應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的“青島經(jīng)驗”
——山東青島探索實施長期醫(yī)療護理保險制度

馬 青 高 潔 林君麗

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應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的“青島經(jīng)驗”
——山東青島探索實施長期醫(yī)療護理保險制度

馬 青 高 潔 林君麗

山東省青島市是全國較早進入老齡化社會的城市之一。隨著老齡化進程的加快，失能、半失能老人的醫(yī)療護理日益成為政府、家庭和社會普遍關(guān)注的社會問題。為積極應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，更好地保障和改善民生，從制度上保障失能、半失能老人的醫(yī)療護理需求，青島市從2012年7月起，在全國率先實施了“醫(yī)養(yǎng)康護”相結(jié)合的長期醫(yī)療護理保險制度。該制度實施一年多來，共有2.4萬名參?；颊呦硎芰俗o理保險待遇，護理保險基金支出2.2億元。

老齡化養(yǎng)護形勢倒逼制度改革

老齡化加劇，亟待構(gòu)建社會化醫(yī)療照護體系。統(tǒng)計顯示，目前青島市60歲及以上戶籍老年人口146萬人，老年人口總數(shù)占全市戶籍人口的比例已達18.9%，大大高于全國14.9%的比例，預(yù)計“十二五”末，老年人口將達20%，到2030年將達35%。急劇加速的老齡化進程中，失能、半失能老人日益增多，構(gòu)成了龐大的社會群體；“未富先老”的老齡化特征顯著；“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)日益成為主體，獨生子女父母一代開始步入老齡，等等。這些都使傳統(tǒng)的家庭照護模式難以為繼，迫切需要加快建立社會化的醫(yī)療照護體系。

疾病譜和失能老人的醫(yī)療服務(wù)需求變化，亟待改革現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式。隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，我國疾病譜發(fā)生了重大變化，高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病早已取代急性傳染病，成為危害人們健康的主要疾病。特別是長期因患慢性疾病而導致失能、半失能的老年人，其醫(yī)療服務(wù)需求也發(fā)生了重大變化。改革現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式，建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層次的醫(yī)療護理體系，為失能、半失能老人提供社會化的醫(yī)療護理服務(wù)，已經(jīng)成為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)、保障和改善民生的重大課題。

沉重的家庭經(jīng)濟負擔和巨額的醫(yī)療費支出，迫切要求改革現(xiàn)有醫(yī)療保障模式。在傳統(tǒng)醫(yī)療保障模式下，基本醫(yī)療保險主要保障參保人的住院治療、門診大病治療的費用，社區(qū)和家庭的醫(yī)療護理保障尚屬空白。對長期患慢性疾病的失能、半失能老人而言，要獲得由醫(yī)保支付的醫(yī)療和護理服務(wù)，只有選擇住院治療。特別是一部分人員處于臨終關(guān)懷狀態(tài)，卻在二、三級醫(yī)院甚至重癥監(jiān)護室長期占床，使用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。不僅給患者和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔和陪護壓力，而且給醫(yī)療保險基金帶來了巨大的支付壓力。著眼于減輕失能、半失能老人家庭負擔，促進分級分類診療發(fā)展，緩解醫(yī)保支付壓力，迫切需要把醫(yī)療護理保障從現(xiàn)有的醫(yī)療保障模式中分離出來，并予以單獨的制度性安排。

創(chuàng)新建立長期醫(yī)療護理保險制度

2006年，青島市依托社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老護理機構(gòu)開展了老年醫(yī)療護理試點，2011年又在二、三級醫(yī)院開展了醫(yī)療專護試點。2012年，在總結(jié)多年試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，青島市對相關(guān)試點政策進行了整合提升，同年7月建立了長期醫(yī)療護理保險制度。

