早期青光眼不同類型視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度分析

李月華 焦劍 張孝生 盧弘

【應(yīng)用研究】

早期青光眼不同類型視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度分析

李月華 焦劍 張孝生 盧弘

Accepted date:Sep 5，2014

From theDepartmentofOphthalmology，ChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China

Responsible author:LU Hong，E-mail:honglu111@gmail.com

光學(xué)相干斷層掃描；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層；青光眼

目的 探討早期青光眼患者不同類型視盤的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度，以了解不同類型視盤的早期青光眼患者的RNFL厚度的特點(diǎn)。方法 應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)檢查視盤RNFL厚度，將收集到的OCT視盤檢查結(jié)果分為6 組：對(duì)照組大視盤組、中視盤組、小視盤組，每組各20眼，早期青光眼大視盤組、中視盤組、小視盤組各20眼。OCT測量120眼各鐘點(diǎn)平均RNFL厚度。檢測對(duì)照組和早期青光眼患者12個(gè)鐘位的視盤RNFL厚度。結(jié)果 對(duì)照組不同類型視盤組的RNFL厚度曲線均在下方和上方形成雙峰，在鼻側(cè)和顳側(cè)形成波谷，各組下方峰均高于上方峰。其中大視盤組患者RNFL厚度(105.60±5.87)μm，其次是中視盤組(107.05±7.29)μm和小視盤組(108.40±7.27)μm。對(duì)照組大、中、小視盤組的RNFL厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期青光眼RNFL厚度曲線的上或下方峰值降低，但仍然具備上、下方的雙峰特征，各組的下方峰皆高于上方峰。其中大視盤組患者RNFL厚度最薄(70.25±14.71)μm，其次是中視盤組(85.55±15.39)μm和小視盤組(87.55±9.46)μm，大視盤組與中視盤組、小視盤組的視盤RNFL厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，中視盤組與小視盤組的RNFL厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期青光眼患者與對(duì)照組不同類型視盤的RNFL均為厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。結(jié)論 對(duì)照組不同大小的視盤并不影響RNFL厚度，早期青光眼患者視盤的RNFL厚度明顯變薄，但仍然具備上、下方的雙峰特征，各組的下方峰皆高于上方峰，其中大視盤患者的RNFL比中、小視盤受損更嚴(yán)重。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1154-1156,1160]

視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)的受損是青光眼的早期表現(xiàn)之一，在青光眼的早期診斷中盡早發(fā)現(xiàn)RNFL 的受損具有重要意義[1]。青光眼患者在視野出現(xiàn)改變之前，可能已有多達(dá)40%的視神經(jīng)纖維喪失。因此盡早發(fā)現(xiàn)視盤周圍RNFL的受損，是早期診斷青光眼的最佳檢查方法。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)在測量視盤周圍RNFL厚度方面具有許多優(yōu)勢，可以非接觸、無損傷性地對(duì)視盤周圍RNFL做切面掃描，并且可以直接進(jìn)行定量測量，其軸向分辨力可達(dá)10 μm，起到類似活體組織病理檢查的作用。OCT測量的視盤旁RNFL厚度與活體組織病理學(xué)結(jié)果具有明顯相關(guān)性[2]，是目前檢測視盤旁RNFL厚度的理想方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼科臨床。日本生產(chǎn)的TOPCON 3D OCT是目前應(yīng)用于眼科臨床的頻域OCT儀器之一，它擁有27 000 Ascan·s-1的采集速度，分辨率高達(dá)5 μm。本研究旨在利用OCT測量早期青光眼不同類型視盤RNFL厚度并觀察其表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年至2013 年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院眼科青光眼門診就診患者，將患者資料及OCT結(jié)果進(jìn)行連續(xù)性挑選和分類后，每例隨機(jī)選擇1眼，早期青光眼患者共60例(60 眼)。所有患者均進(jìn)行了全面的眼科檢查，包括視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底及視野等檢查。年齡18～80(53.4±16.3)歲，男女比例為 28：32。隨機(jī)納入年齡及男女比例匹配的來自門診干眼癥患者(對(duì)照組)，共60例(60 眼)，年齡19～79(52.5±15.8)歲，男女比例為28：32。所有被檢眼的屈光度球鏡度數(shù)<±3.0 D，柱鏡度數(shù)<±1.0 D，雙眼屈光參差<2 D；所有被檢眼排除視神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜疾病及內(nèi)眼手術(shù)史。(1)對(duì)照組選擇標(biāo)準(zhǔn)：前房深度正常，屈光間質(zhì)透明，眼底無異常，雙眼C/D對(duì)稱且<0.6，雙眼C/D 差值< 0.2，盤沿整齊，無視盤線狀出血；無盤沿切跡、無RNFL缺損；眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；視野無異常，無青光眼及青光眼家族史，無內(nèi)眼手術(shù)史，無其他眼部病變。(2)早期青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：房角鏡檢查房角開放，眼壓至少為22 mmHg，青光眼特征性盤沿丟失；視盤線狀出血或盤沿切跡；有RNFL缺損；視野均為青光眼視野改變，與青光眼視神經(jīng)病變相一致的視神經(jīng)和RNFL改變，靜態(tài)閾值視野檢查視野缺損<5 dB，所有青光眼患者由同一位青光眼專家做出明確診斷。

