大咯血患者的DSA表現(xiàn)及介入栓塞治療

唐儀 楊厚林 方主亭 吳少杰 陳良生

大咯血患者的DSA表現(xiàn)及介入栓塞治療

唐儀 楊厚林 方主亭 吳少杰 陳良生

目的 分析大咯血患者的臨床資料，評(píng)價(jià)介入栓塞治療咯血的近期、遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)因素。方法 對(duì)2008年6月～2013年6月福建省立醫(yī)院收治的48例大咯血患者采用介入栓塞治療，對(duì)其臨床資料、DSA造影表現(xiàn)、近期、遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)因素進(jìn)行回顧性分析。隨訪(fǎng)時(shí)間6～48個(gè)月，平均(29±6)個(gè)月。所有患者均行靶血管栓塞術(shù)。栓塞劑采用明膠海綿、PVA、彈簧圈。對(duì)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果 本組靶血管含支氣管動(dòng)脈者45例(93．75%)。本組即刻止血有效率93．75%；隨訪(fǎng)治愈率81．25%。栓塞劑類(lèi)型、出血病灶累及的血管數(shù)量、有無(wú)動(dòng)靜脈/動(dòng)動(dòng)脈瘺及肺部原發(fā)基礎(chǔ)疾病控制欠佳者是大咯血復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 大咯血的介入栓塞治療技術(shù)安全，且成功率和有效止血率高，可達(dá)到即刻止血的目的。

大咯血；支氣管動(dòng)脈；介入治療；栓塞

肺部大咯血是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的急癥之一，指喉部以下的呼吸道出血經(jīng)口排出，日出血量大于500mL或一次出血量超過(guò)300mL。內(nèi)科保守治療效果較差，易復(fù)發(fā)，病死率高，且不能有效搶救危重患者。外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，而急診外科手術(shù)的死亡率更高，達(dá)40%[1]，自Remy1974年首次應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血獲得成功后，該技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，已有較多文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道該技術(shù)能獲得較好的臨床療效。目前使用的栓塞劑多為明膠海綿，而有關(guān)采用聯(lián)合不同栓塞劑治療大咯血的療效及復(fù)發(fā)關(guān)系的報(bào)道較少。本研究回顧性分析48例介入栓塞治療大咯血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2013年6月在福建省立醫(yī)院行介入栓塞治療的48例大咯血患者，其中，男28例，女20例，年齡29～79歲，平均年齡（55.78±2.6）歲。咯血量每次50～700mL。肺部原發(fā)基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U(kuò)張25例(52.08%)，肺結(jié)核8例(16.67%)，肺內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或瘺8例(16.67%)，原因不明者4例(8.33%)，肺部惡性腫瘤3例(6.25%)。行1～5次靶血管栓塞：39例1次，7例2次，1例3次，1例5次。

1.2 治療方法 48例患者術(shù)前行胸部CT或支氣管鏡檢查及凝血功能檢查，局麻下采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在DSA監(jiān)視下，用RLG、Cobra、VER、H1等導(dǎo)管尋找支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈，并對(duì)其進(jìn)行造影，上肺尖病變補(bǔ)充肋頸干造影，下肺病變補(bǔ)充膈動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影，明確出血病灶血管的位置，必要時(shí)用Pigstail導(dǎo)管行胸主動(dòng)脈造影了解出血病灶。根據(jù)出血病灶血管后栓塞。栓塞成功后，重復(fù)造影，證實(shí)無(wú)出血病灶血管后拔除導(dǎo)管及鞘管，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，臥床休息24h。術(shù)中及術(shù)后觀(guān)察患者生命體征及咯血量。

1.3 隨訪(fǎng) 電話(huà)隨訪(fǎng)48例患者，時(shí)間6～48個(gè)月，中位隨訪(fǎng)期24個(gè)月，平均（29±6）個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 近期療效標(biāo)準(zhǔn)[2]止血：術(shù)后即刻止血或術(shù)后72h內(nèi)止血。顯效：咯血不止，但72h內(nèi)每天最大咯血量或每小時(shí)最大咯血量較前減少90%以上；有效：咯血不止，但72h內(nèi)每天最大咯血量或每小時(shí)最大咯血量較前減少50%以上；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或術(shù)后數(shù)日突然再次大咯血或窒息死亡。

1.4.2 隨訪(fǎng)療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：咯血未復(fù)發(fā)；顯效：咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血或每天最大咯血量較治療前減少90%以上，不影響平時(shí)生活和工作；有效：咯血次數(shù)減少，每天最大咯血量較治療前減少50%以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變供血?jiǎng)用} 48例大咯血患者行61次介入栓塞治療，支氣管動(dòng)脈出血8例(16.67%)，胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血1例(2.08%)，支氣管及肋間動(dòng)脈出血17例(35.42%)，支氣管及胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血8例(16.67%)，支氣管、肋間及胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血12例(25%)，累及肺動(dòng)脈1例(2.08%)；累及肋間、鎖骨下動(dòng)脈分支1例(2.08%)。