著眼于公平、公正，強調(diào)制度的“全覆蓋”。長期醫(yī)療護理保險制度是基本醫(yī)療制度的一個組成部分，公平、公正是其題中之義。2006年制度處于萌芽狀態(tài)時，就已覆蓋了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的全部參保人。2007年隨著青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立，全部城鎮(zhèn)參保居民也納入了覆蓋范圍。目前，該制度覆蓋了該市全部參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，約380萬人，并本著同城同待遇原則，對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民采取了統(tǒng)一制度和待遇標準。

護工不僅照顧老人的飲食起居，而且給予老人精神上的關(guān)懷。圖為青島市一護理院護工正在為老人閱讀當天的報紙。

著眼于可持續(xù)，建立來源穩(wěn)定、渠道多元的護理保險基金。長期醫(yī)療護理保險制度要長期運行，必須有穩(wěn)定的資金來源。青島市按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則籌集資金，目前來源有兩個：一是基本醫(yī)療保險基金。主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)的方式籌集，用人單位和參保人不需要另行繳費。其中，城鎮(zhèn)職工護理保險每月從參保職工個人賬戶計入比例中劃轉(zhuǎn)0.2個百分點的基金額，醫(yī)保統(tǒng)籌金按照等量額度劃轉(zhuǎn)，年人均100元左右；城鎮(zhèn)居民護理保險基金以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%的比例從城鎮(zhèn)居民（不含少年兒童和學生）醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃轉(zhuǎn)，年人均64元左右。二是公益性基金。長期醫(yī)療護理保險制度具有公益性，應(yīng)把公益性基金作為其一個重要來源，目前每年從福彩公益金劃轉(zhuǎn)2000萬元。這兩個渠道每年籌資規(guī)模約3億元。

著眼于保基本，合理確定長期護理保險待遇標準和結(jié)算方式?？紤]到失能、半失能人員多數(shù)長期患病、年老體弱、家庭負擔較重的情況，長期醫(yī)療護理保險有別于基本醫(yī)療保險制度，不設(shè)起付線，并規(guī)定了高于基本醫(yī)療保險的報銷比例。為滿足不同群體醫(yī)療護理需求，青島市將長期醫(yī)療護理服務(wù)細分為“專護”“老護”“家護”三類?！皩Ｗo”是指參保人病情較重、經(jīng)重癥監(jiān)護室搶救或住院治療病情已穩(wěn)定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機等維持生命體征，需在二、三級醫(yī)院病房繼續(xù)接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療專護?！袄献o”是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理?！凹易o”是指根據(jù)部分參保人家庭實際和家屬意愿，在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，接受定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)登門提供醫(yī)療護理服務(wù)?！皩Ｗo”醫(yī)療護理費由護理保險基金報銷90%，“老護”和“家護”醫(yī)療護理費由護理保險基金報銷96%。各項費用根據(jù)“定額包干結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補”的辦法按床日結(jié)算。根據(jù)前期多年試點數(shù)據(jù)，目前，在二、三級醫(yī)院“專護”分別按每床日170元、200元標準結(jié)算，“老護”和“家護”按每床日60元標準結(jié)算。

著眼于專業(yè)化服務(wù)，建立嚴格的定點機構(gòu)準入制度。青島市對提供長期醫(yī)療服務(wù)的護理機構(gòu)實行定點管理，只有具備醫(yī)療資質(zhì)的機構(gòu)才能進入，以保障醫(yī)療護理服務(wù)的專業(yè)化水平。實踐中，只有兩類機構(gòu)可以進入，一是經(jīng)衛(wèi)生部門批準成立的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，二是經(jīng)衛(wèi)生、民政部門批準成立的具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)。兩類機構(gòu)經(jīng)人力資源和社會保障部門審定資格后，均可承擔長期醫(yī)療護理保險服務(wù)。目前，青島市有34家具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)、13家二三級醫(yī)院、324家醫(yī)保定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展了長期醫(yī)療護理保險業(yè)務(wù)。其中，有10余家醫(yī)療機構(gòu)與20家未取得醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)簽署了醫(yī)療護理合作協(xié)議，按“家護”模式提供醫(yī)療護理服務(wù)，較好地解決了失能、半失能老人“養(yǎng)老”“康復(fù)”“護理”需求，從制度上形成了促進“醫(yī)養(yǎng)康護”相結(jié)合的新型服務(wù)模式。

