn)ST段壓低。梗死性Q波是指在兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的Q波，時(shí)間≥0.04 s，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。非梗死性Q波指未記錄到Q波，但有ST-T段演變的動(dòng)態(tài)過(guò)程。(2)冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈主要分支管腔狹窄≥50%認(rèn)為有意義。左前降支或回旋支病變包括大的對(duì)角支或邊緣支狹窄。左主干等同病變認(rèn)為是左前降支或回旋支同時(shí)受累。多支病變判定為兩支以上冠脈狹窄≥50%。管腔內(nèi)有血栓形成且殘余狹窄判定為梗死相關(guān)血管。狹窄的部位：右冠狀動(dòng)脈、左回旋支、前降支。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下壁AMI ST 段改變與冠脈閉塞的相關(guān)動(dòng)脈關(guān)系(見(jiàn)表1)。

2.2 下壁AMI 部位與冠脈病變關(guān)系(見(jiàn)表2)。

2.3 4組患者并發(fā)的臨床疾病比較 88例急性下壁心肌梗死冠脈造影結(jié)果：36例單純單支下壁心肌梗死（40.9%），其中右冠脈病變(RCA)26例(72.2%)，左旋支(LCX)病變10例(27.8%)；下壁+正后壁梗死24例(27.3%)；下壁+右心室梗死20例(22.7%)；下壁+前壁梗死8例（9.1%）(見(jiàn)表3)。

表1 下壁AMI 時(shí)ST段改變與冠脈病變關(guān)系[n(%)]

表2 下壁AMI部位與冠脈病變關(guān)系[n(%)]

表3 4組患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討論

冠脈分為左、右冠脈，左冠脈又分為前降支和回旋支，前降支為左主干的延續(xù)。前壁心肌由前降支供血，其末梢多繞過(guò)心尖至膈面，所以心尖部的血液供應(yīng)也大多來(lái)源于前降支。左回旋支自左主干分出后行走左側(cè)冠狀溝內(nèi)，末梢大多終止于心臟左緣與房室交界區(qū)之間的左心室膈面，少數(shù)到達(dá)房室交界區(qū)后延續(xù)為后降支，右冠脈在右側(cè)冠狀溝內(nèi)行走，供應(yīng)右心室心肌血液的同時(shí)，也供應(yīng)小部分左心室前壁心肌血液[1]。右心室與左心室下壁和后壁為同一支冠狀動(dòng)脈供血(右冠狀動(dòng)脈或左回旋支)，所以急性右心室梗死多并發(fā)下壁及后壁梗死，少數(shù)并發(fā)前壁梗死。下壁AMI時(shí)，根據(jù)常規(guī)心電圖確定心肌梗死與相關(guān)動(dòng)脈血管閉塞的關(guān)系。急性下壁心肌梗死時(shí)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，STⅢ/ STⅡ＞1對(duì)急性下壁心肌梗死伴右心室梗死有較高的敏感性(89.2%～90%)和特異性(63.4%～84.5%)，而下壁AMI ST段抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支閉塞，敏感性、特異性分別為52.1%和78%?？勺鳛榕袛嘤夜诿}狹窄重要的心電圖特征[2-3]。本研究結(jié)果表明，36例單純單支下壁心肌梗死（40.9%），右冠脈病變占72.2%，左回旋支病變占27.8%；下壁+正后壁AMI中，右冠脈病變占70.8%，左回旋支病變占29.2%；下壁+右心室AMI中，右冠脈病變占75%，左回旋支病變占25%；下壁+前壁AMI中，右冠脈病變占25%，左回旋支病變占75%；88例急性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，且STⅢ/STⅡ＞1，右冠脈病變占62.5%，左回旋支病變占37.5%；而下壁AMI ST抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支閉塞，其中右冠脈病變占71.6%，左回旋支病變占28.4%，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此認(rèn)為對(duì)下壁AMI者Ⅱ、Ⅲ、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變可作出區(qū)分右冠脈和左回旋支梗死的可靠指標(biāo)。下壁AMI常常表現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST壓低，目前認(rèn)為ST段壓低可能機(jī)制為[4-7]：（1）下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的對(duì)應(yīng)性改變；（2）由于前壁心內(nèi)膜下缺血而表現(xiàn)的原發(fā)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；（3）由于右冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致右心室受累，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。這提示梗死面積大，臨床預(yù)后差。

