超聲檢查對(duì)胎肺成熟度評(píng)估作用的研究進(jìn)展

王園園，董鳳群綜述 汪龍霞 審校

綜 述

超聲檢查對(duì)胎肺成熟度評(píng)估作用的研究進(jìn)展

王園園1，董鳳群2綜述 汪龍霞3審校

超聲；胎肺成熟度；評(píng)估

隨著超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步，病理產(chǎn)科的陽(yáng)性率逐漸增加，最常見(jiàn)和多發(fā)的是高危妊娠。在繼續(xù)妊娠和終止妊娠的選擇中，準(zhǔn)確決策何時(shí)分娩成為當(dāng)今產(chǎn)科亟待解決的重點(diǎn)難題之一。許多高危孕婦需要計(jì)劃適時(shí)分娩，以保證母嬰安全。妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限等產(chǎn)前診斷必須要求在最合適的時(shí)間終止妊娠，既要保證胎兒及母體的安全性，又要保證胎兒肺臟足夠成熟以適應(yīng)出生后的呼吸及循環(huán)。所以產(chǎn)前評(píng)估胎肺成熟度成為了提高新生兒尤其是早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注。筆者就超聲檢查對(duì)胎肺成熟度評(píng)估作用的研究進(jìn)展作一綜述。

1 二維超聲評(píng)估

1.1 胎兒生長(zhǎng)測(cè)量值及胎盤(pán) 通過(guò)對(duì)胎兒生長(zhǎng)參數(shù)進(jìn)行分析，有助于對(duì)胎肺成熟度進(jìn)行評(píng)估。曹縷孫[1]認(rèn)為胎兒孕周>36周，雙頂徑≥8.5 cm，體重>2500 g，是胎肺成熟的一個(gè)指標(biāo)。李雪蓮[2]研究表明，胎兒雙頂徑>9.0 cm，股骨長(zhǎng)度>7.3 cm，胎盤(pán)Ⅲ級(jí)，綜合三者可判斷胎肺成熟，特異性為85%。20世紀(jì)70年代和80年代初國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胎盤(pán)成熟度和胎肺成熟度的相關(guān)性進(jìn)行了廣泛的研究[3]。Torrance[4]研究表明，正常妊娠胎肺成熟度及胎盤(pán)成熟度與孕周增加呈正相關(guān)性。一般胎盤(pán)成熟度達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)則認(rèn)為胎肺成熟，但易受多種因素的影響，當(dāng)合并產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)可加速或延緩胎盤(pán)成熟，從而使胎肺成熟度低于或高于胎盤(pán)成熟度分級(jí)。此方法也受超聲醫(yī)師主觀性的影響。

1.2 胎兒肺臟回聲及面積 胎兒肺臟回聲隨孕周增加逐漸增強(qiáng)，Cast等[5]通過(guò)A型超聲診斷儀測(cè)量胎兒肺臟頻率的變化預(yù)測(cè)胎肺發(fā)育情況，但臨床價(jià)值有待認(rèn)可。近年來(lái)應(yīng)用最廣泛的是通過(guò)胎肺面積與頭圍的比值評(píng)估肺臟發(fā)育情況，尤其對(duì)先天性膈疝的胎兒，測(cè)量健側(cè)胎肺面積與頭圍的比值評(píng)價(jià)胎肺發(fā)育情況的意義較大，目前一般認(rèn)為該比值>1.4預(yù)示結(jié)局較好。

1.3 羊水 Kasprian等[6]研究發(fā)現(xiàn)，羊水過(guò)少是影響胎肺發(fā)育的重要因素，羊水過(guò)少導(dǎo)致胎肺發(fā)育異常率為8%～26%，導(dǎo)致胎兒死亡發(fā)生率為55%～100%。Smith等[7]認(rèn)為，羊水過(guò)少的持續(xù)時(shí)間少于6 d也會(huì)引起胎肺發(fā)育不良。然而大多數(shù)研究者認(rèn)為僅通過(guò)羊水量并不能評(píng)估胎肺發(fā)育情況，且目前尚無(wú)一種精確測(cè)量羊水量的方法，所以單獨(dú)通過(guò)羊水情況判斷胎肺發(fā)育情況有待進(jìn)一步研究。