老百姓看病喜歡往大醫(yī)院跑，像我們這樣的二級醫(yī)院的門診和住院床位常年處于‘吃不飽’狀態(tài)。制度實行以后，不少患者和家屬慕名而來，我們的‘專護’病床由最初的28張增至近百張，原先不足八成的住院率如今滿負荷運轉(zhuǎn)。同時，持續(xù)性護理便于定點機構(gòu)醫(yī)護人員了解參?；颊卟∏?，避免了以往因頻繁入院而產(chǎn)生的重復(fù)檢查等費用，這是醫(yī)保節(jié)約開支的原因之一。

——青島市市南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療專護病房護士長 汲芳

醫(yī)、患、保三方實現(xiàn)共贏

制度實施一年多來，有效破解了廣大失能、半失能老人“看病難、看病貴”的問題，收到了“患者減負擔、醫(yī)保少支付、機構(gòu)得發(fā)展”的共贏效果，為解決老齡化條件下的失能、半失能老人社會化照護問題探索了一條新路。

失能、半失能老人的醫(yī)療護理權(quán)益得到保障。長期醫(yī)療保險護理制度，對失能、半失能老人的醫(yī)療護理需求，采取“醫(yī)、養(yǎng)、康、護”結(jié)合的辦法，分級分類實施，形成了醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層次的醫(yī)療護理體系，較好滿足了老年人特殊醫(yī)療護理需求。目前在床護理18247人，平均年齡80歲，其中“專護”597人，“老護”1431人，“家護”16169人（在養(yǎng)老院居住的有1000人左右）。已享受保障的2.4萬名失能、半失能人員中，有4000人在床期間病故，在醫(yī)護人員照料下，有尊嚴地走完了生命最后的旅程。

“住院難、看病貴”問題得到緩解。長期醫(yī)療護理保險制度搭建了以社區(qū)和家庭為主體的“醫(yī)養(yǎng)康護”一體化服務(wù)平臺，分流了一大批在醫(yī)院住院治療的失能、半失能老人，使長期以來“擠住院”問題得到有效緩解，目前青島市住院率穩(wěn)定在8%左右。同時，長期醫(yī)療護理保險待遇高于住院報銷標準，使患者經(jīng)濟負擔大大減輕，解決了失能、半失能老人因家庭困難、費用較高而住不起院的問題。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，“老護”“家護”人員個人負擔比例8.9%（其中范圍內(nèi)個人自負4%），年均個人負擔約1400元，大大低于住院治療平均個人負擔水平。

促進了中小養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展。長期醫(yī)療護理保險制度依靠穩(wěn)定可靠的資金來源，為定點護理機構(gòu)提供強有力的政策和資金支持，充分調(diào)動其積極性，尤其是部分社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)與暫不具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展協(xié)作，擴大養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)范圍，促進了養(yǎng)老機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。同時，還調(diào)動部分醫(yī)療機構(gòu)利用閑置床位資源，開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老護理業(yè)務(wù)的積極性，促進了醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。

醫(yī)保資金使用效益得到提高。從長期醫(yī)療護理保險制度運行情況看，青島市在包干額度費用平均結(jié)余20%左右的前提下，達到了以較低支付成本購買較高醫(yī)療服務(wù)的效果。在三級醫(yī)院“專護”，按床日費200元定額包干結(jié)算，僅為同期同類醫(yī)院重癥監(jiān)護病房患者的1/23?！袄献o”“家護”按床日費60元包干結(jié)算，僅為二、三級普通住院治療床日費的1/8、1/18。而且“老護”“家護”患者年人均醫(yī)保包干2.2萬元，以不到一個月的醫(yī)院住院費用，使那些長期患慢性疾病、無法治愈的失能、半失能老人得到長期較高質(zhì)量的醫(yī)療照護。

作者單位（為山東省青島市人力資源和社會保障局）