由于心臟的自律系統(tǒng)在心肌分布的不同，梗死部位的心肌受累差異，可產(chǎn)生不同的心律失常。冠狀動(dòng)脈的解剖變異及左右冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)各異，也可引起相應(yīng)不同的心律失常和梗死部位的變化。本組資料顯示，下壁合并左心室前壁梗死時(shí)，房性心律失常較多，可能與前壁梗死面積相對(duì)較大，易致心功能不全，引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)；左心室下壁主要由右冠狀動(dòng)脈供血，且右冠狀動(dòng)脈提供了60%竇房結(jié)動(dòng)脈的血供，故左心室下壁梗死時(shí)，常累及竇房結(jié)動(dòng)脈，使竇房結(jié)血供減少，由于下壁心肌有豐富的迷走神經(jīng)分布，心梗時(shí)迷走神經(jīng)興奮，自律性降低常引起心動(dòng)過(guò)緩。在傳導(dǎo)阻滯的類(lèi)型中，并左心室前壁梗死時(shí)，以室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)（P＜0.01），左心室前壁主要由左前降支供血，由于冠狀動(dòng)脈左前降支急劇的阻塞，心肌嚴(yán)重缺血而影響束支系統(tǒng)的血供，致使束支傳導(dǎo)延緩或中斷，因而前壁心梗時(shí)常引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。而當(dāng)并左心室下壁梗死時(shí)，以房室傳導(dǎo)阻滯為多，原因?yàn)榉渴医Y(jié)及希氏束的房室結(jié)部分90%為右冠脈供血，故多引起房室傳導(dǎo)阻滯[8-10]。雖然左心室前壁及下壁心梗均可合并房室傳導(dǎo)阻滯， 但兩者的病理和預(yù)后有著顯著不同，前者是由于左右束支組織壞死所致，多為持續(xù)性， 預(yù)后較差；后者多由于房室結(jié)缺血及炎癥水腫引起，多為短暫性，預(yù)后較好[11-12]。不過(guò)，本研究樣本量較少，有待于大樣本的累積，以進(jìn)一步證實(shí)。

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Objective To investigate the clinical value of ECG on ST-segment elevation acute inferior wall myocardial infarction (IWAMI). Methods 88 cases of acute inferior myocardial infarction (AIMI) patients were chosen from February 2006 to March 2013 in the hospital, and diagnosed by electrocardiogram, myocardial enzymes markers as well as coronary angiography (CAG). They were admitted to hospital for coronary angiography after 1-2 weeks. Results 88 cases of acute inferior wall myocardial infarction,Ⅱ,Ⅲ ST-segment elevation≥ 1 mm, and ST Ⅲ/ST Ⅱ＞1,the right coronary artery lesions (62.5%), left circumfex artery lesions (37.5%); while the inferior wall AMI ST-segment elevation Ⅰ＞aVL,Ⅱ＞Ⅲ suggested left circumfex artery occlusion, which accounted for 71.6% of the right coronary artery lesions, left circumfex artery lesions accounted for 28.4%. 88 cases of acute inferior wall myocardial infarction undergoing coronary angiography: 36 cases of simple single inferior wall myocardial infarction (40.9%), 26 patients of which were right coronary artery (RCA 72.2%), 10 cases of left circumfex artery lesions (LCX 27.8%); inferior wall added posterior wall infarction in 24 cases (RCA 70.8%); inferior wall infarction added right ventricular in 20 cases (RCA 75%); inferior wall infarction added anterior wall infarction 8 cases (LCX 75%). Conclusion ECG was signif i cantly correlated with coronary occlusion in ST segment elevation acute inferior wall myocardial infarction. Cinical manifestations are identical with infarcted size.

Acute inferior wall myocardial infarction;Electrocardiogram; Clinical application

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.019

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 （劉朝暉 劉蓉）330006 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科（陳章強(qiáng)）