2 三維超聲評(píng)估

目前三維超聲技術(shù)日漸成熟[8]，其作為一種新興的檢查手段在評(píng)估胎肺成熟度中也有一定的應(yīng)用價(jià)值。肖珍等[9]應(yīng)用三維超聲測(cè)量正常妊娠胎肺體積，認(rèn)為左、右肺及總肺體積的測(cè)量值與孕周有關(guān)。Latorre等[10]用三維超聲對(duì)胎肺體積大小和胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)(fetal breathing movements，F(xiàn)BMs)檢測(cè)，認(rèn)為胎肺體積百分位數(shù)是評(píng)估胎肺發(fā)育較有價(jià)值的參數(shù)。但目前應(yīng)用三維超聲評(píng)估胎肺發(fā)育情況費(fèi)用較高，且對(duì)操作人員技術(shù)要求高，在臨床廣泛開(kāi)展有一定的局限性。

3 多普勒超聲評(píng)估

近年來(lái)由于多普勒超聲檢測(cè)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多普勒測(cè)量被廣泛應(yīng)用于母體-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)的研究，并逐步用于評(píng)估以胎兒肺動(dòng)脈血流為主的胎兒肺循環(huán)。

3.1 主肺動(dòng)脈頻譜特點(diǎn) 胎兒主肺動(dòng)脈典型的血流頻譜特點(diǎn)是收縮舒張雙期，收縮期呈雙峰狀流速曲線。收縮期為前向血流，當(dāng)迅速達(dá)到第一個(gè)收縮期峰值流速后，因心室的收縮致速度有所減低；第二峰出現(xiàn)在收縮中后期，加速緩慢且流速較第一個(gè)峰值流速低。舒張期仍為前向血流是因?yàn)樵谑鎻堅(jiān)缙谟卸虝呵雄E。

3.2 國(guó)外研究進(jìn)展 國(guó)外學(xué)者在20世紀(jì)90年代已有運(yùn)用肺動(dòng)脈多普勒頻譜測(cè)量正常妊娠胎兒肺動(dòng)脈血流情況的研究。Rasanen等[11]對(duì)18～40周胎兒近瓣口處的主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端的多普勒頻譜參數(shù)搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、加速時(shí)間( acceleration time，AT)及收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)34周前，左、右肺動(dòng)脈AT及PSV隨孕周升高，PI隨孕周降低，之后保持恒定。Sivan等[12]對(duì)14～37周胎兒肺內(nèi)近、中、遠(yuǎn)段肺動(dòng)脈的多普勒頻譜參數(shù)測(cè)量PI，結(jié)果表明平均PI隨孕周變化不大。Laudy等[13]對(duì)20～40周胎兒肺內(nèi)近、中、遠(yuǎn)段肺動(dòng)脈的多普勒頻譜參數(shù)平均速度(time averagevelocity，TAV)、舒張期峰值流速(peak diastolic velocity，PDV)、舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV) 、PSV進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果表明中段肺動(dòng)脈PDV、EDV在31周前隨孕周明顯升高；中段肺動(dòng)脈TAV 、PSV及遠(yuǎn)段肺動(dòng)脈TAV、PSV、EDV隨孕周無(wú)明顯變化；近段與中段測(cè)值相近，從中段至遠(yuǎn)段TAV 及PSV明顯降低。

近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者利用多普勒超聲進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)胎肺成熟度的評(píng)估。Fuke等[14]通過(guò)測(cè)量163例正常妊娠和17例因肺囊腺瘤、膈疝等因素導(dǎo)致肺發(fā)育不良病例的AT/射血時(shí)間(ejection time，ET)比值，發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育不良病例肺動(dòng)脈AT/ET比值顯著低于正常組。Azpurua等[15]測(cè)量29例足月胎兒肺動(dòng)脈頻譜波形曲線，發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈AT、AT/ ET比值與羊水生化檢查卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)比值 (L/S值)在評(píng)估胎肺成熟度時(shí)有極高的相關(guān)性，其他多普勒參數(shù)與L/S值沒(méi)有顯著的相關(guān)性。