1.2 分組 將OCT視盤檢測結(jié)果分為6組，各組患者性別、年齡比例基本相同。(1)對(duì)照組小視盤組20眼，視盤面積≤2.0 mm2;(2)對(duì)照組正常視盤組20眼，視盤面積>2.0～3.0 mm2;(3)對(duì)照組大視盤組20眼，視盤面積>3.0 mm2；(4)早期青光眼小視盤組20眼，視盤面積≤2 mm2;(5)早期青光眼正常視盤組20眼，視盤面積>2.0～3.0 mm2;(6)早期青光眼大視盤組20眼，視盤面積> 3.0 mm2。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)檢查 病史詢問及常規(guī)眼科檢查包括:視力及驗(yàn)光檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、非接觸眼壓測量、視野檢查、OCT檢查。

1.3.2 視野檢查 采用Humphrey 視野計(jì)(Humphrey Field Analyzer mode 750i，Carl Zeiss Meditec，Dublin，CA，USA)SITA 快速24-2程序，符合以下條件者認(rèn)為檢查結(jié)果可靠：固視丟失率<15%；假陽性率及假陰性率<15%。視野缺損定義為在模式偏差概率圖中至少3個(gè)相鄰位點(diǎn)P<0.05(表示少于5%的正常人才會(huì)出現(xiàn)這樣低敏感性的視野)，其中至少有1個(gè)位點(diǎn)P<0.01，同時(shí)青光眼半視野檢查顯示異常。所有視野檢查均由專人負(fù)責(zé)。

1.3.3 OCT檢查 所有的OCT檢查均由專人負(fù)責(zé)。用TOPCON 3DOCT-1000 MARKII OCT掃描，掃描方式：對(duì)以視盤為中心的6 mm×6 mm的正方形進(jìn)行3D斷層掃描，共256個(gè)橫向掃描點(diǎn)×256個(gè)縱向掃描點(diǎn)。選取眼底圖像清晰、視盤掃描經(jīng)其中心、RNFL掃描環(huán)繞視盤中心的圖像貯存。自動(dòng)計(jì)算出以視盤中心為圓心、3.4 mm為直徑的環(huán)形的視盤周圍RNFL厚度并取平均值。本研究采用的參數(shù)有:全周平均厚度、1～12 鐘位RNFL厚度。記錄1～12 鐘位RNFL厚度時(shí)右眼為順時(shí)針方向，左眼為逆時(shí)針方向，按照顳、上、鼻、下的順序，得到1～12鐘位視盤旁RNFL 的厚度曲線圖。OCT可自動(dòng)識(shí)別色素上皮層或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的止端，作為視盤邊界，自動(dòng)給出視盤分析結(jié)果。當(dāng)機(jī)器識(shí)別不準(zhǔn)確時(shí)，可以人工調(diào)整。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均為隨機(jī)選取一眼進(jìn)行。資料分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本信息 對(duì)照組屈光度(-0.67±1.34)D，早期青光眼組(-0.77±1.42)D。對(duì)照組與早期青光眼組患者在年齡和屈光度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 對(duì)照組RNFL厚度 大視盤RNFL厚度為(105.60±5.87)μm，中視盤RNFL厚度為(107.05±7.29)μm，小視盤RNFL厚度為(108.40±7.27)μm，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.795，P=0.456)。對(duì)照組各組的雙峰曲線形態(tài)基本相同，在上方、下方形成雙峰，在鼻側(cè)、顳側(cè)形成波谷，正常人大、中、小視盤組的下方峰皆高于上方峰(圖1)。

