高通量血液透析對維持性血液透析患者左心室結構和功能的影響

涂曉文，王 歡，趙雯雯，王彥珺

高通量血液透析對維持性血液透析患者左心室結構和功能的影響

涂曉文，王 歡，趙雯雯，王彥珺

目的觀察高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)對維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者左心室結構和功能的影響，并探討其可能的機制。方法采用前瞻性、自身對照研究。88例常規(guī)MHD患者,轉換為HFHD治療24個月。于HFHD治療前(0個月)、治療12個月及治療24個月后，采用超聲心動圖分別測定左心房、左心室的結構和功能，并抽取靜脈血檢測患者的臨床指標。結果轉換為HFHD組患者在治療12個月時，心功能指標LAD、LVPWT、IVST、LVEF、E/A與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義；LVDd、LVMI與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在治療24個月時，LAD、LVDd、LVPWT、LVEF與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)HFHD治療24個月后，血清ALB、CH、TG、HDL、LDL、Scr、BUN、hs-CRP、DBP、MAP與治療前比較無明顯變化，Hb、Ca與治療前比較明顯升高 (P<0.05)，而P、iPTH、β2-MG較治療前明顯降低(P<0.05)。結論尿毒癥患者普遍存在左心室肥厚。HFHD治療雖然清除了PTH、β2-MG等中大分子毒素，改善了貧血，但并不能阻止MHD患者左心室舒張功能的進一步惡化。

高通量血液透析；左心室結構和功能；血磷；甲狀旁腺激素；高敏C反應蛋白

尿毒癥患者心血管事件的發(fā)生率較普通人群高20～30倍[1, 2]，其主要死亡原因之一是心血管疾病[3]。它的發(fā)生發(fā)展是由于心臟功能和結構的改變所致，其原因可能與中、大分子毒素潴留有關[4]。左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH)是導致維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者心血管事件的獨立危險因素[5]。高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)通過提高透析膜的孔徑與透水性，大大增高了中、大分子毒素的清除率。研究表明，短期HFHD能減少透析患者的并發(fā)癥，提高生存質量[6]。本研究旨在探討長期HFHD是否對患者心臟結構與功能有所改善。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-10至2013-12于第二炮兵總醫(yī)院血液凈化中心長期MHD的尿毒癥88例。入選標準：(1)年齡30～80歲；(2)低通量透析維持時間≥3個月；(3)每周透析3次，每次4 h，部分患者還接受每2周1次的血液透析濾過治療；(4)穩(wěn)定的血管通路，血流量≥250 ml/min；(5)治療期間排除感染、心力衰竭、創(chuàng)傷、應激等急性事件及慢性消耗性疾病如腫瘤、結核、肝病、結締組織病等。所有患者簽署知情同意書。高通量治療24個月結束時，死亡22例，轉至他院血透室透析4例。共入組62例，其中男29例，女33例，平均(63.19±12.24)歲,透析時間(8.12±9.15)年。原發(fā)疾病:糖尿病腎病27例(44%)，慢性腎小球腎炎12例(19%)，高血壓腎病17例(27%)，小管間質疾病2例(3%)，其他4例(6%)。

1.2 透析模式 全部采用碳酸氫鹽透析液，普通肝素或低分子肝素抗凝，少數(shù)患者采用阿加曲班抗凝，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。所有透析器均為聚砜膜，血液透析機為德國費森尤斯4008S機型。7例為右側頸內靜脈半永久置管，其余血管通路均為上肢動靜脈內瘺，透析器均不復用，正常給予患者紅細胞生成素、鈣劑、活性維生素D、鐵劑及降壓藥等。

