應(yīng)用改良小腸排列管治療反復(fù)粘連性腸梗阻25例體會(huì)

鄧正興

應(yīng)用改良小腸排列管治療反復(fù)粘連性腸梗阻25例體會(huì)

鄧正興

目的 探討應(yīng)用改良小腸排列管(M-A管)治療反復(fù)粘連性腸梗的臨床療效及對(duì)再梗阻的影響。方法 將資溪縣例民醫(yī)院自2010年9月～2013年6月收治的50例反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻患者隨機(jī)均分為2組（n=25）。治療組行腸粘連松解(必要時(shí)加行腸切除吻合)后,運(yùn)用改良M-A管行腸重排列,術(shù)后第3天開始經(jīng)改良M-A氏管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；對(duì)照組僅行腸粘連松解（必要時(shí)加行腸切除吻合）,術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。比較2組治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后再次出現(xiàn)梗阻例數(shù)及平均時(shí)間。結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組術(shù)后為腸道功能恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組術(shù)后并發(fā)癥及腸梗阻再發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用改良M-A管治療反復(fù)粘連性腸梗阻安全性高,并發(fā)癥少，再梗阻幾率可明顯下降，易臨床推廣。

改良小腸排列管；粘連性腸梗阻；小腸排列術(shù)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)方式的改進(jìn)，外科醫(yī)生采取很多方法如術(shù)中徹底止血、手術(shù)操作輕柔、術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔等盡量減少腹腔內(nèi)粘連，但是粘連導(dǎo)致的腸梗阻在腸梗阻的發(fā)生率中仍占有很大的比例[1]。所謂粘連性腸梗阻主要是指由于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷及放療等導(dǎo)致的腹腔內(nèi)小腸粘連從而使內(nèi)容物通過障礙阻塞腸腔，是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥[2]。反復(fù)發(fā)作、粘連廣泛的腸梗阻，采用單純手術(shù)松解容易復(fù)發(fā)，甚至有的患者不得不采取多次手術(shù)，反復(fù)的手術(shù)不僅會(huì)加重病情，還會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生不利影響。本研究采用改良小腸排列管治療反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，不僅患者術(shù)后并發(fā)癥減少，再次梗阻的發(fā)生率也明顯低于單純手術(shù)組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取于2010年9月～2013年6月來資溪縣人民醫(yī)院就診的50例反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻患者，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組（n=25）。觀察組25名患者中，男13例（52%），女12例（48%），年齡39～67歲，平均(50.4±2.6)歲，既往有手術(shù)史者23例，其中闌尾炎9例，剖宮產(chǎn)、宮外孕者5例，膽道手術(shù)者4例，直、結(jié)腸手術(shù)者3例，小腸穿孔術(shù)后2例，剩余未手術(shù)患者中克羅恩病1例，腸結(jié)核1例。對(duì)照組25例患者中，男14例（56%），女11例（43%），年齡35～69歲，平均(51.2±1.7)歲，既往有手術(shù)史者22例，其中闌尾炎8例，剖宮產(chǎn)、宮外孕6例，膽結(jié)石手術(shù)3例，脾破裂手術(shù)1例，腸套疊1例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，直腸癌術(shù)后1例，胃癌術(shù)后1例，剩余未手術(shù)患者中腹繭癥1例，腹腔結(jié)核1例，子宮內(nèi)膜異位癥1例。2組臨床患者的基本資料、患病年齡、疾病類型等進(jìn)行觀察比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 至少實(shí)施過一次粘連松解術(shù)而復(fù)發(fā)腸梗阻的患者；結(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致不完全性或者完全性腸梗阻的患者；實(shí)施松解粘連術(shù)，術(shù)中造成較大范圍漿膜撕裂的患者；腹部挫傷導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷大面積腸壁的患者；腹腔長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥刺激形成的完全或不完全性的腸梗阻患者。

1.3 改良 M-A管的制作 采用硅膠雙腔管,管徑0.5 cm,長(zhǎng)7.5 m,在其中l(wèi)個(gè)管的3.5 m處的管壁上打18個(gè)側(cè)孔,空間間距約1.0 cm,孔徑約0.3 cm,管末端設(shè)有氣囊和金屬頭,氣囊與管的另l個(gè)管腔相通。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前禁食水、胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。經(jīng)右或左腹直肌切口進(jìn)腹，入腹全面探查后，先鈍性、銳性分離粘連，游離全部腸管，腸管擴(kuò)張嚴(yán)重者予以減壓；如有腸絞窄、腸壞死或破損過多無法修補(bǔ)者行腸切除、腸吻合術(shù)。在腸粘連松解術(shù)的基礎(chǔ)上,距十二指腸懸韌帶約20 cm處于系膜緣對(duì)側(cè)空腸壁上,預(yù)置一荷包縫線,直徑約1.5 cm,中間打孔,經(jīng)此孔置入M-A管,充滿氣囊,在氣囊和金屬頭的導(dǎo)引下,跨過回盲瓣,將頭端放置于盲腸,自回盲部起，將小腸每15～20 cm做“S”形排列。 結(jié)扎空腸壁上預(yù)置的荷包線,并作二重荷包縫合，以牢固固定該管。然后間斷縫合漿肌層做隧道包埋排列管，將造口周圍空腸壁與壁層腹膜間斷縫合固定使兩者緊貼，腸排列管于左上腹另戳孔引出并固定。根據(jù)患者恢復(fù)情況在術(shù)后2～3 d，在腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上經(jīng)M-A管由微量泵向腸道內(nèi)持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液，劑量與營(yíng)養(yǎng)液種類均應(yīng)緩慢增加直至1500 mL/d，并逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)，直至停止。術(shù)后2周左右，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排氣后即可拔管，注意拔管是動(dòng)作應(yīng)輕柔，如遇阻力可分次注入石蠟油拔管。對(duì)照組僅施行腸粘連松解術(shù)，并與術(shù)后施行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者臨床治療效果觀察結(jié)果顯示，2組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者并發(fā)癥及再次梗阻系數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