2.3 早期青光眼組患者RNFL厚度 大視盤RNFL全周厚度為(70.25±14.71)μm，中視盤RNFL全周厚度為(85.55±15.39)μm，小視盤RNFL全周厚度為(87.55±9.46)μm，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.402，P=0.000)。大視盤組與中、小視盤組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；中視盤組與小視盤組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.649)。早期青光眼患者大、中、小視盤的RNFL厚度曲線仍然具備上、下方的雙峰特征，鼻側(cè)、顳側(cè)為波谷，各組的下方峰皆高于上方峰。

2.4 早期青光眼組與正常人各組比較 由圖1可知，對(duì)照組中的RNFL厚度曲線的上、下方象限的雙峰，均高于早期青光眼組。對(duì)照組與早期青光眼組大視盤組(t=9.727，P=0.000)、中視盤組(t=5.501，P=0.000)、小視盤組(t=7.616，P=0.000)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Figure 1 RNFL thickness in early glaucoma and normal eyes with different types of optic disc 早期青光眼及對(duì)照組不同類型RNFL厚度圖

3 討論

3.1 OCT與視盤RNFL厚度 OCT采用低相干反射測量技術(shù)，從視網(wǎng)膜的剖面圖像中獲得RNFL的厚度，可以得到類似活體組織病理檢查的結(jié)果。該技術(shù)提供了一種非接觸、無損傷、分辨率高、重復(fù)性好的檢查手段，已被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)同和接受。該技術(shù)對(duì)青光眼早期診斷有較好的敏感性和特異性，針對(duì)青光眼患者和對(duì)照組視盤周圍RNFL厚度的測量有很好的可重復(fù)性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3-5]。由于不同操作者對(duì)OCT重復(fù)性有一定的影響[6]，本研究中采用專人負(fù)責(zé)OCT檢查，減少了偏倚的發(fā)生。另外有報(bào)道RNFL厚度隨著年齡的增長明顯變薄[7]；并且隨著眼軸長度和屈光度的增加，RNFL有變薄趨勢[8]。本研究中所納入的早期青光眼患者和干眼癥年齡和屈光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，減少了對(duì)檢查結(jié)果的干擾。視盤旁RNFL厚度最大值在上、下方，且以下方為最厚，而較薄區(qū)域?yàn)楸?、顳側(cè)，這與以往研究結(jié)論相同[9-11]。本研究對(duì)照組RNFL厚度105.6～108.4 μm，與國內(nèi)報(bào)道的正常人109.76～127.70 μm相比偏小[12-13]，但RNFL厚度分布趨勢相同。與國外報(bào)道的正常人RNFL厚度104.8～132.7 μm基本一致[2，14]。

3.2 早期青光眼患者RNFL厚度特點(diǎn) 本研究通過早期青光眼組與對(duì)照組的RNFL厚度比較(圖1)，顯示對(duì)照組RNFL厚度曲線的特點(diǎn)是上方及下方形成雙峰，而早期青光眼組的RNFL厚度曲線仍然具備上方及下方的雙峰特征，發(fā)現(xiàn)早期青光眼與對(duì)照組之間RNFL 厚度差異有顯著性，且其上、下方RNFL厚度與對(duì)照組相比明顯降低，這同以往研究相一致[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)早期青光眼患者大、中、小視盤的RNFL厚度各組的下方峰值皆高于上方峰值，說明無論是早期青光眼患者還是正常人，下方RNFL厚度皆大于上方，在以往文獻(xiàn)中未見報(bào)道。

3.3 不同視盤大小的RNFL厚度變化 由于正常人視盤大小差別可存在7～8倍[17]，本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)對(duì)照組RNFL厚度與視盤大小有關(guān)，這與以往有些報(bào)道不一致[9-10]，RNFL厚度與視盤面積間存在明顯正相關(guān)性，即RNFL厚度隨視盤面積的增加而增大，分析結(jié)果為OCT掃描視盤時(shí)，掃描直徑是固定的，掃描圓所在位置即為所測RNFL厚度的部位，該部位距視盤盤緣的距離隨視盤大小的變化而變化，視盤越小，該距離越大，即與視盤盤緣越遠(yuǎn)，RNFL越薄。本研究與國內(nèi)一項(xiàng)研究[11]相一致，此研究今后還需大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