1.2.1 低通量血液透析 采用費森尤斯F7 透析器，超濾系數(shù)為16 ml/(h·mmHg)，表面積為1.6 m2。

1.2.2 高通量血液透析 采用費森尤斯FX80透析器，超濾系數(shù)為44 ml/(h·mmHg)，聚砜膜，表面積為1.8 m2。

1.3 心臟結構與功能檢測 HFHD治療前、治療12個月及24個月后，所有患者行心臟超聲檢測，儀器為美國IU22型彩色多普勒超聲心動儀，S4探頭，M型方法檢測，取左心室長軸切面測定左心房內徑(LAD)、左心室舒張末內徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。應用脈沖多普勒記錄二尖瓣口血流頻譜，測量舒張早期和晚期最大血流速度比(E/A)及等容舒張時間(IRT)。根據(jù)Devereux和Reichck公式計算左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)，LVMI=左心室心肌重量(LVM)/體表面(BSA)；LVM=1.04×[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6。

1.4 實驗室檢查 于HFHD治療前、治療12個月及24個月后留取透析前空腹靜脈血液標本送檢，測定其血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。Scr、BUN、Ca、P、ALB測定采用羅氏全自動生化分析儀；iPTH采用電化學發(fā)光免疫分析法檢測，試劑盒為美國羅氏公司提供的配套試劑；hs-CRP測定采用高靈敏度免疫比濁法，儀器為羅氏全自動生化分析儀，試劑盒由芬蘭ORION公司提供。

2 結 果

入選的88例死亡22例(18例死于心源性休克，2例死于Ⅱ型呼吸衰竭，1例死于感染性休克，1例死于消化道出血)，轉至他院血透室透析4例，其余62例完成了全部試驗。HFHD組患者在治療12個月時，心功能指標LAD、LVPWT、IVST、LVEF、E/A與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義；LVDd、LVMI與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HFHD組患者在治療24個月時，LAD、LVDd、LVPWT、LVEF與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFHD組治療24個月與治療12個月比較，只有LAD指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

經(jīng)HFHD治療24個月后，血清ALB、CH、TG、HDL、LDL、Scr、BUN、hs-CRP、DBP、MAP與治療前比較無明顯變化，Hb、Ca與治療前比較，明顯升高 (P<0.05)，而P、iPTH、SF、TAST、SBP、β2-MG較治療前明顯降低(P<0.05，表2)。

檢測指標治療前(0個月)治療后(12個月)治療后(24個月)FPLAD(mm)33．89±3．6636．56±3．8440．44±5．92①②10．690．0011LVDd(mm)39．38±5．2946．38±3．74①46．50±4．87①12．050．0009LVPWT(mm)9．20±1．999．80±1．8111．00±2．00①4．950．02IVST(mm)11．80±1．4011．80±2．3911．30±1．830．390．68LVEF(%)65．30±4．7262．10±6．4559．20±4．87①6．800．01E/A0．68±0．120．61±0．070．69±0．131．100．36LVMI(g/m2)105．35±34．76150．16±45．69①137．48±36．374．640．04

注：LAD：左心房內徑；LVDd：左心室舒張末內徑；LVPwT：左心室后壁厚度；IVST：室間隔厚度；E/A：舒張早期和晚期最大血流速度比；LVEF：左心室射血分數(shù)；LVMI：左心室心肌重量指數(shù)。與治療前(0個月組)比較，①P<0.05；與治療12個月比較，②P<0.05