3.3 國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展 唐萍等[16]認(rèn)為，主肺動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流量均與孕周成正比，隨著孕周的增加，主肺動(dòng)脈的內(nèi)徑及血流量隨之增加。PI及RI隨著孕周的增加有降低的趨勢(shì)，進(jìn)而了解胎肺成熟情況。該研究通過(guò)與羊水泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)的比較認(rèn)為，PI<2.11及RI<0.86作為胎肺成熟的指標(biāo)。董衛(wèi)江等[17]對(duì)80例30～40周的胎兒羊水泡沫實(shí)驗(yàn)與主肺動(dòng)脈多普勒頻譜RI的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，胎兒主肺動(dòng)脈RI的變化與胎肺成熟度有關(guān)，正常妊娠RI的上限值為0.84。檢測(cè)胎兒主肺動(dòng)脈的PI及RI可以作為胎肺發(fā)育成熟的參考。但也有學(xué)者認(rèn)為，因主肺動(dòng)脈的血管收縮性，主肺動(dòng)脈的RI與孕周沒(méi)有明顯的關(guān)系，在整個(gè)妊娠過(guò)程中主肺動(dòng)脈的RI和PI保持穩(wěn)定[17]。導(dǎo)致多普勒超聲血流頻譜RI及PI評(píng)估胎肺成熟度的研究結(jié)果不同的原因，在于該指標(biāo)受到母體狀態(tài)、胎位、儀器設(shè)備、超聲技術(shù)人員操作存在個(gè)體差異及測(cè)量角度的影響，它能否反映胎肺成熟情況仍存爭(zhēng)議。以后還應(yīng)該在多普勒超聲指標(biāo)PI及RI與胎肺成熟度關(guān)系的研究中，完善技術(shù)水平，擴(kuò)大樣本量。

官勇等[18]研究了49例早產(chǎn)胎兒肺動(dòng)脈多普勒頻譜的AT/ET值，根據(jù)產(chǎn)后隨訪結(jié)果將該49例早產(chǎn)胎兒分為呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)組和非NRDS組，結(jié)果表明NRDS組胎兒肺動(dòng)脈壓力和阻力高、肺血流量少，胎肺發(fā)育不成熟。該研究得出胎兒主肺動(dòng)脈AT/ET值的切割值為0.125，產(chǎn)前預(yù)測(cè)NRDS的特異性和敏感性分別為0.897和1.000。該比值測(cè)量方法簡(jiǎn)便快捷，可重復(fù)性好，隨孕周呈增加趨勢(shì)，表示肺動(dòng)脈壓力及阻力減低，胎肺逐步成熟。因此認(rèn)為，胎兒主肺動(dòng)脈AT/ET比值預(yù)測(cè)胎肺成熟可靠。另外，該研究認(rèn)為，AT同樣能夠預(yù)測(cè)胎肺成熟度。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本量的研究可證實(shí)其與肺發(fā)育情況的相關(guān)性，因此其評(píng)估價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

縱觀國(guó)內(nèi)外利用多普勒超聲評(píng)估胎肺成熟度的研究，目前尚無(wú)統(tǒng)一的方法，檢測(cè)結(jié)果也各不相同，大體情況可以總結(jié)為以下三點(diǎn)：(1)從主肺動(dòng)脈到左、右肺動(dòng)脈，再到肺內(nèi)小動(dòng)脈，表現(xiàn)為肺血流速度減慢，肺動(dòng)脈阻力及壓力逐漸降低；(2)左、右肺動(dòng)脈測(cè)值兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；(3)胎兒主肺動(dòng)脈AT及AT/ET測(cè)值與孕周呈正相關(guān)性，反映肺動(dòng)脈阻力和壓力逐漸降低，預(yù)示胎肺逐漸成熟，且不受胎兒心率影響[19]，此指標(biāo)目前公認(rèn)為是最穩(wěn)定的測(cè)量指標(biāo)。

綜上所述，利用多普勒超聲對(duì)胎肺成熟進(jìn)行評(píng)估較傳統(tǒng)的評(píng)估方法具有很大優(yōu)勢(shì)，其測(cè)量方法可靠、可行性和可重復(fù)性高。相對(duì)于目前評(píng)估胎肺成熟的金標(biāo)法-羊水生化檢驗(yàn)法來(lái)說(shuō)，其無(wú)創(chuàng)性和不易受多種因素影響的特色更具明顯優(yōu)勢(shì)。但是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外缺乏大樣本量的同類(lèi)研究，且研究結(jié)果只局限于發(fā)現(xiàn)多普勒超聲頻譜測(cè)量參數(shù)隨孕周的變化。筆者希望，通過(guò)進(jìn)一步地深入研究，能夠使其參數(shù)得到明確的量化，形成一種新的標(biāo)準(zhǔn)，以嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估胎肺成熟度，使它成為評(píng)估胎肺成熟度的金標(biāo)法。

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(2014-05-12收稿 2014-08-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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王園園，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：11502317@qq.com

1.071000，保定市第一中心醫(yī)院超聲科；2. 051000石家莊，河北省兒童醫(yī)院；3.100853北京，解放軍總醫(yī)院超聲科

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