關(guān)于不同視盤大小對(duì)青光眼損傷的危險(xiǎn)性，從機(jī)械性因素推斷，作用于篩板的壓力在大視盤較容易產(chǎn)生較明顯的RNFL變薄[18]；就視盤血管因素而言，離中央血管主干穿出處較遠(yuǎn)區(qū)域的RNFL比離之較近的易丟失[19]。這些因素決定了大視盤有較高的青光眼損傷危險(xiǎn)。在本研究中確實(shí)存在早期青光眼的大視盤患者的RNFL比中、小視盤受損更嚴(yán)重的情況。究竟視盤大小對(duì)于青光眼損傷進(jìn)展的預(yù)測能力如何呢？Jonas等[20]對(duì)257例慢性青光眼患者進(jìn)行了平均31.8個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)非進(jìn)展與進(jìn)展組間視盤大小無顯著性差異，支持視盤大小對(duì)青光眼進(jìn)展的預(yù)測能力較弱的觀點(diǎn)。我們期待能在我國人群中針對(duì)視盤大小對(duì)青光眼的預(yù)測能力開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

1 Quigley HA，Miller NR.Clinical evaluation of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glaucomatous optic nerve damage[J].ArchOphthalmol，1980，98(9):1564-1571.

2 Bourne RR，Medeiros FA，Bowd C.Comparability of retinal nerve fiber layer thickness measurements of optical coherence tomography instruments[J].InvestOpthalmolVisSci，2005，46(4):1280-1285.

3 Leung CK，Cheung CY，Weinreb RN，Qiu Q，Liu S，Li H.Retinal nerve fiber layer imaging with spectra-l domain optical coherence tomography avariability and diagnostic performance study[J].Ophthalmology，2009，116(7):1257-1263.

4 Vizzeri G，Weinreb RN，Gonzalez-Garcia AO，Browd C，Medeiros FA，Sample PA，etal.Agreement between Spectral-Domain and Time-Domain OCT for measuring RNFL thickness[J].BrJOphthalmol，2009，93(6):775-781.

5 Choi MG，Han M，Kim YI，Lee JH.Comparison of glaucomatous parameters in normal ocular hypertensive and glaucomatous eyes using optical coherence tomography 3000[J].KoreanJOphthalmol，2005，19(1):40-46.

6 Hwang YH，Kim YY.Glaucoma diagnostic ability of quadrant and clock-hour neuroretinal rim assessment using cirrus HD optical coherence tomography[J].InvestOphthalmolVisSci，2012，53(4):2226-2234.

7 Diez JJ，Iglesias P，Burman KD.Spontaneous normalization of thyrotropin concentrations in patients with subclinical hypothyroidism[J].JClinEndocrinolMetab，2005，90(7):4124-4127.

8 Kampougeris G，Spyropoulos D，Mitropoulou A，Zoqrafou A，Kosmides P.Peripapillary retinal nerve fibre layer thickness measurement with SD-OCT in normal and glaucomatous eyes:distribution and correlation with age[J].IntJOphthalmol，2013，6(5):662-665.

9 Savin G，Zanin M.Correlation between retinal nerve fiber layer thickness and optic nerve head size:an optical coherence tomography study[J].BrJOphthalmol，2005，8 9(4):489-492.

10 田潤，唐羅生，王玲，陳百華，楊輝，黃娟.OCT檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與視盤大小的相關(guān)性研究[J].眼科研究，2007，27(7)：540-543.

11 李曉宇，潘英姿，晏曉明，李梅，喬榮華，才瑜，等.相干斷層掃描儀檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度影響因素分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2007，15(3)：106-112.

12 劉杏，凌運(yùn)蘭，駱榮江.應(yīng)用光學(xué)相感斷層成像術(shù)測量正常人視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度[J].中華眼科雜志，2000，36(5):362.

13 王曉貞，李樹寧，吳葛緯，牟大鵬，王寧利.頻域OCT視盤形態(tài)及神經(jīng)纖維層厚度參數(shù)在青光眼診斷中的作用[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2011，29(9)：820-824.

14 Varma R，Bazzaz S，Lai M.Optical tomography measured retinal nerve fiber layer thickness in normal Latinos[J].InvestOphthalmolVisSci，2003，44:3369-3373.