2.2 栓塞劑的使用 單純明膠海綿栓塞13例，單純聚乙烯醇微球/粒栓塞1例，單純彈簧圈栓塞3例，彈簧圈+明膠海綿栓塞8例，PVA+彈簧圈栓塞5例，PVA+彈簧圈+明膠海綿栓塞9例。大咯血復(fù)發(fā)患者單純明膠海綿栓塞6例，單純彈簧圈栓塞1例，彈簧圈+明膠海綿1例，PVA+彈簧圈+明膠海綿1例。

2.3 DSA表現(xiàn) (1)供血血管增粗、增多、紊亂18例(37.5%)；(2)供血血管增多、增粗、紊亂伴造影劑滲出11例(22.92%)；(3)供血血管增多、增粗，合并支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)靜脈瘺18例(37.5%)；(4)支氣管動(dòng)脈瘤破裂出血1例(2.08%)（見(jiàn)圖1）。

圖1 咯血患者的DSA表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ.左下肢支氣管動(dòng)-靜脈瘺Ⅲ.右下支氣琮動(dòng)脈增粗、紊亂Ⅳ.左下支氣管動(dòng)脈增多，遠(yuǎn)端見(jiàn)造影劑滲出Ⅴ.右上支氣管動(dòng)脈瘤Ⅵ.右下支氣管動(dòng)脈破裂，右下支氣管內(nèi)見(jiàn)滲出的造影劑

2.4 療效分析

2.4.1 即刻及隨訪(fǎng)療效 即刻療效：止血43例(89.58%)，顯效1例(2.08%)，有效2例(4.17%)，無(wú)效3例(6.25%)；即刻止血總有效率為93.75%。其中3例無(wú)效者分別于術(shù)后第2、5d再行靶血管栓塞，造影示1例有胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支供血，1例累及肺動(dòng)脈，另1例為左下肺支氣管動(dòng)脈栓塞后再通，再次栓塞后即刻止血。

隨訪(fǎng)療效：治愈39例(81.25%)。術(shù)后3個(gè)月～3年間復(fù)發(fā)9例，其中顯效5例(10.41%)，有效2例(4.17%)，無(wú)效2例(4.17%)。

2.4.2 復(fù)發(fā)的影響因素 栓塞劑類(lèi)型、出血病灶累及的血管數(shù)量、有無(wú)動(dòng)靜脈/動(dòng)動(dòng)脈瘺及是否反復(fù)發(fā)作是咯血復(fù)發(fā)的重要因素（P＜0.05）。性別、肺部原發(fā)基礎(chǔ)病與咯血復(fù)發(fā)關(guān)系不顯著（見(jiàn)表1）。

表1 大咯血復(fù)發(fā)的因素

2.5 不良反應(yīng)與并發(fā)癥或死亡原因 11例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性胸悶或肩部不適、4例患者術(shù)中出現(xiàn)咳嗽，術(shù)后對(duì)癥處理均可緩解。未出現(xiàn)脊髓損傷病例。1例患者第2次栓塞術(shù)后5個(gè)月因大咯血死亡；1例患者末次栓塞后1年因心腦血管事件死亡。

3 討論

3.1 咯血介入治療的理論依據(jù) 從解剖學(xué)分析，肺部供血?jiǎng)用}來(lái)自支氣動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈壓力較肺動(dòng)脈壓力高，故大咯血的病變血管大部分源于肺部體循環(huán)[5-6]，主要為支氣管動(dòng)脈，有時(shí)其他側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈也參與病灶供血，如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈及少見(jiàn)的異位來(lái)源血管等，極少來(lái)源于肺動(dòng)脈。大咯血常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺內(nèi)血管畸形、肺部惡性腫瘤。本組累及支氣管動(dòng)脈者45例，約占93.75%。理論上栓塞靶血管可有效治療咯血。