項目治療前(0個月)治療后(12個月)治療后(24個月)FPHb(g/L)104．10±14．17109．85±14．65①111．10±12．11①4．350．02ALB(g/L)38．9±3．0739．51±3．2639．39±3．0411．240．29CH(mmol/L)4．25±0．964．31±0．924．23±0．950．380．68TG(mmol/L)1．21±0．661．26±0．681．46±1．132．100．13HDL(mmol/L)1．27±0．421．25±0．371．29±0．350．730．48LDL(mmol/L)3．28±4．552．62±0．792．49±0．861．420．25SCr(μmol/L)802．37±277．56818．02±223．50780．65±328．600．270．76BUN(mmol/L)23．41±5．9822．39±5．7222．12±5．881．060．35Ca(mmol/L)2．07±0．172．23±0．20①2．25±0．20①21．160．0001P(mmol/L)1．98±0．621．73±0．53①1．80±0．51①5．950．0035iPTH(pg/ml)298．10±266．93208．68±190．32①271．89±230．48①7．070．0013β2?MG(mg/L)27．30±7．9224．08±6．9①24．11±5．26①7．940．0007hs?CRP(mg/L)6．08±4．465．27±4．476．76±5．671．350．12SF(ng/ml)225．03±295．88223．20±283．69172．82±258．96①3．450．04TAST(%)27．78±11．9131．33±12．4023．60±8．81①7．350．0011SBP(mmHg)155．19±14．34154．88±14．15151．66±14．80①4．720．0105DBP(mmHg)74．81±5．1974．19±6．9874．19±9．990．180．83MAP(mmHg)100．21±13．79101．33±7．9197．28±18．991．680．19

注：SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；Alb：白蛋白：hs-CRP：超敏C反應蛋白；TSAT：轉鐵蛋白飽和度；SF： 血清鐵；SBP： 收縮壓；DBP： 舒張壓；CH： 總膽固醇；TG：三酰甘油；iPTH： 全段甲狀旁腺激素；β2-MG： β2-微球蛋白；與治療前(0個月組)比較，①P<0.05

3 討 論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥許多遠期并發(fā)癥，如腎性骨病、心血管疾病等的出現(xiàn)主要與中分子毒素清除不徹底有關[7]。本實驗表明，HFHD與HD均能有效清除小分子物質，并且清除能力無明顯差異。Alb是反映患者體內蛋白質儲藏及常用的生化指標，常常把Alb作為評價營養(yǎng)狀態(tài)的主要生化指標。低白蛋白血癥常是透析不充分、營養(yǎng)不良、高凝狀態(tài)、慢性炎性反應、血脂異常等的表現(xiàn)。這些因素均有可能致心臟血管疾病。本研究結果表明，在FX80治療的2年過程中，高通量透析器由于空徑比較大，并沒有導致白蛋白的丟失，也不至于導致營養(yǎng)不良。

尿毒癥患者心血管疾病的病死率與同等年齡、性別、基礎病的人群相比，高10～20倍[1]。尿毒癥心血管疾病包括血管病變、缺血性心臟病、心肌肥厚、心功能障礙等。超聲心動圖是評價心臟結構和功能的主要指標。研究表明，左心房、左心室內徑增大是尿毒癥性心肌病超聲的主要表現(xiàn)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析治療12個月后，患者仍有不同程度的LVMI增加、左室舒張末期內徑增大、E/A水平降低；治療24個月后，患者的LVMI有所下降，E/A有所升高，提示HFHD可能部分改善尿毒癥患者的心臟舒張功能，使之不至于進一步的惡化。β2-MG是中分子毒性物質，其可引起心肌淀粉樣變性導致心肌功能結構的損傷[9]。HEMO研究顯示，β2-MG是維持性血液透析患者死亡風險的預報因子，清除β2-MG，患者的預后得到改善[10]。HFHD有效清除β2-MG等中、大分子毒素及蛋白結合毒素，因而減輕了心肌損傷及動脈粥樣硬化，改善了患者的舒張功能, 這與劉紅等[11]報道的一致。

iPTH是導致尿毒癥患者心臟纖維化的重要因素之一。它是由84個氨基酸組成的直鏈多肽，相對分子質量為9225，只有有效地清除PTH，才能減輕對心肌的損害，從而保護心臟功能。本研究表明，長期HFHD治療，能有效地清除中分子物質PTH，使透析患者血中PTH處于低濃度，從而減輕心肌纖維化，保護心功能。