15 Kim JS，Ishikawa H，Sung KR，Xu J，Wollstein G，Bilonick RA，etal.Retinal nerve fiber layer thickness measurement reproducibility improved with spectral domain optical coherence tomography[J].BrJOphthalmol，2009，93(8)：1057-1063.

16 Gonzlez-Garca AO，Vizzeri G，Bowd C，Medeiros FA，Zangwill LM，Weinreb RN.Reproducibility of RTV ue retinal nerve fiber layer thickness and optic disc measurements and agreement with Stratus optical coherence tomography measurements [J].AmJOphthalmol，2009，147(6)：1067-1074.

17 Jonas JB，Budde WM，Panda-Jonas S.Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head[J].SurvOphthalmol，1999，43(4):293-320.

18 Bellezza AJ，Hart RT，Burgoyne CF.The optic nerve head as a bipmechanical structure：inttial finite element modeling[J].InvestOphthalmolVisSci，2000，41(10):2991-3000.

19 Jonas JB，Budde WM，Nemeth J，Grundler AE,Mistlberqer A,Hayler JK,etal.Central retinal vessel trunk exit and location of glaucomatous parapapillary atrophy in glaucoma[J].Ophthalmology，2001，108(6):1059-1064.

20 Jonas JB，Martus P，Budde WM，Junemann A,Hayler J.Small neuroretinal rim and large parapapillary atrophy as predictive factors for progression of glaucomatous optic neuropathy[J].Ophthalmology，2002，109(8):1561-1567.

date：Jul 2，2014

Analysis of retinal nerve fiber layer thickness for different types of optic disc in early glaucoma

LI Yue-Hua，JIAO Jian，ZHANG Xiao-Sheng，LU Hong

optical coherence tomography；retinal nerve fiber layer；glaucoma

Objective To investigate the peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL)thickness with optical coherence tomography(OCT)for different types of optic disc in normal eyes and early glaucoma to understand the characteristics of RNFL thickness in normal eyes and early glaucoma.Methods The RNFL thickness was measured by optical coherence tomography (OCT),based on the OCT measurements,the subjects were divided into six groups:physiologic large disc group,physiologic normal size disc group,physiologic small disc group,early glaucoma large disc group,early glaucoma normal size disc group,early glaucoma small disc group,20 eyes in each group.The RNFL thickness at 12 o’clock position position of all patients was measured and compared.Results The RNFL characteristic of curve in normal eyes was that there were double humps in inferior and superior section,double valley in nasal and temporal section.The RNFL thickness in physiologic large disc group was(105.60±5.87)μm,physiologic normal size disc group was(107.05±7.29)μm,physiologic small disc group was(108.40±7.27)μm,no significant difference was found among different disc in normal eyes(P>0.05).The loss of double humps of inferior and superior section was at the curve of RNFL thickness in early glaucoma,the RNFL thickness in early glaucoma large disc group was(70.25±14.71)μm,early glaucoma normal size disc group was(85.55±15.39)μm,early glaucoma small disc group was(87.55±9.46)μm.Compared with normal size and small disc,the RNFL thickness was significantly decreased in early glaucoma of large disc (allP<0.05).No significant difference of average RNFL thickness was found in early glaucoma with normal size disc and small disc(P>0.05).The average RNFL thickness was significant difference between large size disc and normal size disc,small disc in early glaucoma(P<0.05).The average RNFL thickness was significant difference among different disc in early glaucoma and normal eyes(allP<0.05).Conclusion Different disc does not affect the RNFL thickness in normal eyes,early glaucoma optic disk RNFL thickness is significantly thinner than the normal eyes,but still has the characteristics of double humps in inferior and superior section.Compared with normal size and small disc,the RNFL thickness is significantly decreased in early glaucoma of large disc.

李月華，焦劍，張孝生，盧弘.早期青光眼不同類型視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度分析[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1154-1156,1160.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0320

李月華，女，1972年1月出生，山東日照人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事青光眼、白內(nèi)障相關(guān)專業(yè)的研究。聯(lián)系電話：010-85231718(O);E-mail：lyheye@126.com

About LI Yue-Hua:Female，born in January，1972.Master degree.Tel:+86-10-85231718(O);E-mail:lyheye@ 126.com

2014-07-02

修回日期：2014-09-05

本文編輯：付中靜

100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院眼科

盧弘，E-mail:honglu111@gmail.com

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1154-1156,1160]