3.2 栓塞術(shù)后咯血復(fù)發(fā)原因 (1)供血方式。大咯血往往是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)病的過(guò)程，長(zhǎng)時(shí)間咯血導(dǎo)致肺內(nèi)組織病變廣泛或有損毀，尤其是伴有胸膜肥厚、粘連、肺結(jié)核患者，大量的新生血管形成了豐富的側(cè)支網(wǎng)絡(luò)血管，使出血病灶供血?jiǎng)用}除支氣管動(dòng)脈外，還有肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈分支血管等參與[5-6]，極少部分患者來(lái)源于肺動(dòng)脈[7]，有時(shí)難以全部探及。本組患者中有1例累及鎖骨下動(dòng)脈分支，另1例累及肺動(dòng)脈，所以在治療中應(yīng)全面、仔細(xì)地造影病變臨近的肺循環(huán)和體循環(huán)，有時(shí)除胸主動(dòng)脈造影外，鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈造影也是必要的，盡量減少因漏栓而導(dǎo)致的大咯血患者短期內(nèi)咯血再次復(fù)發(fā)而危及生命[8]。(2)栓塞術(shù)后血管再通。明膠海綿是一種中期栓塞物質(zhì)，術(shù)后7～21d開(kāi)始吸收，吸收后血管再通而復(fù)發(fā)。本組有6例復(fù)發(fā)患者為單純明膠海綿栓塞后靶血管再通。PVA顆粒能持久閉塞血管，是一種長(zhǎng)效栓塞劑。由此可見(jiàn)，在栓塞治療過(guò)程中應(yīng)盡量減少明膠海綿等中期栓塞劑的使用，建議使用永久性栓塞劑。(3)栓塞術(shù)后側(cè)枝循環(huán)的建立。病變血管扭曲成角或栓塞劑直徑過(guò)大，致使栓塞物質(zhì)停留和堵塞在中途，未能達(dá)到末梢血管形成周?chē)运ㄈg(shù)后側(cè)支血管的建立與開(kāi)通，造成咯血復(fù)發(fā)[5]。本組另3例復(fù)發(fā)的病例即為側(cè)支循環(huán)形成所致。其中2例為肺動(dòng)靜脈畸形。目前常用的PVA顆粒直徑為300～700μm，建議根據(jù)具體病變血管情況選用適宜大小的栓塞劑栓塞，以便栓塞劑達(dá)到末梢血管形成周?chē)运ㄈ?4)肺部基礎(chǔ)病變的程度及控制情況。肺部基礎(chǔ)病變的長(zhǎng)期控制不佳及反復(fù)發(fā)作往往會(huì)形成新生血管網(wǎng)，導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)，應(yīng)對(duì)肺部原有基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療以降低咯血復(fù)發(fā)的發(fā)生。靶血管栓塞只能解決急性咯血，如果基礎(chǔ)疾病未能有效控制，介入栓塞術(shù)后仍有可能出現(xiàn)反復(fù)咯血[1，9-10]。

綜上所述，大咯血的介入栓塞治療技術(shù)安全，且成功率和有效止血率高，可達(dá)到即刻止血的目的。本組48例患者即刻止血有效率93.75%；隨訪(fǎng)治愈率81.25%。栓塞劑類(lèi)型、出血病灶累及的血管數(shù)量、有無(wú)動(dòng)靜脈/動(dòng)動(dòng)脈瘺及肺部原發(fā)基礎(chǔ)疾病控制欠佳者是大咯血復(fù)發(fā)的高危因素。

[1] Fernando HC,Stein M,Benfield JR,et al．Role of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis[J]．Arch Surg,1998,133：862-886．

[2] 凌春華,王光杰,黃建安,等．支氣管栓塞對(duì)急性大咯血的治療價(jià)值[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(5)：295-296．

[3] 凌春華,王光杰,馬家用,等．選擇性支氣管動(dòng)脈雙重栓塞治療咯血的遠(yuǎn)期療效分析[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21：284-286．

[4] De Gregorio MA,Medrano J,Mainar A,et al．Endovascular treatment of massive hemoptysis by bronchial artery embolization：shortterm and long-term follow-up over a 15-year period[J]．Arch Bronconeumol,2006,42(2)：49-56．

[5] Yu-Tang Goh P,Lin M,Teo N,et al． Embolization for hemoptysis：A Six-Year review[J]．Cardiovasc Intervent Radiol,2002,25(1)：17-25．

[6] De Gregorio MA,Medrano J,Laborda A,et al．Hemoptysis workup before embolization：Single-Center Experience with a 15-year Period Follow-Up[J]．Tech Vasc Interventional Radiol,2007,10：270-273．

[7] Baltacioglu F,Cimsit NC,Bostanci K,et al．Transarterialmicrocatheter glue embolization of the bronchial artery for lifethreatening hemoptysis：technical and clinical results[J]．Eur J Radiol,2010,73：380-384．

[8] Chun JY,Belli AM．Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis[J]．Eur Radiol,2010,20：558-565．

[9] Katoh O,Kishikawa T,Yamada H,et al．Recurrent bleeding after arterial embolization in patients with hemoptysis[J]．Chest ,1990,97：541-546．

[10] Serasli E,Kalpakidis V,Iatrou K,et al．Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases：immediate and long-term outcomes[J]．International Angiology,2008,27(4)：319-328．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.044

福建 350001 福建省立醫(yī)院放射介入科 （唐儀 楊厚林 方主亭吳少杰 陳良生）