慢性腎衰竭患者由于腎臟分泌促紅細胞生成素(EPO)的減少，均有不同程度的腎性貧血，長期貧血使心肌缺血、缺氧，心肌功能減退。本研究結果顯示，當轉換為高通量透析2年后，血紅蛋白明顯升高，左心室功能得到改善。

本研究表明，慢性腎衰竭患者體內處于微炎性反應狀態(tài)，其中血液hs-CRP水平較高，當改行HFHD治療1年后，患者體內血液hs-CRP較前有所降低，與低通量血液透析比較差異無統(tǒng)計學意義，長期高通量透析也不會使炎性反應發(fā)展，此項結果與徐豐博等[12]報道類似。

本研究結果顯示，HFHD在清除大、中分子毒素方面明顯優(yōu)于常規(guī)透析，并且生物相容性較好。在臨床治療中，運用HFHD治療可以有效地改善患者貧血，減輕心肌的缺血、缺氧，減少心肌的纖維化有關，并可改善終末期腎病患者的心臟結構，提高心功能指數(shù)，同時明顯降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。MHD患者普遍存在左心室肥厚，而且隨著透析齡的延長，這種現(xiàn)象更為嚴重。本研究發(fā)現(xiàn)，HFHD雖然清除了PTH、β2-MG等中大分子毒素，改善了貧血，但并不能阻止MHD患者左心室舒張功能的進一步惡化,這與劉紅、宋張紅等[11, 13]報道不一致，可能與本研究觀察時間較長有一定的關系。Asci等[3]通過高通量透析與低通量透析比較，隨訪3年，并沒有發(fā)現(xiàn)高通量透析對心血管事件有顯著的改善作用。

本實驗由于樣本量小，未能采用隨機分組后的平行觀察，而是采取了自身前后對照，今后還需要進行多中心隨機對照研究。

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(2014-03-18收稿 2014-05-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Effectsofhighfluxhemodialysisonleftventricularstructureandfunctioninmaintenancehemodialysispatients

TU Xiaowen，WANG Huan，ZHAO Wenwen，and WANG Yanjun.

Department of Nephrology，the Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing 100088，China

ObjectiveTo investigate the effects of high flux hemodialysis on cardiac structure and function in maintenance hemodialysis patients, and to study the possible mechanism.MethodsThe study was prospective and self-controlled.A totol of 88 patients on maintainance low flux hemodialysis were recruited, after changing to a high flux hemodialysis treatment for 24 months. Their cardiac structure and function were compared by echocardiography respectively. Serum creatinine(SCr), blood urea nitrogen(BUN), serum phosphorus(P), calcium(Ca), intact parathyroid hormone(iPTH), β2- microglobulin(β2-MG),high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP), albumin(ALB),and hemoglobin(Hb) levels were determined after the switch for 0, 12 and 24 months.ResultsThere was no significant atteration of the cardiac function indexes of LAD, LVPWT, IVST, LVEF, E/A, compared with before after 12 months’ treatment of HFHD.But patients with HDHF on treatment for 24 months, had significant alteration of the cardiac function indexes of LAD, LVDd, LVPWT, IVST, LVEF compared with before (P<0.05). In patients with HDHF on the treatment for 24 months, the clinical indicators of serum ALB, CH, TG, HDL, LDL, Scr, BUN, hs-CRP, DBP, MAP had no differences before and after changing to HFHD, serum Hb and Ca significantly increased after changing to HFHD(P<0.05)，serum P, iPTH、β2-MG have significantly decreased after changing to HFHD(P<0.05).ConclusionsIn MHD patients universally exists left ventricular hypertrophy. Although HFHD may remove plasma medium molecule and macromolecule toxins such as β2-MG, inflammation substance and improve uremia in the body, it can not improve left ventricular diastolic function.

high flux hemodialysis；left ventricular structure and function；serum phosphorus；intact parathyroid hormone；high sensitivity C-reactive protein

涂曉文，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: xiaowentu@sohu.com

100088北京，解放軍第二炮兵總醫(yī)院腎臟內科

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