3 討論

粘連性腸梗阻在腸梗阻里占據(jù)重要位置，由于其術(shù)后并發(fā)癥較多，且復(fù)發(fā)梗阻率高，給患者身心健康帶來很大的危害。一部分患者行單純的腸粘連松解術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間再次發(fā)生梗阻，被迫再次手術(shù)，有的甚至多次手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法內(nèi)置管往往需要按照小腸正常排列順序進(jìn)行折疊固定，這雖然有利于方便操作，但由于內(nèi)置管放置方向與腸蠕動(dòng)相反，因此在術(shù)后很容易遇到阻力，造成繼發(fā)性腸梗阻，且其使用的Baker管獲得不易，價(jià)格高，受胃酸長(zhǎng)期腐蝕有斷裂可能[4-5]。內(nèi)排列術(shù)的原理是利用內(nèi)置的彈力管的支持作用使腸管形成弧度較大的“S”形排列，避免銳角和扭曲，使粘連保持在一個(gè)不易發(fā)生梗阻的位置[6]。本次實(shí)驗(yàn)組采取的改良內(nèi)置管，由普通的硅膠雙腔管組成，取材容易，價(jià)格較低，相較于傳統(tǒng)的M-A管術(shù)中須二次連結(jié)、連結(jié)處易分離等不足，該管操作簡(jiǎn)單，支撐彈性好，剪取側(cè)孔方便。本組術(shù)后均順利拔管，無斷管、排列管脫落、腸套疊等發(fā)生。另外，該管內(nèi)徑較粗，內(nèi)壁光滑，韌性好而不易壓閉，更易進(jìn)行胃腸減壓及早期營(yíng)養(yǎng)支持治療。內(nèi)置腸排列有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)適應(yīng)證廣泛，對(duì)各種類型的腸粘連都可適用尤其對(duì)于粘連范圍廣和腹腔有嚴(yán)重污染的患者療效更佳；(2)排列管有一定的強(qiáng)度和彈性，撐起腸管后可避免腸壁相互粘連，同時(shí)行“S”狀排列后，在粘連時(shí)支撐腸袢不形成死角，腸管轉(zhuǎn)角平滑順暢，呈鈍角，粘連處固定、排列的腸管接近解剖位置，不易形成扭曲，且排列方向與腸蠕動(dòng)方向相同，有利于腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端運(yùn)送，術(shù)后腹脹輕，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，拔管后則不會(huì)發(fā)生腸梗阻能較有效地保持腸管的運(yùn)行通暢；(3)不損傷腸壁，不影響腸管血運(yùn)供應(yīng)，不易形成致密粘連，較少造成腸絞窄；(4)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用早，腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可進(jìn)食，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

表1 2組患者臨床治療效果比較（%）

盡管運(yùn)用改良小腸排列管治療有很多優(yōu)勢(shì)，但是在治療過程中應(yīng)注意并不是所有粘連性腸梗阻患者都適用于該治療手段，如粘連輕者及腫瘤放療后并發(fā)放射性腸炎腸梗阻者不宜采用[8]。

總之，應(yīng)用改良小腸排列管治療反復(fù)粘連性腸梗阻的方法容易掌握、安全、風(fēng)險(xiǎn)性小，對(duì)于粘連性腸梗阻的治療是一種簡(jiǎn)便有效的方法，尤其在基層醫(yī)院有很大的實(shí)用價(jià)值。

[1] 張永旺.改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)對(duì)廣泛粘連性腸梗阻的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,12（9）:1276-1278.

[2] 鄧建國(guó).改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)對(duì)廣泛粘連性腸梗阻的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10（18）:508-509.

[3] 田權(quán)威,潘志欣.應(yīng)用改良小腸排列管治療反復(fù)粘連性腸梗阻25例體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19（1）:80.

[4] 李炳祿,劉惠斌.應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34（3）:312-314.

[5] 吳超,田國(guó)偉.改良式小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療粘連性腸梗阻[J].中華腸胃外科雜志,2009,12（6）:561.

[6] 邵華，孫威.改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2011,51（18）:99-100.

[7] 李維權(quán),宋茂民.腸排列術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(1):77-79.

[8] 邵華,王強(qiáng).小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療和預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻[J].臨床外科雜志,2007,15(1):21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.050

江西 335300 資溪縣人民醫(yī)院 （鄧正興）